Большинство провайдеров выставляют счета непосредственно плану, однако если вам необходимо отправить медицинское заявление в компанию Providence, воспользуйтесь этими бланками:

• Бланк медицинского заявления для участников программы Medicare (PDF)
• Бланк медицинского заявления для участников программы Medicare — испанский (PDF)
• Бланк медицинского заявления для участников программы Medicare — вьетнамский (PDF)
• Бланк назначения представителя CMS для участников Medicare (PDF)
  (Участники программы Medicare должны заполнить этот бланк авторизации, если кто-то подает запрос на возмещение расходов от их имени)
• Что касается психического здоровья/химической зависимости, пожалуйста, используйте бланк медицинского заявления для участников программы Medicare.

• Разрешение на передачу закрытой медицинской информации третьей стороне в рамках планов Providence Medicare Advantage Plan (PDF) — обновлено 17.03.2023 г.
• Разрешение на передачу закрытой медицинской информации третьей стороне в рамках планов Providence Medicare Advantage Plan — на испанском языке (PDF) — обновлено 17.03.2023 г.
• Разрешение на передачу закрытой медицинской информации третьей стороне в рамках планов Providence Medicare Advantage Plan — на вьетнамском языке (PDF) — обновлено 17.03.2023 г.
• Предоставление Providence Medicare Advantage Plans разрешения на передачу закрытой медицинской информации третьей стороне — на русском языке (PDF)
• Форма предварительного утверждения для врачей и участников (PDF)

• Форма определения страхового покрытия (PDF) – обновлено 09.01.2023
• Форма прямого возмещения участникам (PDF) 

Запросите доступ к записям плана медицинского страхования:

• Запрос доступа к записям плана медицинского страхования (PDF)
• Запрос доступа к записям плана медицинского страхования – версия на испанском языке (PDF)
• Запрос доступа к записям плана медицинского страхования – версия на вьетнамском языке (PDF)
• Запрос доступа к записям плана медицинского страхования – версия на русском языке (PDF)

Измените записи плана медицинского страхования:

• Запрос на изменение записей плана медицинского страхования (PDF)
• Запрос на изменение записей плана медицинского страхования – версия на испанском языке (PDF)
• Запрос на изменение записей плана медицинского страхования – версия на вьетнамском языке (PDF)
• Запрос на изменение записей плана медицинского страхования – версия на русском языке (PDF)

Ограничьте доступ к записям плана медицинского страхования:

• Запрос на ограничение доступа к записям плана медицинского страхования (PDF)
• Запрос на ограничение доступа к записям плана медицинского страхования – версия на испанском языке (PDF)
• Запрос на ограничение доступа к записям плана медицинского страхования – версия на вьетнамском языке (PDF)
• Запрос на ограничение доступа к записям плана медицинского страхования – версия на русском языке (PDF)

Запрос на конфиденциальное общение – Калифорния:

• Форма запроса на конфиденциальное общение для Калифорнии (PDF)

Наша команда медицинского менеджмента готова помочь вам в таких вопросах, как переход с одного медицинского плана на другой, поиск и налаживание отношений с новым специалистом в области физического или поведенческого здоровья, координация взаимодействия между поставщиками медицинских услуг и товаров и многое другое.

Перейдите на страницу смены обслуживания, чтобы узнать подробнее о поддержке, которую может оказать наша команда, и о том, с чего начать.

• Бланк возмещения дорожных расходов в связи с трансплантацией (PDF)

Чтобы зарегистрироваться в другом плане Providence Medicare Advantage Plan, выполните следующие действия:

1. Распечатать форму перехода на другой план: 
   
   • 2025: округа Клакамас, Малтнома, Вашингтон и Ямхилл в штате Орегон (PDF)
   • 2025: округа Колумбия, Крук, Дешут, Худ-Ривер, Джефферсон, Лейн, Марион, Полк и Уилер в штате Орегон и округ Кларк в штате Вашингтон (PDF)
   • 2025: округа Бентон, Франклин, Снохомиш, Спокан и Уолла-Уолла в штате Вашингтон (PDF)
   • 2025: Округа Бентон, Франклин, Снохомиш, Спокан и Уолла-Уолла в штате Вашингтон — испанский язык (PDF)
   • 2025 Dual Plus (HMO D-SNP)/Округа Клакамас, Малтнома и Вашингтон в штате Орегон (PDF)
   • 2025 Dual Plus (HMO D-SNP)/Округа Клакамас, Малтнома и Вашингтон в штате Орегон — испанский язык (PDF)
   • 2025 Dual Plus (HMO D-SNP)/Округа Клакамас, Малтнома и Вашингтон в штате Орегон — вьетнамский язык (PDF)
   • 2025 Dual Plus (HMO D-SNP)/Округа Клакамас, Малтнома и Вашингтон в штате Орегон — русский язык (PDF)


2. Заполните форму.


3. Отправьте ее письмом в Providence Medicare Advantage Plans по адресу:
   
   
   • Providence Medicare Advantage Plans
     P.O. Box 5548
     Portland, OR 97228-5548
     provMedicare@providence.org
   • Или по факсу 503-574-8607

Вы получите уведомление по почте, подтверждающее получение заполненного бланка о смене плана, либо запрос на дополнительную информацию, если форма не заполнена.

Некоторые товары в момент оформления заказа могут не отображаться как покрываемые страховкой. Если вы считаете, что какой-либо товар должен покрываться, однако вы оплатили его сами, пожалуйста, заполните форму возврата средств. 

Бланк возмещения расходов на безрецептурные препараты (PDF) 
Бланк возмещения расходов на безрецептурные препараты – испанский язык (PDF) 
Бланк возмещения расходов на безрецептурные препараты – вьетнамский язык (PDF) 

Для просмотра Справочника страхователя (EOC) или Краткого описания льгот (SB) по вашему плану Providence Medicare Advantage Plan 2025, войдите в свой аккаунт myProvidence.

Вы также можете подать запрос на получение EOC в распечатанном виде по почте.

• Bridge + Rx (HMO-POS): Справочник страхователя (PDF) 
• Bridge + Rx (HMO-POS): Ежегодное уведомление об изменениях (PDF) 

• Choice + Rx (HMO-POS): Справочник страхователя (PDF) 
• Choice + Rx (HMO-POS): Ежегодное уведомление об изменениях (PDF) 

• Cottonwood + Rx (HMO-POS): Справочник страхователя (PDF)
• Cottonwood + Rx (HMO-POS): Справочник страхователя — испанский язык (PDF)
• Cottonwood + Rx (HMO-POS): Ежегодное уведомление об изменениях (PDF)
• Cottonwood + Rx (HMO-POS): Ежегодное уведомление об изменениях – испанский (PDF) 

• Dual Plus (HMO D-SNP): Справочник страхователя (PDF) 
• Dual Plus (HMO-D-SNP): Справочник страхователя — испанский язык (PDF)
• Dual Plus (HMO-D-SNP): Справочник страхователя — вьетнамский язык (PDF)
• Dual Plus (HMO-D-SNP): Справочник страхователя — русский (PDF)
• Dual Plus (HMO D-SNP): Ежегодное уведомление об изменениях (PDF) 
• Dual Plus (HMO D-SNP): Ежегодное уведомление об изменениях – испанский (PDF) 
• Dual Plus (HMO D-SNP): Ежегодное уведомление об изменениях – вьетнамский (PDF)
• Dual Plus (HMO D-SNP): Ежегодное уведомление об изменениях – русский (PDF)

• Extra + Rx (HMO): Справочник страхователя (PDF) 
• Extra + Rx (HMO): Ежегодное уведомление об изменениях (PDF) 

• Focus Medical (HMO): Справочник страхователя (PDF) 
• Focus Medical (HMO): Ежегодное уведомление об изменениях (PDF) 

• Pine + Rx (HMO): Справочник страхователя (PDF)
• Pine + Rx (HMO): Справочник страхователя — испанский язык (PDF)
• Pine + Rx (HMO): Ежегодное уведомление об изменениях (PDF) 
• Pine + Rx (HMO): Ежегодное уведомление об изменениях – испанский (PDF)

• Prime + Rx (HMO): Справочник страхователя (PDF) 
• Prime + Rx (HMO): Ежегодное уведомление об изменениях (PDF) 

• Reverence (HMO-POS): Справочник страхователя (PDF) 
• Reverence (HMO-POS): Ежегодное уведомление об изменениях (PDF) 

• Sycamore + Rx (HMO): Справочник страхователя (PDF) 
• Sycamore + Rx (HMO): Справочник страхователя — испанский язык (PDF) 
• Sycamore + Rx (HMO): Справочник страхователя — вьетнамский язык (PDF)
• Sycamore + Rx (HMO): Ежегодное уведомление об изменениях (PDF) 
• Sycamore + Rx (HMO): Ежегодное уведомление об изменениях – испанский (PDF)
• Sycamore + Rx (HMO): Ежегодное уведомление об изменениях – вьетнамский (PDF)

• Timber + Rx (HMO): Справочник страхователя (PDF) 
• Timber + Rx (HMO): Ежегодное уведомление об изменениях (PDF)