使用此表格将您的业务簿转移给其他代理或代理机构（对于所有的业务线）。

• 业务簿转移表 (PDF)

2024

• 2024 年俄勒冈州个人和家庭可信承保范围 (PDF)
• 2024 年华盛顿州个人和家庭可信承保范围 (PDF)
• 2024 年雇主团体可信承保范围

2023

• 2023 年雇主团体可信承保范围

俄勒冈州小型团体

选择您的小型团体计划：

2024

• 2024 年 Total Enhanced、Balance、Standard、HSA Qualified 计划 (PDF)
• 2024 年 Connect 或 Choice 计划 (PDF)
• 2024 年 Total Enhanced、Balance、Standard、HSA Qualified 计划（西班牙语） (PDF)
• 2024 年 Connect 或 Choice 计划（西班牙语）(PDF)

2023

• 2023 年 Total Enhanced、Balance、Standard、HSA 或 HSA Qualified 计划 (PDF)
• 2023 年 Connect 或 Choice 计划 (PDF)
• 2023 年 Total Enhanced、Balance、Standard、HSA 或 HSA Qualified 计划（西班牙语） (PDF)
• 2023 年 Connect 或 Choice 计划（西班牙语） (PDF)

俄勒冈州大型团体

选择您的大型团体计划：

2024

• 2024 年 Choice、Connect 或 HSA Connect 计划 (PDF)
• 2024 年 Choice、Connect 或 HSA Connect 计划（西班牙语） (PDF)
• 2024 年 Option Advantage Base、Option Advantage Plus、Option Advantage Premium、Personal Option 或 Integrated HSA 计划 (PDF)
• 2024 年 Option Advantage Base、Option Advantage Plus、Option Advantage Premium、Personal Option 或 Integrated HSA 计划（西班牙语） (PDF)

2023

• 2023 年 Choice、Connect 或 HSA Connect 计划 (PDF)
• 2023 年 Choice、Connect 或 HSA Connect 计划（西班牙语）(PDF)
• 2023 年 Option Advantage、HSA 或 Personal Option 计划 (PDF)
• 2023 年 Option Advantage Base、Option Advantage Plus、Option Advantage Premium、Personal Option 或 Integrated HSA 计划（西班牙语）(PDF)

华盛顿州大型团体

选择您的大型团体计划：

2024

• 2024 年 Choice 计划 (PDF)
• 2024 年 Choice 计划（西班牙语）(PDF)
• 2024 年 Option Advantage Base、Option Advantage Plus、Option Advantage Premium、Personal Option 或 Integrated HSA 计划 (PDF)
• 2024 年 Option Advantage Base、Option Advantage Plus、Option Advantage Premium、Personal Option 或 Integrated HSA 计划（西班牙语） (PDF)

2023

• 2023 年 Choice 计划 (PDF)
• 2023 年 Choice 计划（西班牙语） (PDF)
• 2023 年 Option Advantage Base、Option Advantage Plus、Option Advantage Premium、Personal Option 或 Integrated HSA 计划 (PDF)
• 2023 年 Option Advantage Base、Option Advantage Plus、Option Advantage Premium、Personal Option 或 Integrated HSA 计划（西班牙语） (PDF)

2024

• 2024 年小型团体全州登记工具包
  未购买 Connect 时使用。全州登记工具包整合为一个 PDF，其中包含了您关于俄勒冈小型团体登记所需的所有表格：总合同申请、俄勒冈州团体规模确定 (GSD) 表、登记/状态变更/放弃表与核保指南。
• 2024 小型团体 Connect/Choice 登记工具包
  Connect 登记工具包整合为一个 PDF，其中包含了您关于俄勒冈小型团体登记所需的所有表格：总合同申请、俄勒冈州团体规模确定 (GSD) 表、Connect 登记/状态变更/放弃表、医疗之家选择表格与核保指南。
• 2024 年总合同申请 (PDF)
• 2024 年小型团体登记生产商检查表 (PDF)
• 2024 年小型团体核保指南
• 2024 俄勒冈标准化团体规模确定表 (PDF)
• SHOP 参与申请表 (PDF)

2023

• 2023 年小型团体全州登记工具包 (PDF)
  未购买 Connect 时使用。全州登记工具包整合为一个 PDF，其中包含了您关于俄勒冈小型团体登记所需的所有表格：总合同申请、俄勒冈州团体规模确定 (GSD) 表、登记/状态变更/放弃表与核保指南。
• 2023 年小型团体 Connect/Choice 登记工具包 (PDF)
  Connect 登记工具包整合为一个 PDF，其中包含了您关于俄勒冈小型团体登记所需的所有表格：总合同申请、俄勒冈州团体规模确定 (GSD) 表、Connect 登记/状态变更/放弃表、医疗之家选择表格与核保指南。
• 2023 年总合同申请 (PDF)
• 2023 年小型团体登记生产商检查表 (PDF)
• 2023 年小型团体核保指南 (PDF)
• 2023 俄勒冈标准化团体规模确定表 (PDF)
• SHOP 参与申请表 (PDF)

2024 年计划

• 适用于 1-50 规模的团体
• 适用于 51+ 规模的团体

2023 年计划

• 适用于 1-50 规模的团体
• 适用于 51+ 规模的团体

适用于拥有 1-50 名员工的雇主团体

• 2024 年小型团体生产商工具包 (PDF)
• 2023 年小型团体生产商工具包 (PDF)

适用于拥有 51 名以上员工的雇主团体

• 2024 年大型团体生产商工具包 (PDF)
• 2023 年大型团体生产商工具包 (PDF)

2024

• 2024 年俄勒冈州个人和家庭保险可填写申请表 (PDF)
• 2024 年华盛顿州个人和家庭保险可填写申请表 (PDF)

