个人和家庭表格
请访问我们的登记表或在线申请表以开始申请。您还可以找到其他健康计划表格，帮助您了解健康计划的承保范围。
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2025 年个人和家庭保险登记表
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Providence Health Plan 个人和家庭计划开放登记期已结束。
发生符合投保资格事件的新申请人可在 2025 年 1 月 1 日至 2025 年 12 月 31 日的特殊登记期内，使用以下登记表登记加入 2025 年个人和家庭计划。Providence Health Plan 必须在符合投保资格的事件日期后 60 天内收到您已填妥的登记申请。
2025 年俄勒冈州居民
- 2025 年俄勒冈州个人和家庭保险可填写申请表 (PDF)
2025 年华盛顿州居民
- 2025 年华盛顿州个人和家庭保险可填写申请表 (PDF)
需要帮助吗？
如果您在选择个人和家庭计划方面需要帮助，请于周一至周五上午 8 点至下午 5 点（太平洋时间）联系我们的销售团队，电话：503-574-5000 或 800-988-0088（TTY：711）。
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2024 年个人和家庭保险登记表
新申请人
2024 年 1 月 1 日至 2024 年 12 月 31 日期间经历符合资格事件的新申请人可在特殊登记期内使用以下登记表加入 2024 年个人和家庭计划。
2024 年俄勒冈州居民
- 2024 年俄勒冈州个人和家庭保险可填写申请表 (PDF)
2024 年华盛顿州居民
- 2024 年华盛顿州个人和家庭保险可填写申请表 (PDF)
需要帮助吗？
如果您在选择个人和家庭计划方面需要帮助，请于周一至周五上午 8 点至下午 5 点（太平洋时间）联系我们的销售团队，电话：503-574-5000 或 800-988-0088（TTY：711）。
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护理过渡
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理赔和结算
大多数提供商直接向 Providence Health Plan 收费；但是，如果您必须向 Providence 提交医疗报销，请使用以下表格：
- 医疗报销表 (PDF)
- 替代性护理报销表 (PDF)
（请让您的提供商填写替代性护理报销表） - 医疗旅费报销表 (PDF)
- 俄勒冈州移植旅费报销表 (PDF)
- 华盛顿州移植旅费报销表 (PDF)
- 基因疗法和过继细胞旅费报销表 (PDF)
视力报销表
- VSP 报销表 (PDF)
（由非 VSP 提供商提供服务时使用）
如需更多信息
访问我们的理赔和结算页面，详细了解我们如何处理流程。
了解更多 -
药房
- 处方药报销申请表 (PDF)
- 处方药事先授权表 (PDF)
- 统一事先授权处方申请表 (PDF)
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医疗之家选择
医疗之家选择仅适用于 Choice 和 Connect 计划。如果您不确定它是否在您的 Providence Health Plan 保险范围内，请致电 503-574-7500 或 800-878-4445（TTY：711）联系客服。