药房资源
处方和处方药信息
处方是您的批准药物清单。使用此页面访问我们的可搜索数据库和 PDF 文件，了解您的处方药是否在您计划的承包范围内，以及有关事先授权和阶梯疗法的信息。
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处方集适用于：Providence Medicare Advantage Plans Bridge + Rx (HMO-POS)、Cottonwood + Rx (HMO-POS)、Extra + Rx (HMO)、Pine + Rx (HMO)、Prime + Rx (HMO)、Timber + Rx (HMO)
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处方集适用于：Providence Medicare Advantage Plans Choice + Rx (HMO-POS)
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处方集适用于：Providence Medicare Advantage Plans Sycamore + Rx (HMO)
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处方集适用于：Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP)
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处方集适用于：Providence Medicare Advantage Group Plans
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什么是处方集？
Providence Medicare Advantage Plans 使用承保药物列表（处方集或“药物列表”）。药物列表包括 Providence Medicare Advantage Plans 所承保的 D 部分处方药。此列表中的药物是在医生和药剂师团队的帮助下由团队选择。此列表必须满足 Medicare 设定的要求。Providence Medicare Advantage Plan 为品牌药和非专利药提供承保。非专利药具有与品牌药相同的活性成分。非专利药的价格通常低于品牌药，并且经食品药品监督管理局 (FDA) 评定为与品牌药同样安全有效。当有适用于品牌药的非专利药可用时，品牌药通常不予承保并且不会出现在处方集中。部分药物可能有额外要求或承保范围限制。这些要求和限制可能包括：
预先核准：对于某些药物，您或您的服务提供者需要获得 Providence Medicare Advantage Plan 的批准，然后我们才能同意为您承保药物费用。这就是所谓的“预先核准”。这意味着您的服务提供者需要先联系我们，然后您才能按处方配药。如果您未获得批准，Providence Medicare Advantage Plan 无法为您承保药物费用。
数量限制：对于某些药物，Providence Medicare Advantage Plan 会限制每次处方或在指定时间段内可以获取的药量。例如，如果每天仅服用一片某种药物通常被视为安全，那么我们可能会将您的处方药承保限制为每天不超过一片。
逐步疗法：在某些情况下，Providence Medicare 会要求您首先尝试某些药物来治疗您的病症，然后为治疗该病症的另一种药物承保。例如，如果药物 A 和药物 B 都可治疗您的病症，除非您先尝试药物 A，否则我们可能不会承保药物 B。如果药物 A 对您不起作用，我们将承保药物 B。此要求鼓励您在计划承保另一种药物前尝试更安全或更有效的药物。
您可以通过选择您希望在本页顶部看到的计划处方集来访问 Providence Medicare Advantage Plan 处方集，或者如果您对我们的处方集或过渡流程有任何疑问，请致电 503-574-8000 或 1-800-603-2340 联系 Providence Medicare Plan 客户服务团队。如果您听力受损并使用 TTY 设备，请拨打我们的 TTY 热线 711。
客户服务时间为每周七天，每天上午 8 点至晚上 8 点（太平洋时间）。
如果您对您的计划或处方集选择有任何疑问，请联系客户服务部，电话：503-574-8000 或 1-800-603-2340 (TTY: 711)，星期一至星期日，上午 8 点至下午 8 点（太平洋时间）。
联网药房
参与的药房
您可以访问全国 34,000 多个参与的药房网点。
邮购药房
邮购药房可提供长达 100 天的维持用药，并专门提供直接送货上门服务。
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Costco Home Delivery
作为 Providence Health Assurance 的会员，您可以通过 Costco Home Delivery 获得全面的邮购处方服务。Costco Home Delivery 提供价格合理的处方药、优秀的客户服务，所有订单均可免基础运费。您还可以在营业时间随时致电药剂师咨询。
哪些人符合条件？
Costco Home Delivery 将在您注册时核实您的资格。所有承保会员及其合格家属均可使用该邮购药房。您不需要是 Costco 的会员，也可以使用 Costco Home Delivery 或在 Costco 店配药。如果您有任何问题，请致电 Providence Health Assurance 药房部，电话：503-574-8000 或 1-800-603-2340。
邮购处方药
- 使用本指南，可帮助您在 http://www.costco.com/Pharmacy/home-delivery 在线创建 Costco Home Delivery 帐户。
- Costco 药房代理电话：1-800-607-6861，星期一至星期五早上 5 点至晚上 7 点（太平洋时间），星期六上午 9:30 至下午 2 点（太平洋时间）
- 您的医生也可以通过传真发送新药或续药订单，传真号码为 1-800-633-0334。
- 有关计划详情，请参阅您的处方药权益摘要
Costco 联系方式、常见问题解答和使用指南
联系信息
周一至周五早上 5 点至晚上 7 点（太平洋时间），周六上午 9:30 至下午 2 点（太平洋时间）
药房全天候为您提供服务，包括重新配药、续药和查看处方状态
。电话：1-800-607-6861
传真：1-800-633-0334
邮寄地址：
802 134th St. SW Ste 140, Everett, WA 98204-7314
电子邮箱：webpharmacy@costco.com
Costco Home Delivery 与 Providence Health Assurance 订立合约，成为会员参与药房。您负责直接向 Costco Home Delivery 安排服务和/或支付服务费用。
其他药房选择：
