Документы и бланки участника
-
Бланки авторизации и конфиденциальности участников
- Бланк регистрации (PDF)
- Запрос доступа к записям плана медицинского страхования (PDF)
- Внесение изменений в записи плана медицинского страхования (PDF)
- Ограничение доступа к записям плана медицинского страхования для участников (PDF)
- Запрос на конфиденциальную коммуникацию для участников в штате Орегон (PDF)
- Запрос на конфиденциальную коммуникацию для участников в штате Вашингтон (PDF)
- Предоставление Providence Health Plan разрешения на передачу закрытой медицинской информации третьей стороне (PDF)
-
Смена обслуживания
-
Требование
Большинство провайдеров выставляют счета Providence Health Plan напрямую, однако, если вам необходимо подать заявление на оплату медицинских услуг в Providence, используйте эти бланки:
- Бланк заявления на медицинское обслуживание (PDF)
- Бланк заявления на медицинское обслуживание в связи с нарушениями душевного здоровья / зависимостью от химических веществ (PDF)
ТОЛЬКО для специалистов по уходу Providence St. Joseph Health в Южной Калифорнии: используйте этот бланк для возмещения расходов на медицинское обслуживание в связи с нарушениями душевного здоровья / зависимостью от химических веществ (все даты предоставления услуг).
Для ВСЕХ ОСТАЛЬНЫХ участников: Используйте этот бланк для возмещения расходов на медицинское обслуживание в связи с нарушениями душевного здоровья / зависимостью от химических веществ на момент в день предоставления услуг или до 31.12.2020 г. Для услуг, предоставленных 1.01.2021 г. или позже используйте бланк заявления на медицинское обслуживание (выше). - Бланк заявления на альтернативное обслуживание для специалистов (PDF)
- Бланк возмещения расходов на медицинские поездки (PDF)
- Бланк возмещения дорожных расходов в связи с трансплантацией (PDF)
-
Аптека