医疗政策、报销政策、药房政策和供应商信息

Providence Health Plan、Providence Health Assurance和Providence Health Plan合作伙伴

选择下面的主题以访问策略或更多信息：

预先授权、未涵盖和 DME 及供应清单和传真表
以下列表旨在提供有关医疗保健服务范围的指南，并非全部包含。根据福利和合同条款，其他除外责任可能适用。
请参见下面的“药房政策”部分，了解有关需要授权的药物的信息。

事先授权申请和授权标准的供应商网站
自2024 年 7 月 1 日起 ，Carelon 医疗保险管理部门可要求提供放射科预授权申请的额外临床信息。如果提出要求，医疗服务提供者需要提交患者病历文件，以证明服务在临床上是适当的。

一般问题或有关标准的问题，请致电 503-574-7500。可应要求向会员和从业人员披露 InterQual、护理使用水平 (LOCUS)、儿童和青少年护理使用水平系统 (CALOCUS)、儿童和青少年服务强度工具 (CASII)、美国成瘾医学会 (ASAM) 标准。

一般事先授权要求
“由于最近与 COVID19 疫情相关的安排问题，如果服务尚未提供，供应商和成员可能会致电 503-574-6400 呼叫预先授权团队，并请求延长批准的预先授权。服务时的资格和福利仍然适用。非常感谢。”

自 2023 年 3 月 1 日起，美国成像管理/AIM Specialty Health 和 Beacon Health Options 改名为 Carelon。AIM 转变为 Carelon 医疗福利管理，信标健康选项转变为 Carelon 行为健康。如果您对此变更有任何疑问，请致电 800-878-4445 或点击此处了解更多信息。

预先授权医疗传真表格
- PA 传真表
- 移植 PA 传真表
*** 自 2024 年 1 月 1 日起，Yamhill 社区护理组织（YCCO）将在内部承担护理管理、利用管理和投诉系统活动的所有方面。这些服务目前与 PH Tech 和福利计划合作伙伴签订合同。

如有任何疑问，请拨打 503-488-2800 联系 YCCO 客户服务部，或拨打免费电话 855-722-8205。***

预先授权药房传真表格
- 药物预先授权申请表
预先授权行为健康传真表

对于新会员，授权将保留到可以验证会员资格为止。
临床编辑查询表格
- 临床编辑查询表 - 传真版
临床编辑查询表说明

** 在提交临床编辑查询表之前，请查看所有适用的付款政策和医疗总监编辑。

本表格可由参与的提供商填写。
1. 完整填写表格顶部的“发件人信息”框。
2. 根据表格上的说明，包括以下内容：
  - 支持所有程序的服务日期图表注释。
  - 关于问询的说明函
  - 选中该复选框，以识别正在呼叫的编辑。如果所引用的编辑未列出，请在空白框中输入编辑代码。
  - 请密切注意适用的编辑代码上方列出的传真号码，以确保将表格发送到正确的区域。
对临床编辑提出异议的非参与提供者需要将信息发送至索赔支持团队传真号 503-574-8146

eviCore 高科技成像事先授权代码列表
编码策略和警报
计费、付款和编码政策警报
计费、付款和编码政策
医疗、报销和药房政策警报
医疗、报销和药房政策警报
公司医疗政策
** 特殊通知 **

医疗政策委员会：外部供应商审核

PHP/PHA 医疗政策委员会正在寻求通过政策制定和年度审查流程扩大我们作为临床主题专家（SME）的外部供应商组。我们正在寻求各个临床专业领域的供应商参与，他们将审查并提供有关我们医疗政策的反馈。医疗政策专业包括（但不限于）疼痛管理、行为健康、内分泌学、遗传学、骨科、神经学、泌尿学、心脏学、肿瘤学和一般外科。以下是医疗政策的完整列表。