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首选零售药房
首选零售药房最多可提供 100 天的处方药供应。搜索药房目录，查找您附近的药房。
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标准零售药房
如果使用首选零售药房供应 84-100 天药量，标准零售药房可提供长达 100 天的处方药供应量，加上任何成本差异。搜索药房目录，查找您附近的药房。
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特殊剂型药房
特殊剂型药物是需要药剂师进行特殊递送、处理、给药和监测的处方药。这些药物在 Providence Health Assurance 处方集上被列为“特药”。
- 可通过 Credena Health 购买特殊剂型药物
- 一些特殊剂型药物在处方集中被标记为限制使用 (LA)。Credena Health 可能无法提供其中某些药物，因为这些药物仅限于少数几家特殊剂型药房提供。如需了解详细信息，请致电 503-574-8000 或 1-800-603-2340（TTY：711）联系客户服务部，服务时间为周一至周日上午 8 点至晚上 8 点（太平洋时间）。拨打该号码免费。客户服务部还为非英语人士提供免费的语言翻译服务。
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Immunizing Pharmacy
Immunizations and vaccines are important because they help protect us from serious diseases throughout our lives – from infancy to older adulthood. When you get a vaccine, it trains your body to fight off germs without getting sick. This not only keeps you healthy, but it also helps stop the spread of diseases to other people, making the whole community safer.
What Vaccines are Covered?
Talk to your doctor or pharmacist about the specific needs of you and your family. Here is a list of covered CDC-recommended routine vaccines. Age restrictions or limitations may apply. Check with your network pharmacy for requirements and availability.
- COVID-19
- Hepatitis A and Hepatitis B
- Herpes Zoster (also known as Shingles)
- Human Papillomavirus (HPV)
- Influenza (flu shot) – inhalation or injection
- Measles, Mumps and Rubella
- Meningococcal (Meningitis)
- Pneumococcal (Pneumonia)
- RSV (Respiratory Syncytial Virus)
- Tetanus/diphtheria/pertussis
- Varicella (Chickenpox)
**Please note: this list is subject to change and can vary by plan. Not all vaccines on this list may be available at all pharmacies. Contact your local participating pharmacy prior to your visit to confirm which vaccines they offer.
Finding Participating Pharmacies
Many nationwide chains, regional chains and independent pharmacies contract with Providence Health Assurance to administer vaccines to our members.
To find a participating pharmacy:
- Visit the online Provider Directory. You can search by your member ID or provider network. Choose “Find a Service or Place” and click “Pharmacies.”
- Select Find a Pharmacy, enter your zip code and select the type of pharmacy you are looking for.
- Look for a pharmacy that offers “Vaccination Services” in your network.
You may also call the number listed on your Providence Health Assurance member ID card for help in finding a participating pharmacy that can provide vaccinations near you.
Before You Go to the Pharmacy
Call the pharmacy of your choice for complete details and confirm:
- The pharmacy’s participation in Providence Health Assurance’s Immunization Program.
- The vaccine is in stock.
- If you can just walk in or if you need to schedule an appointment.
*Remember to bring your Providence Health Assurance member ID card with you so they can confirm your insurance.
What do Members Pay?
Members may have a $0 co-pay at in-network pharmacies for covered vaccines.
