使用此表格将您的业务簿转移给其他代理或代理机构（对于所有的业务线）。

• 业务簿转移表 (PDF)

2025

• 2025 年俄勒冈州个人和家庭可信承保范围 (PDF) – 即将推出
• 2025 年华盛顿州个人和家庭可信承保范围 (PDF) – 即将推出
• 2025 年雇主团体可信承保范围 – 即将推出

2024

• 2024 年俄勒冈州个人和家庭可信承保范围 (PDF)
• 2024 年华盛顿州个人和家庭可信承保范围 (PDF)
• 2024 年雇主团体可信承保范围

俄勒冈州小型团体

选择您的小型团体计划：

2025

• 2025 年 Total Enhanced、Balance、Standard、HSA Qualified 计划 (PDF)
• 2025 Connect 或 Choice 计划 (PDF)
• 2025 年 Total Enhanced、Balance、Standard、HSA Qualified 计划（西班牙语）(PDF)
• 2025 年 Connect 或 Choice 计划（西班牙语）(PDF)

2024

• 2024 年 Total Enhanced、Balance、Standard、HSA Qualified 计划 (PDF)
• 2024 年 Connect 或 Choice 计划 (PDF)
• 2024 年 Total Enhanced、Balance、Standard、HSA Qualified 计划（西班牙语） (PDF)
• 2024 年 Connect 或 Choice 计划（西班牙语）(PDF)

俄勒冈州大型团体

选择您的大型团体计划：

2025

• 2025 年 Choice、Connect 或 HSA Connect 计划 (PDF)
• 2025 年 Choice、Connect 或 HSA Connect 计划（西班牙语）(PDF)
• 2025 年 Option Advantage Base、Option Advantage Plus、Option Advantage Premium、Personal Option 或 Integrated HSA 计划 (PDF)
• 2025 年 Option Advantage Base、Option Advantage Plus、Option Advantage Premium、Personal Option 或 Integrated HSA 计划（西班牙语）(PDF)

2024

• 2024 Choice、Connect 或 HSA Connect 计划 (PDF)
• 2024 年 Choice、Connect 或 HSA Connect 计划（西班牙语） (PDF)
• 2024 年 Option Advantage Base、Option Advantage Plus、Option Advantage Premium、Personal Option 或 Integrated HSA 计划 (PDF)
• 2024 年 Option Advantage Base、Option Advantage Plus、Option Advantage Premium、Personal Option 或 Integrated HSA 计划（西班牙语） (PDF)

华盛顿州大型团体

选择您的大型团体计划：

2025

• 2025 年 Choice 计划 (PDF)
• 2025 年 Choice 计划（西班牙语）(PDF)
• 2025 年 Option Advantage Base、Option Advantage Plus、Option Advantage Premium、Personal Option 或 Integrated HSA 计划 (PDF)
• 2025 年 Option Advantage Base、Option Advantage Plus、Option Advantage Premium、Personal Option 或 Integrated HSA 计划（西班牙语）(PDF)

2024

• 2024 Choice 计划 (PDF)
• 2024 年 Choice 计划（西班牙语）(PDF)
• 2024 年 Option Advantage Base、Option Advantage Plus、Option Advantage Premium、Personal Option 或 Integrated HSA 计划 (PDF)
• 2024 年 Option Advantage Base、Option Advantage Plus、Option Advantage Premium、Personal Option 或 Integrated HSA 计划（西班牙语） (PDF)

2025

• 2025 年小型团体全州登记工具包
  未购买 Connect 时使用。全州登记工具包整合为一个 PDF，其中包含了您关于俄勒冈小型团体登记所需的所有表格：总合同申请、俄勒冈州团体规模确定 (GSD) 表、登记/状态变更/放弃表与核保指南。
• 2025 小型团体 Connect/Choice 登记工具包
  Connect 登记工具包整合为一个 PDF，其中包含了您关于俄勒冈小型团体登记所需的所有表格：总合同申请、俄勒冈州团体规模确定 (GSD) 表、Connect 登记/状态变更/放弃表、医疗之家选择表格与核保指南。
• 2025 年总合同申请 (PDF)
• 2025 年小型团体登记生产商检查表 (PDF)
• 2025 年小型团体核保指南
• 2025 年俄勒冈标准化团体规模确定表 (PDF)
• SHOP 参与申请表 (PDF)