公司医疗政策

专业领域 / 类别

过敏 / 免疫学
- 过敏测试
听力学
肥胖者
- 肥胖症手术
行为健康 / 精神病学
心脏病
补充药物和替代药物
- 补充和替代医学（CAM）治疗
定义和手册
- 研究性产品的定义
- 医疗必要性的定义
牙科 / 口腔手术
经久耐用的医疗设备
紧急服务
- 救护车运输
内分泌学
- 先进的糖尿病管理技术
EENT
- 睑板腺的自动抽空
- 鼻窦或咽鼓管的球囊扩张
Gastroenterology
一般外科
遗传学
传染性疾病
- COVID-19 测试
- 呼吸系统病毒检测小组
研究技术
- 新兴技术和其他未涵盖的服务
实验室测试
肾病
- 单采（治疗性单采）
神经科 / 神经外科
产科和妇科
肿瘤学 / 血液学
眼科
- 眼睛：角膜胶原交联
矫形外科
疼痛管理
物理医学
- 脊椎手术护理
- 门诊物理治疗
整形外科
Podiatry
- 足部护理指南
肺科
- 支气管热成形术
研究
- 临床试验
睡眠医师
固体器官移植
- 器官移植
脊柱手术（神经外科 / 矫形外科）
泌尿科
- 良性前列腺增生治疗方法
- 尿失禁治疗
血管手术
- 静脉曲张
伤口管理
字母顺序
Medicare 医疗保险政策
** 特殊通知 **

医疗政策委员会：外部提供商审查 - 医疗保险医疗政策

PHP/PHA 医疗政策委员会正在寻求扩大我们的外部提供商团队，尤其是那些在老年或残疾患者临床护理方面拥有专业知识的提供商，以通过政策制定和年度审查流程充当临床主题专家（SME）。我们鼓励各个临床专业的提供者参与，他们将审查并提供有关我们 Medicare Advantage 医疗保险政策的反馈。专业包括（但不限于）疼痛管理、行为健康、内分泌学、遗传学、骨科、神经学、泌尿学、心脏学、肿瘤学和一般外科。以下是 Medicare Advantage 医疗保险的完整列表。

MEDICARE 医疗政策

专业领域 / 类别

过敏 / 免疫学
- 过敏测试
听力学
- 骨导式助听器
- 前庭功能测试
肥胖者
- 肥胖症手术
行为健康 / 精神病学
心脏病
补充药物和替代药物
- 补充和替代医学（CAM）治疗
定义和手册
- 医学上合理和必要的定义（医学必要性）
- PHA 医疗保险医疗政策的制定和应用
牙科 / 口腔手术
经久耐用的医疗设备
紧急服务
- 救护车运输
内分泌学
- 先进的糖尿病管理技术
EENT
- 睑板腺的自动抽空
- 鼻窦或咽鼓管的球囊扩张
Gastroenterology
一般外科
遗传学
传染性疾病
- COVID-19 测试
- 呼吸系统病毒检测小组
新技术和新兴技术
- 新兴技术和其他未涵盖的服务
实验室测试
肾病
- 单采（治疗性单采）
神经科 / 神经外科
产科和妇科
- 骨盆充血综合征的治疗
- 膜过早破裂（PROM）测试
肿瘤学 / 血液学
矫形外科
疼痛管理
物理医学
- 脊椎手术护理
整形外科
Podiatry
- 足部护理指南
肺科
- 支气管热成形术
研究
- 临床试验、研究和注册
睡眠医师
固体器官移植
- 器官移植
脊柱手术（神经外科 / 矫形外科）
泌尿科
- 尿失禁治疗
血管手术
- 静脉曲张
伤口管理
字母顺序
供应商满意度调查