帮助您的客户更改其 2024 年计划。

在 2024 年 1 月 1 日至 2024 年 12 月 31 日的特别登记期内经历合格事件的现有会员可使用以下表格更改其计划。

2024 年俄勒冈州计划

您的客户可以使用此表格更改他们的计划、添加或删除受抚养人，或终止保险。

如果您的客户拥有 Marketplace 保单，请访问 HealthCare.gov 进行更改。

• 2024 年个人和家庭保险可填写变更表 (PDF)
  
  

2024 年华盛顿州计划

您可以使用此表格更改您的计划、添加或删除受抚养人，或终止您的保险。

• 2024 年个人和家庭保险可填写变更表 (PDF)

• 记录代理委任 (PDF)
• 委任范围 (PDF)
• 委任范围（西班牙语）(PDF)
• 委任范围（越南语）(PDF)
• 生产商家访检查清单 (PDF)
• Medicare 计划评级 (PDF)
• Medicare 计划评级（西班牙语）(PDF)
• Medicare 计划评级（越南语）(PDF)

2023 年 Medicare 计划变更表

若您的客户要投保其他的 Providence Medicare Advantage Plan，请按以下步骤操作：

1. 打印变更表：


• 俄勒冈州的克拉克马斯县、摩特诺玛县、华盛顿县和扬希尔县 (PDF)
• 俄勒冈州哥伦比亚、克鲁克、德舒特、胡德里弗、杰斐逊、雷恩、马里昂、波尔克和慧勒县，华盛顿州克拉克县 (PDF)
• 华盛顿州本顿、富兰克林、斯诺霍米什、斯波坎和沃拉沃拉县 (PDF)
• Dual Plus (HMO D-SNP) /俄勒冈州的克拉克马斯县、摩特诺玛县和华盛顿县 (PDF)


2. 填写表格


3. 邮寄至 Providence Medicare Advantage Plan：
• Providence Medicare Advantage Plan
  P.O. Box 5548
  Portland, OR 97228-5548
• 或传真至 503-574-8653

俄勒冈州的克拉克马斯县、摩特诺玛县、华盛顿县和扬希尔县

• 福利亮点

双重资格 (DSNP)：俄勒冈州克拉卡马斯、摩特诺玛和华盛顿县

• 福利亮点

俄勒冈州哥伦比亚、克鲁克、德舒特、胡德里弗、杰斐逊、雷恩、马里昂、波尔克和慧勒县，以及华盛顿州克拉克县

• 福利亮点

俄勒冈州本顿和林恩县

• 福利亮点

华盛顿州本顿、富兰克林、斯诺霍米什、斯波坎和沃拉沃拉县

• 福利亮点

加利福尼亚州奥兰治县

• 福利亮点

仅限医疗计划：俄勒冈州克拉克马斯、哥伦比亚、克鲁克、德舒特、胡德里弗、杰斐逊、雷恩、马里昂、摩特诺玛、波尔克、华盛顿、慧勒和扬希尔县，华盛顿州克拉克县

• 福利亮点

仅限医疗：华盛顿州本顿、富兰克林、斯诺霍米什、斯波坎和沃拉沃拉县

• 福利亮点

使用以下表格管理对客户健康计划记录的授权和访问权限，并要求保密通信。有任何疑问？如需帮助，请联系客户服务部：503-574-7500，周一至周五，早上 8 点至下午 5 点

Providence Health Plan

• 申请访问您的健康计划记录 (PDF)
• 更改健康计划记录 (PDF)
• 限制访问您的健康计划记录 (PDF)
• 要求提供保密通讯 — 俄勒冈州 (PDF)

会员授权表：

• 允许 Providence Health Plan 与第三方共享您受保护的健康信息 (PDF)

Providence Medicare Advantage Plan

• 申请访问您的健康计划记录 (PDF)
• 更改健康计划记录 (PDF) 
• 限制访问您的健康计划记录 (PDF)

会员授权表：

• 允许 Providence Medicare Advantage Plan 与第三方共享您受保护的健康信息 (PDF) 

Health Share of Oregon (Medicaid)

• 申请访问您的健康计划记录 (PDF)
• 更改健康计划记录 (PDF)
• 限制访问您的健康计划记录 (PDF)
• 允许其他人访问您的健康计划记录 (PDF)

• 区域外受抚养人登记 (PDF)
• 护理过渡 (PDF)
• 其他会员表格和通知
• 医疗之家选择表 (PDF)
• 医疗之家选择表 - 西班牙语 (PDF)
• 登记电子表格 (ZIP)
• 实施检查表 - HRA(PDF)
• 实施检查表 - HSA(PDF)
• 实施检查表 - FSA(PDF)
• 雇主援助计划实施表格 (PDF)
• 健康储蓄账户授权表格 (PDF)
• 业务簿转移表 (PDF)

PDF 提供者目录列表

• 提供者目录（Providence Signature Network、Providence Choice Network 和 Providence Connect Network）(PDF)
• Health Share/Providence (OHP) (PDF)
• Providence Medicare Advantage Plan 提供者和药房目录

如果您需要帮助或希望通过邮件收到 Providence Health Plan 提供者目录，请联系我们的客户服务团队，电话：503-574-7500 或 800-878-4445（太平洋时间，周一至周五，早上 8 点至下午 5 点）。

在线提供者目录

在线提供者目录包含参与提供者、机构和药房的最新列表。

• 搜索在线提供者目录

• 综合暗访采购工具 (PDF)
• 私人个人营销预约暗访采购工具 (PDF)
• 公共活动暗访采购工具 (PDF)

Medicare & Continuation 团体规模调查问卷用于确定 Medicare 为您的团体健康计划支付主要还是次要费用。它还用于确定承保范围的延续。

• 年度团体规模调查问卷 (PDF)