2024

• 2024 年小型团体全州登记工具包
  未购买 Connect 时使用。全州登记工具包整合为一个 PDF，其中包含了您关于俄勒冈小型团体登记所需的所有表格：总合同申请、俄勒冈州团体规模确定 (GSD) 表、登记/状态变更/放弃表与核保指南。
• 2024 小型团体 Connect/Choice 登记工具包
  Connect 登记工具包整合为一个 PDF，其中包含了您关于俄勒冈小型团体登记所需的所有表格：总合同申请、俄勒冈州团体规模确定 (GSD) 表、Connect 登记/状态变更/放弃表、医疗之家选择表格与核保指南。
• 2024 年总合同申请 (PDF)
• 2024 年小型团体登记生产商检查表 (PDF)
• 2024 年小型团体核保指南
• 2024 年俄勒冈标准化团体规模确定表 (PDF)
• SHOP 参与申请表 (PDF)

2025 年计划

• 适用于 1-50 人规模的团体 – 即将推出
• 适用于 51+ 规模的团体 – 即将推出

2024年计划

• 适用于 1-50 规模的团体
• 适用于 51+ 规模的团体

适用于拥有 1-50 名员工的雇主团体

• 2025 年小型团体生产商工具包 (PDF) – 即将推出
• 2024 年小型团体生产商工具包 (PDF)

适用于拥有 51 名以上员工的雇主团体

• 2025 年大型团体生产商工具包 (PDF)
• 2024 年大型团体生产商工具包 (PDF)

2025

• 2025 年俄勒冈州个人和家庭保险可填写申请表 (PDF) – 即将推出
• 2025 年华盛顿州个人和家庭保险可填写申请表 (PDF) – 即将推出

2024

• 2024 年俄勒冈州个人和家庭保险可填写申请表 (PDF)
• 2024 年华盛顿州个人和家庭保险可填写申请表 (PDF)

帮助您的客户更改其计划。

经历合格事件的现有会员可使用以下表格更改其计划。

俄勒冈州计划

您的客户可以使用此表格更改他们的计划、添加或删除受抚养人，或终止保险。

如果您的客户拥有 Marketplace 保单，请访问 HealthCare.gov 进行更改。

• 2025 年个人和家庭保险可填写变更表 (PDF) – 即将推出
• 2024 年个人和家庭保险可填写变更表 (PDF)
  
  

华盛顿州计划

您可以使用此表格更改您的计划、添加或删除受抚养人，或终止您的保险。

• 2025 年个人和家庭保险可填写变更表 (PDF) – 即将推出
• 2024 年个人和家庭保险可填写变更表 (PDF)

• 委任范围 (PDF)
• 委任范围（西班牙语）(PDF)
• 委任范围（越南语）(PDF)
• 生产商家访检查清单 (PDF)
• Medicare 计划评级 (PDF)
• Medicare 计划评级（西班牙语）(PDF)
• Medicare 计划评级（越南语）(PDF)

Medicare 计划变更表

若您的客户要投保其他的 Providence Advantage Plan，请按以下步骤操作：

1. 打印变更表：


• 俄勒冈州克拉克马斯县、摩特诺玛县、华盛顿县和扬希尔县 (PDF)（即将推出）
• 俄勒冈州哥伦比亚、克鲁克、德舒特、胡德里弗、杰斐逊、雷恩、马里昂、波尔克和慧勒县，华盛顿州克拉克县 (PDF)（即将推出）
• 华盛顿州本顿、富兰克林、斯诺霍米什、斯波坎和沃拉沃拉县 (PDF)（即将推出）
• Dual Plus (HMO D-SNP)/俄勒冈州克拉克马斯县、摩特诺玛县和华盛顿县 (PDF)（即将推出）