To get specifics on what your plan covers, check your plan materials or call us at 503-574-8000 (toll-free: 1-800-603-2340), 8 a.m. to 8 p.m. (Pacific Time), seven days a week.
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Customized Dose Packaging
Simplify Your Medication Routine with Customized Dose Packaging
Personalized dose packaging is designed to make managing your medications easier and more convenient. Each package contains presorted, sealed pouches organized by the time of day—morning, afternoon, evening, or bedtime—ensuring you take the right medication at the right time, every time. This eliminates the hassle of daily or weekly pill containers.
For added convenience, this packaging service is available through our preferred home delivery pharmacies. If you’re taking multiple medications daily, our home delivery options provide this service at no extra cost. Your eligible medications will arrive at your doorstep, with prescription refill dates synchronized to minimize multiple deliveries or trips to the pharmacy.
To start receiving your medications in customized dose packaging, choose from our Preferred Home Delivery Options:
支持降低您的处方药费用
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获得有助于支付处方药费用的 Extra Help
Extra Help，也称为 D 部分低收入补贴（Part D Low-Income Subsidy，简称 LIS），这是一项联邦计划，旨在帮助 Medicare Advantage 会员降低处方成本和 D 部分（处方）成本。请与我们的团队成员联系，了解有关 Extra Help 的更多信息，他们将帮助您了解该计划如何运作。
致电：503-574-8416（TTY：711）
2024 年补贴保费表 (PDF)
# 2025 年补贴保费表 (PDF) -
Rx 节约解决方案
普罗维登斯Medicare Advantage计划与Rx Savings Solutions合作，提供免费、保密的服务，帮助您节省处方药开支。这项新服务与您的健康计划相关联，因此一切都根据您的药物和保险进行个性化设计。如果您有机会节省处方药费用，Rx Savings Solutions会通过邮件、电子邮件或短信（如果您注册了短信服务）提醒您。由认证药房技师和药剂师组成的团队将帮助您完成整个过程的每个步骤。
立即设置您的帐户：请访问myrxss.com/ProvidenceMA或于星期一至星期五上午5电至下午6点（太平洋时间）致电1-800-268-4476（TTY1-800-877-8973）
立即开始了解如何节省费用！工作原理如下：
- Rx Savings Solutions使用的软件与您的Medicare处方药权益相连。该软件可以查看您服用的所有药物，并找到可能为您省钱的方案。
- 您的在线帐户会显示您的保险计划中可能有哪些费用较低的处方药，并让您比较价格。它还会自动列出您已配药的所有药物，让您一目了然。
- Rx Savings Solutions会随时与您联系，帮助您节省开支。
- 轻松换成低价方案。应您的要求，Rx Savings Solutions 药房支持团队可与您的医生和药房合作，帮助您转用费用更低的药物、药房或邮购药房。
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邮购可为您节省开支
我们希望您可轻松获得所需药物，帮助您节省时间和金钱。在邮购药房，您通常可以更低的成本获得 100 天的药物供应。
药房转型流程
Providence Medicare Advantage Plan 希望您的处方药过渡过程尽可能安全简单。请阅读以下信息，帮助您完成处方药过渡。请阅读我们的过渡政策 (PDF)，了解更多信息。
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新会员过渡