供应商满意度调查

Provision 关心我们的供应商的体验。请点击以下链接，提供有关您作为福利健康计划提供商的反馈。我们期待着与您联系。

非常感谢！

开始调查
认证服务

Providence 认证服务

凭证服务政策和程序
报销政策

报销政策

+ 门诊手术中心（ASC）支付结构

+ 分娩中心服务

+ 设施常规供应和服务

+ 事故至服务部门

+ 住院病人再次住院 s

+ 观察状态

+ 计划导向型护理

+ 可预防的不良事件

+ 报销方法和全包费率

+ 机器人手术系统

+ 医院之间的转运

有关报销政策的问题，请通过 PHPReimbursementPolicy@providence.org 联系我们的 PHP 报销政策团队
药房政策
医疗福利药品搜索工具 - 点击[此处] -适用于所有业务领域

2023 年 1 月 11 日生效的医疗索赔报销所需的 NDC

Providence Health Plan (PHP) 要求提供商提交关于申报报销的提供商药品索赔和医院门诊机构索赔的国家药品编码 (NDC)。
- 药房报销政策医疗药物报销：ORPTC 于 2024 年 6 月修订并批准了门诊和住院。
国家药物法典 (NDC) 编号是药物的行业标准标识符，可提供给药的完全透明度。NDC 编号标识制造商、药物名称、剂量、强度、包装尺寸和数量。

就本政策而言，在 a1500 健康保险索赔表 (a/k/a CMS-1500)、837 专业交易、UB-04 索赔表或 837i 机构交易中，专业药品索赔报销需要有效的 NDC 编号、NDC 计量单位和分配给施用药物的 NDC 单位。

更多会员有资格参加 Copay Maximizer 计划

2024 年 1 月 1 日，Providence Health Plan 将 HelpScript Copay Maximizer 计划的机会扩展到所有全保的俄勒冈州非 HSA 会员。该计划优化了针对特殊药物的制造商代付援助服务的使用。
- 充分发挥制造商支付卡的优势
- 将会员共付责任降低至 $0
- 计划赞助商的特药成本降低高达 10-15%
随着全保团体更新其 PHP 计划，该团体将有资格参加 HelpScript 计划。对于 2024 年 1 月 1 日续期的团体，将于 2024 年 12 月 10 日向使用特药的会员邮寄制造商代付优惠券的信件。

医疗福利药物事先授权

下面是药物列表及其相关承保范围的医疗必需性标准。请根据患者的医疗计划选择药物列表（例如，商业、Medicaid、Medicare）。您可以使用下面的药物预先授权申请表来申请药物授权。

请注意，这些列表中的药物并不表示特定药物将在患者的医疗或处方药物福利中涵盖。您可以通过访问 Providence Health Plan 药房资源页面上的患者处方集来验证药物承保范围。

处方集不保事项：有时，您可能会开具患者处方集中未列出的药物。您可能想考虑为患者开具替代药物；然而，您也可以使用下面的药物预先授权表格，为您希望开具的药物申请药物豁免。

药物预先授权申请表格
- 药物预先授权申请表格
- 商业上最大允许阿片剂量申请表
医疗福利药品搜索工具 - 点击[此处] - 适用于所有业务领域

Medicare B 部分
生物仿制药优选产品计划

Providence Health Plan (PHP) 实施了生物仿制药优选产品配方策略，该策略于 2021 年 7 月 1 日生效。使用上述医疗保险药物搜索工具，轻松找到首选生物仿制药。

输液治疗护理中心 (SOC)

在未经批准的医院环境中给药时，Providence Health Plan (PHP) 要求护理中心事先批准下列药物。该药物可能需要单独的事先授权。请参阅下面的商业输液治疗 SOC 政策链接。
- 输液治疗 SOC 政策 - 自 2024 年 1 月 1 日起生效
- 输液治疗 SOC 政策 - 自 2024 年 1 月 10 日起生效
- 护理中心预先授权申请表
输液治疗中心护理机构合同签订：
- 经批准的护理机构列表
- 2024 年门诊输液服务 SOC 药物代码合同清单 - 2024 年 1 月 2 日生效
- 2025 年门诊输液服务 SOC 药物代码合同清单 - 2025 年 1 月 1 日生效
从药房运送给供应商和设施的特药（“白袋装”）
- 从药房运送给供应商和设施的特药 - 运营政策
- “白袋装”常见问题与解答_俄勒冈州众议院法案 4012 - 常见问题与解答
自给药药物排除政策

自给药药物定义 - 已确定在无医疗监督的情况下可由患者或护理人员安全有效地给药的药物。

未经事先授权，被认为通常由患者或其护理人员自行给药的某些药物不在医疗保障范围内。
- 自给药药物排除政策 - 商业和 Medicaid
- Medicare B 部分 - 请参阅 Noridian Healthcare Solutions 的自给药物 (SAD) 政策：https://med.noridianmedicare.com/web/jfb/policies/sads
- 自给药物排除药品清单 - 适用于所有业务领域
阿片类药物资源和指南
- PHP 创建了一份链接列表，旨在使提供者能够在开始阿片类治疗时做出基于证据的决策，并在需要缩小治疗范围时提供支持。
- 阿片类药物资源和指南
门诊康复治疗
2024 年 1 月 6 日新增

特别公告：我们很高兴地宣布，Providence Health Plan 秉承“了解我、关爱我、方便我”的宗旨，决定为 18 岁及以下的会员提供便利，不再要求通过 eviCore 进行门诊康复治疗的预先授权审查的特定儿科诊断代码。

请参阅排除在外的儿科诊断代码，以获取完整列表

eviCore ASO 扩展

请注意，自资管理 (ASO) 小组计划需要 eviCore 医疗必需性审查，以进行门诊康复治疗。提供商需要通过 eviCore 医疗保健申请医疗必需性审查。有关详细信息，请参见下文

请注意，Providence 将继续要求所有商业、全保和个人成员向 eviCore 提出申请。

有关更多信息，包括 eviCore 的临床指南和需要医疗必要性审查的服务完整列表，请访问：https://www.evicore.com/resources/healthplan/providence-health-plan 或致电 (800) 646-0418（选项 #4）联系 eviCore 客户服务提供商运营部门。

2025 年 1 月 1 日生效：
- 马拉松教练
以下 ASO 计划不需要 eviCore：
- Intel
eviCore 门户网站培训课程
- eviCore Healthcare 门户网站培训课程
门诊康复治疗资源
- PHP 门诊康复治疗信息
- PHP 门诊康复治疗 CPT 代码列表
Health Equity Considerations
Health Equity Considerations

The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) defines health equity as the state in which everyone has a fair and just opportunity to attain their highest level of health. Achieving health equity requires addressing health disparities and social determinants of health. A health disparity is the occurrence of diseases at greater levels among certain population groups more than among others. Health disparities are linked to social determinants of health which are non-medical factors that influence health outcomes such as the conditions in which people are born, grow, work, live, age, and the wider set of forces and systems shaping the conditions of daily life. Social determinants of health include unequal access to health care, lack of education, poverty, stigma, and racism.

The U.S. Department of Health and Human Services Office of Minority Health calls out unique areas where health disparities are noted based on race and ethnicity. Providence Health Plan (PHP) regularly reviews these areas of opportunity to see if any changes can be made to our medical or pharmacy policies to support our members obtaining their highest level of health. Upon review, PHP creates a Coverage Recommendation (CORE) form detailing which groups are impacted by the disparity, the research surrounding the disparity, and recommendations from professional organizations. PHP Health Equity COREs are updated regularly and can be found below:

Areas of Disparity
健康相关的社会需求（HRSN）
健康相关的社会需求（HRSN）

2024 年 1 月 3 日，俄勒哥州卫生管理局（OHA）实施了一项新的福利，即健康相关的社会需求（HRSN）。此福利允许符合特定标准的特定合格会员获得气候相关支持。 PHA 的流程要求成员、成员代表、提供商或社区组织使用下面的 HRSN 福利申请表申请此类支持。
气候相关支持是指为具有 HRSN 授权的合格成员提供在其自家或非机构、非团体主要住所中使用的气候相关设备和服务，以及哪些设备和支持在临床上适合作为健康服务治疗或预防的组成部分。
临床上合适的与气候相关的装置：
适用于因高温而存在健康风险的个人的空调，

供因严重寒冷而导致健康风险增加的个人使用的加热器，

空气过滤设备，根据需要为因空气质量受损而面临健康风险的个人更换空气过滤器，

个人需要的微型制冷机组用于存储药物，以及

便携式电源（PPS）供需要使用依赖电力设备的个人使用（例如呼吸机、透析机、静脉输液设备、座椅移位机、移动设备、通信设备等）或面临公共安全电源切断（PSPS）的风险，这可能会影响他们使用医疗必需设备的能力。
要获得气候相关设备，成员必须证明他们能够安全使用这些设备，以降低受伤或伤害风险。安全使用设备需要成员居住在非机构、非集体住宅或 " 休闲车 " 中，该住宅或 " 休闲车 " 具有可靠的电源来操作设备，并且成员或其代表可以在其居住地安全合法地安装设备。
如果无法满足上述条件，则 HRSN 合格成员可能无法获得接收气候相关设备的授权。
PHA HSO 成员获得气候相关支持的资格：
个人必须满足以下所有要求才能获得气候相关支持：
通过 Oregon-Providence 的 Health Share 报名 OHP

至少属于一个 HRSN 覆盖人群

至少满足 HRSN 气候设备临床风险因素中的一个

满足 HRSN 气候设备社会风险因素的标准，包括满足设备的安全使用要求，并且尚未从当地、州或联邦资助的计划中获得相同或基本相似的服务。
HRSN 涵盖人群：
成员必须属于以下其中一个 HRSN 覆盖人群，才能符合资格：
因 IMD 出院的成人和青少年

从监禁中释放的成人和青少年
涉及儿童福利的个人

转变为双重状态的个人

无家可归或有无家可归风险的个人

如果您是会员、会员代表、会员提供商或社区组织，并希望提交 HRSN 福利申请，请使用下面提供的表格，并通过电子邮件向 Providence 提交表格：HRSNBenefit@providence.org
HRSN 福利申请表
如有任何疑问，请发送电子邮件至：HRSNBenefit@Providence.org
无意外事件法案

根据《无意外事件法案》定义的合格付款金额 (QPA)，向受《无意外事件法案》约束的服务提供商和设施支付报销。计算 QPA 的方法由计划确定，以符合《无意外事件法案》的要求。如果网络外服务提供商或机构希望启动 30 个工作日的谈判期，他们可以通过 https://www.clearhealthstrategies.com/provider-resources、claimsinquiry@clearhs.com 或致电 (866) 722-3773 联系 ClearHealth。独立争议解决可在 30 天谈判期结束后 4 天内启动。
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PHP 医疗政策团队仅处理关于已发布医疗政策的基于证据的审查。有关 PHP 医疗政策或新医疗器械和技术的所有查询均可通过填写我们的在线表格发送

请勿提交有关定价、福利、索赔、EOB 声明或合同问题的医疗政策询问反馈表。医疗政策人员无法回答或转发这些问题。请联系客户服务或供应商关系部，以获得上述帮助。

如果您是会员，请勿使用此表格。请致电客户服务部。

医疗政策查询表格

可在此处联系供应商关系部：https://healthplans.providence.org/providers/provider-support/provider-relations-representatives/

您可以通过以下方式联系客户服务：503-574-7500 或 800-878-4445（TTY：711）；或访问 https://healthplans.providence.org/about-us/contact-us/

如有与药物相关的问题，请通过 PHPRX@providence.org 联系我们的 PHP 药房政策团队

有关报销政策的问题，请通过 PHPReimbursementPolicy@providence.org 联系我们的 PHP 报销政策团队

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