2. 填写表格


3. 邮寄至 Providence Medicare Advantage Plan：
• Providence Medicare Advantage Plan
  P.O. Box 5548
  Portland, OR 97228-5548
• 或传真至 503-574-8653

俄勒冈州的克拉克马斯县、摩特诺玛县、华盛顿县和扬希尔县

• 福利亮点（即将推出）

双重资格 (DSNP)：俄勒冈州克拉卡马斯、摩特诺玛和华盛顿县

• 福利亮点（即将推出）

俄勒冈州哥伦比亚、克鲁克、德舒特、胡德里弗、杰斐逊、雷恩、马里昂、波尔克和慧勒县，以及华盛顿州克拉克县

• 福利亮点（即将推出）

俄勒冈州本顿和林恩县

• 福利亮点（即将推出）

华盛顿州本顿、富兰克林、斯诺霍米什、斯波坎和沃拉沃拉县

• 福利亮点（即将推出）

加利福尼亚州奥兰治县

• 福利亮点（即将推出）

仅限医疗计划：俄勒冈州克拉克马斯、哥伦比亚、克鲁克、德舒特、胡德里弗、杰斐逊、雷恩、马里昂、摩特诺玛、波尔克、华盛顿、慧勒和扬希尔县，华盛顿州克拉克县

• 福利亮点（即将推出）

仅限医疗：华盛顿州本顿、富兰克林、斯诺霍米什、斯波坎和沃拉沃拉县

• 福利亮点（即将推出）

使用以下表格管理对客户健康计划记录的授权和访问权限，并要求保密通信。有任何疑问？如需帮助，请联系客户服务部：503-574-7500，周一至周五，早上 8 点至下午 5 点

Providence Health Plan

• 申请访问您的健康计划记录 (PDF)
• 更改健康计划记录 (PDF)
• 限制访问您的健康计划记录 (PDF)
• 要求提供保密通讯 — 俄勒冈州 (PDF)

会员授权表：

• 允许 Providence Health Plan 与第三方共享您受保护的健康信息 (PDF)

Providence Medicare Advantage Plan

• 申请访问您的健康计划记录 (PDF)
• 更改健康计划记录 (PDF) 
• 限制访问您的健康计划记录 (PDF)

会员授权表：

• 允许 Providence Medicare Advantage Plan 与第三方共享您受保护的健康信息 (PDF) 

Health Share of Oregon (Medicaid)

• 申请访问您的健康计划记录 (PDF)
• 更改健康计划记录 (PDF)
• 限制访问您的健康计划记录 (PDF)
• 允许其他人访问您的健康计划记录 (PDF)

• 区域外受抚养人登记 (PDF)
• 护理过渡 (PDF)
• 其他会员表格和通知
• 医疗之家选择表 (PDF)
• 医疗之家选择表 - 西班牙语 (PDF)
• 登记电子表格 (ZIP)
• 实施检查表 - HRA(PDF)
• 实施检查表 - HSA(PDF)
• 实施检查表 - FSA(PDF)
• 雇主援助计划实施表格 (PDF)
• 健康储蓄账户授权表格 (PDF)
• 业务簿转移表 (PDF)

PDF 提供者目录列表

• 提供者目录（Providence Signature Network、Providence Choice Network 和 Providence Connect Network）(PDF)
• Health Share/Providence (OHP) (PDF)
• Providence MCO 提供者目录 (PDF)
• Providence Medicare Advantage Plan 提供者和药房目录

如果您需要帮助或希望通过邮件收到 Providence Health Plan 提供者目录，请联系我们的客户服务团队，电话：503-574-7500 或 800-878-4445（太平洋时间，周一至周五，早上 8 点至下午 5 点）。

在线提供者目录

在线提供者目录包含参与提供者、机构和药房的最新列表。

• 搜索在线提供者目录

• 综合暗访采购工具 (PDF)
• 私人个人营销预约暗访采购工具 (PDF)
• 公共活动暗访采购工具 (PDF)

Medicare & Continuation 团体规模调查问卷用于确定 Medicare 为您的团体健康计划支付主要还是次要费用。它还用于确定承保范围的延续。

• 年度团体规模调查问卷 (PDF)