作为本计划的新会员，您可能正在服用不在我们药物列表（处方集）中的药物或有某些限制，如预先核准、逐步疗法或数量限制。在您与医生讨论确定适合您的行动方案的同时，我们会在您前往网络内药房时提供 30 天的临时供应（如果您的处方时间较少，我们将允许多次配药，以提供长达 30 天的药物）。对于不在药物列表之中或在其他方面有所限制的药物，在首次供药 30 天后，我们将要求进行医疗必要性检查，即使您成为会员的时间不足 30 天。
例如，您可能需要我们的预先核准才能按处方配药。您应咨询您的医生，以决定是否应改用我们处方集中列出的适当药物或申请处方集例外情况，以便我们为您承保所用的药物。
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新会员过渡限制
Centers for Medicare and Medicaid Services（CMS）限制承保某些药物类别。普罗维登斯Medicare Advantage计划在您过渡期间不承保这些药物。以下是联邦医疗保险D部分通常不承保的药物类别：
- 非处方药（也称为OTC药）
- 用于促进生育的药物
- 用于缓解咳嗽和感冒症状的药物
- 用于美容或促进毛发生长的药物
- 处方维生素和矿物质产品，产前维生素和氟化物制剂除外
- 用于治疗性功能或勃起功能障碍的药物，如Viagra、Cialis、Levitra和Caverject
- 用于治疗厌食症、体重减轻或增加的药物
- 生产商要求作为销售条件仅从生产商处购买相关检测或监控服务的门诊药物
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作为长期护理机构住户的新会员过渡
如果您是长期护理机构的住户，我们将为您提供 31 天的临时过渡性供应（除非您的处方时间少于该时间）。如有必要，我们将在您成为本计划会员的前 90 天内为您承保多次此类药物的续配。如果您需要的药物不在药物列表中或受其他限制的制约，如逐步疗法，但您加入本计划已超过 90 天，我们将在您获取处方集例外情况的同时为您承保 31 天的紧急药物供应（除非处方时间少于该时间）。
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当前会员
如果您是 Providence Medicare Advantage Plan 的当前会员，您可能会受到我们每年处方集变化的影响。您可能会发现，您目前正在服用的药物不再在计划的药品清单（处方集）上，或者您正在服用的药物现在受到了某种限制。如果您的药物不在我们的药品清单中或受到某种限制，并且您需要关于改换我们承保的其他药物或申请处方集例外处理的帮助，请致电 503-574-8000 或 1-800-603-2340 (TTY: 711) 联系您的客户服务团队。服务时间为太平洋时间早上 8 点至晚上 8 点，每周 7 天。
Medicare 处方药付款计划
Medicare 处方药付款计划是一种新的付款方案，可与您当前的药物保险一起使用，通过在日历年（1 月至 12 月）内分摊自付费用，帮助您管理 Medicare D 部分药物自付费用。
但该计划并非对所有会员都有利，如果您每年的药费较低、您有资格参与 Extra Help 计划，或您的药费支付可获得任何其他组织支持，则此付款方案不是您的最佳选择。
如需了解有关该计划的更多信息，请访问 CapitalRx 在线门户或致电 CaptialRx 客户服务热线 1-855-742-2779 (TTY: 711)，每天 24 小时，每周 7 天
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计划概述
从 2025 年开始，任何参加 Medicare 药物计划或 Medicare 保健计划（如带药物承保的 Medicare Advantage Plan）的人都可以使用此支付选项支付“D 部分”涵盖的药物。
如果您选择此支付选项，您将每月继续支付计划保费（如果有），并且您将从 Providence Medicare Advantage Plan 收到支付处方药费用的发票（而不是支付药房费用）。我们所有的“D 部分”计划都提供此支付选项，您可以自愿参与。参加 Medicare Prescription Payment Plan 不收取任何费用，即使逾期付款，您也不会支付任何利息或费用。
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对哪些人有利？
如果您的自付药费较高，则可通过这种付款方案将您每月支付的费用分摊至整个日历年（1 月至 12 月），因此您无需向药房支付自付费用。这种付款方案有助于您管理开支，但不能省钱或降低药费。
以下情况下，这种付款方案可能不适合您：
- 您每年的药费较低
- 您每月的药费相同
- 您考虑在日历年的下半年（9 月之后）采用该付款方案
- 您不想更改药物的付款方式
- 您参与了或有资格参与 Medicare Extra Help 计划
- 您参与了或有资格参与 Medicare Savings 计划
- 您从其他组织（如州药物援助计划 (SPAP) 或慈善机构）获得支付药费的帮助
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该计划的规则是什么？
该计划免费加入，不收取任何费用或利息，不会减少参与者应支付的处方费用分摊金额。
新处方药法规定，2025 年，您的自付费用上限为 2,000 美元，且将消除承保缺口（即“甜甜圈洞”）。这意味着在 2025 年，您的自付药费绝不会超过 2,000 美元。这适用于所有参加 Medicare D 部分药物保险的人员，包括没有参加 Medicare 处方药付款计划的人员。
如果您未按时每月付款，Providence Medicare Advantage Plan 将与您联系并通知您。我们将告知您未付款项的到期日、您应付的金额和宽限期结束日期。宽限期为 2 个月。
如果您未在宽限期结束前付款，您将被移出该计划，并需在药房取药时支付全款共付额。您仍需支付应付金额，但无需支付任何利息或费用。
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如何注册？
填写选举表格并发送邮件、电子邮件或传真至：
选举表格
致电客户服务热线 1-855-742-2779（TTY：711），全天候服务
当您加入 Medicare 处方药付款计划时，我们将向您发送通知。在此之前，您在药房取药时仍需付款。
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每月账单计算方式示例
您需要服用多种高价药，每月自付费用总额为 500 美元。2025 年 1 月，您通过 Medicare 药物计划或带药物保险的 Medicare 健康计划加入 Medicare 处方药付款计划。
对于 Medicare 处方药付款计划，第一个月账单的计算方式与一年中的其余月份不同：
首先，我们计算出您第一个月的“可能的最高付款额”：
2,000 美元[年度自付费用上限]– 0 美元[使用此付款方案前无自付费用]= 2,000 美元。然后将其除以 12 [今年剩余月份]= 166.67 美元“可能的最高付款额”
然后，我们算出您 1 月需要支付的费用：
- 将您 1 月份的自付费用总额（500 美元）与我们刚刚计算出的“最高可能付款额”166.67 美元 进行比较。
- 您的计划将向您收取两个金额中较低的费用。因此，1 月您将支付 166.67 美元。
- 您的余额为 333.33 美元（500 - 166.67 美元）。
对于二月以及今年剩余的月份，付款的计算方式有所不同：
333.33 美元[余额] + 500 美元[新增费用] = 833.33 美元。然后将其除以 11 [今年剩余月份] = 75.76 美元，即为 2 月付款。
我们将按照 2 月的计算方式计算您 3 月的付款：
757.57 美元[余额] + 500 美元[新增费用] = 1,257.57 美元。然后将其除以 10 [今年剩余月份] = 125.76 美元，即为 3 月付款。
4 月，当您再次配药时，您将达到当年的年度自付费用上限（2025 年为 2,000 美元）。您将继续支付应付款项并获得处方药，但在 4 月之后，您在本年度剩余时间内不会再增加任何新的自付费用。
1,131.81 美元 [余额] + 500 美元 [新增费用] = 1631.81 美元。然后将其除以 9 [今年剩余月份] = 181.31 美元，即为 4 月份付款。
尽管每月付款金额有所不同，但到年底，您的付款不会超过：
- 您本应自付的总金额。
- 年度自付费用上限总额（2025 年为 2,000 美元）。
请记住，这只是您每月自付的药费。您仍需每月支付健康计划或药物计划保费（如有）。
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如何提出投诉或申诉？
如果您认为延迟配给处方药可能严重危及您的生命、健康或恢复最大功能的能力，您可在紧急索赔决定日期和时间后 72 小时内提出问询，Providence Medicare Advantage Plan 必须处理紧急追溯选择请求。
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我需要 Extra Help 支付处方药费用
需要 Extra Help 支付处方药费用？Extra Help 是一项联邦计划，适用于美国年满 63 周岁且符合收入要求且符合 Medicare 资格的个人。Extra Help 计划可将相关个人的处方药费用和 D 部分保费降至 0 美元，在大多数情况下每月收取保费为 0 美元。2024 年起，Extra Help 计划资格放宽，更多个人有资格参与 Extra Help。
Medicare 处方药付款计划情况说明书
其他药房资源：
- 请求将处方集邮寄给您（从 10 月 15 日开始）
- 处方集是否可以改变？
- 最佳可用证据 — Medicare 和 Medicaid 服务中心
- 药房指南和常见问题
- 药物治疗管理计划
- Medicare D 部分承保范围确定（预先核准）、例外、上诉和申诉
- 阿片类药物处方：须知内容
- 质量保证政策和程序
- Medicare B 部分的 2025 阶梯疗法药品清单
在某些情况下，福利健康保险要求您首先尝试某些药品来治疗您的病症，然后我们才能为该病症提供其他药品保险。 - Medicare B 部分的 2024 阶梯疗法药品清单
在某些情况下，福利健康保险要求您首先尝试某些药品来治疗您的病症，然后我们才能为该病症提供其他药品保险。 - 2025 年 Medicare B 部分药品的事先授权标准
某些药品需要您（或您的医生）事先获得许可。 - 2024 年 Medicare B 部分药品的事先授权标准
某些药品需要您（或您的医生）事先获得许可。
处方集和药房网络随时可能发生变化。您将在必要时收到通知。
我们的网络中有其他药房可供选择。
网页最近更新时间：2024 年 10 月 2 日