Используйте эту форму для передачи клиентской базы другому агенту или агентству по всем направлениям деятельности.

• Форма передачи клиентской базы (PDF)

2025

• Засчитываемое покрытие по планам Individual & Family для штата Орегон 2025 (PDF) — Скоро в доступе
• Засчитываемое покрытие по планам Individual & Family для штата Вашингтон 2025 (PDF) — Скоро в доступе
• Засчитываемое покрытие по групповым планам для работодателей 2025 — Скоро в доступе

2024

• Засчитываемое покрытие по планам Individual & Family для штата Орегон на 2024 год (PDF)
• Засчитываемое покрытие по планам Individual & Family для штата Вашингтон на 2024 год (PDF)
• Засчитываемое покрытие по групповым планам для работодателей на 2024 год

Малые группы в штате Орегон

Выберите план для небольших групп:

2025

• Планы Total Enhanced, Balance, Standard, HSA Qualified на 2025 год (PDF)
• Планы Connect или Choice на 2025 год (PDF)
• Планы Total Enhanced, Balance, Standard, HSA Qualified на 2025 год (на испанском языке) (PDF)
• Планы Connect или Choice на 2025 год (на испанском языке) (PDF)

2024

• Планы Total Enhanced, Balance, Standard, HSA Qualified на 2024 год (PDF)
• Планы Connect или Choice на 2024 год (PDF)
• Планы Total Enhanced, Balance, Standard, HSA Qualified на 2024 год (на испанском языке) (PDF)
• Планы Connect или Choice на 2024 год (на испанском языке) (PDF)

Большие группы в штате Орегон

Выберите план для больших групп:

2025

• Планы Choice, Connect или HSA Connect на 2025 год (PDF)
• Планы Choice, Connect или HSA Connect на 2025 год (на испанском языке) (PDF)
• Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA на 2025 год (PDF)
• Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA на 2025 год (на испанском языке) (PDF)

2024

• Планы Choice, Connect или HSA Connect на 2024 год (PDF)
• Планы Choice, Connect или HSA Connect на 2024 год (на испанском языке) (PDF)
• Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA на 2024 год (PDF)
• Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA на 2024 год (на испанском языке) (PDF)

Большие группы в штате Вашингтон

Выберите план для больших групп:

2025

• Планы Choice на 2025 год (PDF)
• Планы Choice на 2025 год (на испанском языке) (PDF)
• Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA на 2025 год (PDF)
• Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA на 2025 год (на испанском языке) (PDF)

2024

• Планы Choice на 2024 год (PDF)
• Планы Choice на 2024 год (на испанском языке) (PDF)
• Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA на 2024 год (PDF)
• Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA на 2024 год (на испанском языке) (PDF)

2025

• Пакет для регистрации малых групп по плану Statewide на 2025 год
  Для использования, если не приобретен план Connect. Единый PDF-пакет для регистрации в плане Statewide содержит все бланки, необходимые для регистрации малых групп в штате Орегон: заявка на заключение основного договора, бланк определения размера группы в штате Орегон (GSD), бланк регистрации / изменения статуса / отказа и инструкции по приему на страхование.
• Пакет для регистрации малых групп по плану Connect/Choice на 2025 год
  Единый PDF-пакет для регистрации по плану Connect содержит все бланки, необходимые для регистрации малых групп в штате Орегон: заявка на заключение основного договора, бланк для определения размера группы в штате Орегон (GSD), бланк регистрации / изменения статуса / отказа по плану Connect, бланк выбора медицинского центра и инструкции по приему на страхование.
• Заявка на заключение основного договора на 2025 год (PDF)
• Контрольный список агента для регистрации малых групп 2025 (PDF)
• Руководство по страхованию малых групп на 2025 год
• Стандартизованный бланк определения размера группы в штате Орегон 2025 (PDF)
• Бланк запроса на участие в SHOP (PDF)

2024

• Пакет для регистрации малых групп по плану Statewide на 2024 год
  Для использования, если не приобретен план Connect. Единый PDF-пакет для регистрации в плане Statewide содержит все бланки, необходимые для регистрации малых групп в штате Орегон: заявка на заключение основного договора, бланк определения размера группы в штате Орегон (GSD), бланк регистрации / изменения статуса / отказа и инструкции по приему на страхование.
• Пакет для регистрации малых групп по плану Connect/Choice на 2024 год
  Единый PDF-пакет для регистрации по плану Connect содержит все бланки, необходимые для регистрации малых групп в штате Орегон: заявка на заключение основного договора, бланк для определения размера группы в штате Орегон (GSD), бланк регистрации / изменения статуса / отказа по плану Connect, бланк выбора медицинского центра и инструкции по приему на страхование.
• Заявка на заключение основного договора на 2024 год (PDF)
• Контрольный список агента для регистрации малых групп на 2024 год (PDF)
• Руководство приему малых групп на страхование 2024 год
• Стандартизованный бланк определения размера группы в штате Орегон на 2024 год (PDF)
• Бланк запроса на участие в SHOP (PDF)

Планы 2025 года

• Для групп от 1 до 50 сотрудников – скоро
• Для групп, включающих более 50 сотрудников – скоро

Планы на 2024 год

• Для групп размером 1-50 человек
• Для групп размером 51+ человек

Для групп работодателей со штатом от 1 до 50 сотрудников

• Пакет инструментов агента малых групп на 2025 год (PDF) – скоро будет доступен
• Пакет инструментов агента малых групп на 2024 год (PDF)

Для групп работодателей со штатом свыше 51 сотрудника

• Пакет инструментов агента больших групп на 2025 год (PDF)
• Пакет инструментов агента больших групп на 2024 год (PDF)

2025

• Заполняемая форма заявления на индивидуальное и семейное страхование в штате Орегон на 2025 год (PDF) – скоро будет доступна
• Заполняемая форма заявления на индивидуальное и семейное страхование в штате Вашингтон на 2025 год (PDF) – скоро будет доступна

2024

• Заполняемая форма заявления на индивидуальное и семейное страхование в штате Орегон на 2024 год (PDF)
• Заполняемая форма заявления на индивидуальное и семейное страхование в штате Вашингтон на 2024 год (PDF)

Помогите клиенту внести изменения в план страхования.

Действующие участники при наступлении квалифицирующего события могут внести изменения в свой план, используя представленные ниже бланки.

Планы для штата Орегон

С помощью этого бланка клиент может изменить свой план, добавить или исключить иждивенцев, а также прекратить страховое покрытие.

Если у клиента есть полис Marketplace, посетите сайт HealthCare.gov, чтобы внести изменения. 

• Заполняемый бланк для внесения изменений в индивидуальный или семейный страховой план на 2025 год (PDF) – скоро будет доступен
• Заполняемый бланк для внесения изменений в индивидуальный или семейный страховой план на 2024 год (PDF)
  
  

Планы для штата Вашингтон

С помощью этого бланка вы можете изменить свой план, добавить или исключить иждивенцев, а также прекратить страховое покрытие.

• Заполняемый бланк для внесения изменений в индивидуальный или семейный страховой план на 2025 год (PDF) – скоро будет доступен
• Заполняемый бланк для внесения изменений в индивидуальный или семейный страховой план на 2024 год (PDF)

• Объем услуг (PDF)
• Объем услуг (на испанском языке) (PDF)
• Объем услуг (на вьетнамском языке) (PDF)
• Контрольный список агента для посещения на дому (PDF)
• Оценка плана Medicare (PDF)
• Оценка плана Medicare (на испанском языке) (PDF)
• Оценка плана Medicare (на вьетнамском языке) (PDF)

Бланки для внесения изменений в план Medicare

Чтобы зарегистрировать своего клиента в другом плане Providence Medicare Advantage Plan, выполните следующие действия:

1. Распечатайте бланк для внесения изменений в план:


• Округи Клакамас, Малтнома, Вашингтон и Ямхилл в штате Орегон (PDF) (скоро)
• Округи Колумбия, Крук, Дешут, Худ-Ривер, Джефферсон, Лейн, Марион, Полк и Уилер в штате Орегон и округ Кларк в штате Вашингтон (PDF) (скоро)
• Округи Бентон, Франклин, Снохомиш, Спокан и Уолла-Уолла в штате Вашингтон (PDF) (скоро)
• Dual Plus (HMO D-SNP)/округи Клакамас, Малтнома и Вашингтон в штате Орегон (PDF) (скоро)


2. Заполните форму


3. Отправьте ее письмом в Providence Medicare Advantage Plan по адресу:
• Providence Medicare Advantage Plans
  P.O. Box 5548
  Portland, OR 97228-5548
• Или по факсу 503-574-8653

Округи Клакамас, Малтнома, Вашингтон и Ямхилл в штате Орегон

• Основные сведения о пособии (скоро в доступе)

Право на участие в двух программах (DSNP): Округи Клакамас, Малтнома и Вашингтон в штате Орегон

• Основные сведения о пособии (скоро в доступе)

Округи Колумбия, Крук, Дешутс, Худ Ривер, Джефферсон, Лейн, Марион, Полк, Уилер в штате Орегон и округ Кларк в штате Вашингтон

• Основные сведения о пособии (скоро в доступе)

Округи Бентон и Линн в штате Орегон

• Основные сведения о пособии (скоро в доступе)

Округи Бентон, Франклин, Снохомиш, Спокан и Уолла Уолла в штате Вашингтон

• Основные сведения о пособии (скоро в доступе)

Округ Ориндж в Калифорнии

• Основные сведения о пособии (скоро в доступе)

Только медицинские планы: Округи Клакамас, Колумбия, Крук, Дешутс, Худ Ривер, Джефферсон, Лейн, Марион, Малтнома, Полк, Вашингтон, Уилер и Ямхилл в штате Орегон и округ Кларк в штате Вашингтон

• Основные сведения о пособии (скоро в доступе)

Только медицинское страхование: Округи Бентон, Франклин, Снохомиш, Спокан и Уолла Уолла в штате Вашингтон

• Основные сведения о пособии (скоро в доступе)

Используйте приведенные ниже формы для управления разрешениями и доступом к записям плана медицинского страхования ваших клиентов и подачи запросов на конфиденциальную коммуникацию. Остались вопросы? Для получения помощи обращайтесь в службу поддержки клиентов: 503-574-7500, с понедельника по пятницу, с 8:00 до 17:00.

Providence Health Plan

• Запрос доступа к записям плана медицинского страхования (PDF)
• Запрос на изменение записей плана медицинского страхования (PDF)
• Запрос на ограничение доступа к записям плана медицинского страхования (PDF)
• Запрос на конфиденциальную коммуникацию — Орегон (PDF)

Бланки авторизации участников:

• Предоставление Providence Health Plan разрешения на передачу закрытой медицинской информации третьей стороне (PDF)

Providence Medicare Advantage Plan

• Запрос доступа к записям плана медицинского страхования (PDF)
• Запрос на изменение записей плана медицинского страхования (PDF) 
• Запрос на ограничение доступа к записям плана медицинского страхования (PDF)

Бланки авторизации участников:

• Предоставление Providence Medicare Advantage Plans разрешения на передачу закрытой медицинской информации третьей стороне (PDF) 

Health Share of Oregon (Medicaid)

• Запрос доступа к записям плана медицинского страхования (PDF)
• Внесение изменений в записи плана медицинского страхования (PDF)
• Запрос на ограничение доступа к записям плана медицинского страхования (PDF)
• Предоставление разрешения на доступ к записям плана медицинского страхования (PDF)

• Регистрация иждивенца за пределами области обслуживания (PDF)
• Запрос на смену обслуживания (PDF)
• Другие бланки и уведомления участников
• Бланк выбора медицинского центра (PDF)
• Бланк выбора медицинского центра — на испанском языке (PDF)
• Таблица регистрации (ZIP)
• Контрольный список реализации — HRA (PDF)
• Контрольный список реализации — HSA (PDF)
• Контрольный список реализации — FSA (PDF)
• Бланк внедрения программы поддержки работодателей (PDF)
• Бланк разрешения на медицинский сберегательный счет (PDF)
• Форма передачи клиентской базы (PDF)

PDF-каталоги специалистов

• Каталог специалистов (Providence Signature Network, Providence Choice Network и Providence Connect Network) (PDF)
• Health Share/Providence (OHP) (PDF)
• Каталог специалистов MCO Providence (PDF)
• Каталоги специалистов и аптечные справочники Providence Medicare Advantage Plan

Если вам нужна помощь или вы хотите получить каталог специалистов по плану Providence Health Plan по почте, свяжитесь с нашей службой поддержки клиентов по телефону 503-574-7500 или 800-878-4445, с понедельника по пятницу с 8:00 до 17:00 (тихоокеанское время).

Онлайн-каталог специалистов

Онлайн-каталог специалистов содержит актуальный перечень входящих в сеть специалистов, учреждений и аптек.

• Поиск в каталоге специалистов

• Консолидированный инструмент типа «тайный покупатель» (PDF)
• Инструменты типа «тайный покупатель» для индивидуальных маркетинговых мероприятий (PDF)
• Инструмент типа «тайный покупатель» для общественных мероприятий (PDF)

Анкета по размеру группы для Medicare и продления действия предназначена для определения того, обеспечивает ли Medicare первичное или вторичное покрытие в рамках вашего группового плана медицинского страхования. