大多数提供商直接向相应计划收费；但是，如果您必须向 Providence 提交医疗报销，请使用以下表格：

• Medicare 会员医疗索赔表格 (PDF)
• Medicare 会员医疗索赔表 - 西班牙语 (PDF)
• Medicare 会员医疗索赔表 - 越南语 (PDF)
• Medicare 会员 CMS 代表委任表格 (PDF)
  （当由其他人代表 Medicare 会员提交会员报销申请时，该会员必须填写此授权表格）
• 对于心理健康/化学药品依赖，请使用 Medicare 会员的医疗索赔表格。

• 允许 Providence Medicare Advantage Plan 与第三方共享您的受保护健康信息 (PDF) - 2023 年 3 月 17 日更新
• 允许 Providence Medicare Advantage Plan 与第三方共享您的受保护健康信息 - 西班牙语 (PDF) - 2023 年 3 月 17 日更新
• 允许 Providence Medicare Advantage Plan 与第三方共享您的受保护健康信息 - 越南语 (PDF) - 2023 年 3 月 17 日更新
• 允许 Providence Medicare Advantage 计划与第三方共享有关您的受保护健康信息 - 俄语 (PDF)
• 医生和投保人事先授权表 (PDF)

• 覆盖范围确定表（PDF）- 更新于2023年1月9日
• 会员直接报销表(PDF) 

申请访问您的健康计划记录：

• 申请访问您的健康计划记录 (PDF)
• 申请访问您的健康计划记录 — 西班牙语 (PDF)
• 申请访问您的健康计划记录 — 越南语 (PDF)
• 申请访问您的健康计划记录 — 俄语 (PDF)

更改您的健康计划记录：

• 更改您的健康计划记录 (PDF)
• 更改您的健康计划记录 — 西班牙语 (PDF)
• 更改您的健康计划记录 — 越南语 (PDF)
• 更改您的健康计划记录 — 俄语 (PDF)

限制访问您的健康计划记录：

• 限制访问您的健康计划记录 (PDF)
• 限制访问您的健康计划记录 — 西班牙语 (PDF)
• 限制访问您的健康计划记录 — 越南语 (PDF)
• 限制访问您的健康计划记录 — 俄语 (PDF)

保密通信请求 — 加州：

• 加州保密通信请求表 (PDF)

我们的护理管理团队随时准备为您提供过渡帮助，例如从一个健康计划过渡到另一个计划、寻找并确定新的身体或行为健康提供商、在提供商之间进行协调等。

前往我们的护理过渡页面，了解我们团队可以提供的所有支持以及如何开始。

• 移植旅费报销表 (PDF)

若要投保另一个 Providence Medicare Advantage Plan，请按以下步骤操作：

1. 打印更改表格：
   
   • 2025 年俄勒冈州克拉克马斯县、莫尔特诺马县、华盛顿县和亚姆希尔县 (PDF)
   • 2025 年俄勒冈州哥伦比亚县、克鲁克县、德舒特斯县、胡德里弗县、杰斐逊县、莱恩县、马里恩县、波尔克县、惠勒县以及华盛顿州克拉克县 (PDF)
   • 2025 年华盛顿州本顿县、富兰克林县、斯诺霍米什县、斯波坎县和沃拉沃拉县 (PDF)
   • 2025 年华盛顿州本顿县、富兰克林县、斯诺霍米什县、斯波坎县和沃拉沃拉县 - 西班牙语 (PDF)
   • 2025 Dual Plus (HMO D-SNP)/俄勒冈州克拉克马斯县、莫尔特诺马县和华盛顿县 (PDF)
   • 2025 Dual Plus (HMO D-SNP)/俄勒冈州克拉克马斯县、莫尔特诺马县和华盛顿县 - 西班牙语 (PDF)
   • 2025 Dual Plus (HMO D-SNP)/俄勒冈州克拉克马斯县、莫尔特诺马县和华盛顿县 - 越南语 (PDF)
   • 2025 Dual Plus (HMO D-SNP)/俄勒冈州克拉克马斯县、莫尔特诺马县和华盛顿县 - 俄语 (PDF)


2. 填写表格。


3. 发送邮件至 Providence Medicare Advantage Plan：
   
   
   • Providence Medicare Advantage Plan
     P.O. Box 5548
     Portland, OR 97228-5548
     provMedicare@providence.org
   • 或传真至 503-574-8607

您将收到一份邮件通知，确认已收到填写完整的计划变更表，如果表格不完整，则会要求您提供补充信息。

有些商品可能在结账时未显示为已覆盖。如果您认为某件物品应受保，并且您自己支付了这些物品，请填写报销表格。 

OTC 报销表 (PDF) 
西班牙语 OTC 报销表 (PDF) 
越南语 OTC 报销表 (PDF) 

要查看您的 2025 Providence Medicare Advantage Plan 的承保说明书 (EOC) 或权益摘要 (SB)，请登录您的 myProvidence 帐户。

您也可要求一份纸质版的EOC邮寄至您家中。

• Bridge + Rx (HMO-POS) 承保证书 (PDF) 
• Bridge + Rx (HMO-POS) 年度变更通知 (PDF) 

• Choice + Rx (HMO-POS) 承保证书 (PDF) 
• Choice + Rx (HMO-POS) 年度变更通知 (PDF) 

• Cottonwood + Rx (HMO-POS) 承保证明 (PDF)
• Cottonwood + Rx (HMO-POS) 承保证明 - 西班牙语 (PDF)
• Cottonwood + Rx (HMO-POS) 年度变更通知 (PDF)
• Cottonwood + Rx (HMO-POS) 年度变更通知 - 西班牙语 (PDF) 

• Dual Plus (HMO D-SNP) 承保证明 (PDF) 
• Dual Plus (HMO-D-SNP) 承保证明 - 西班牙语 (PDF)
• Dual Plus (HMO-D-SNP) 承保证明 - 越南语 (PDF)
• Dual Plus (HMO-D-SNP) 承保证明 - 俄语 (PDF)
• Dual Plus (HMO D-SNP) 年度变更通知 (PDF) 
• Dual Plus (HMO D-SNP) 年度变更通知 - 西班牙语 (PDF) 
• Dual Plus (HMO D-SNP) 年度变更通知 - 越南语 (PDF)
• Dual Plus (HMO D-SNP) 年度变更通知 - 俄语 (PDF)

• Extra + Rx (HMO) 承保证书 (PDF) 
• Extra + Rx (HMO) 年度变更通知 (PDF) 

• Focus Medical (HMO) 承保证书 (PDF) 
• Focus Medical (HMO) 年度变更通知 (PDF) 

• Pine + Rx (HMO) 承保证明 (PDF)
• Pine + Rx (HMO) 承保证明 - 西班牙语 (PDF)
• Pine + Rx (HMO) 年度变更通知 (PDF) 
• Pine + Rx (HMO) 年度变更通知 - 西班牙语 (PDF)

• Prime + Rx (HMO) 承保范围说明书 (PDF) 
• Prime + Rx (HMO) 年度变更通知 (PDF) 

• Reverence (HMO-POS) 承保证书 (PDF) 
• Reverence (HMO-POS) 年度变更通知 (PDF) 

• Sycamore + Rx (HMO) 承保证明 (PDF) 
• Sycamore + Rx (HMO) 承保证明 - 西班牙语 (PDF) 
• Sycamore + Rx (HMO) 承保证明 - 越南语 (PDF)
• Sycamore + Rx (HMO) 年度变更通知 (PDF) 
• Sycamore + Rx (HMO) 年度变更通知 - 西班牙语 (PDF)
• Sycamore + Rx (HMO) 年度变更通知 - 越南语 (PDF)

• Timber + Rx (HMO) 承保范围说明书 (PDF) 
• Timber + Rx (HMO) 年度变更通知 (PDF)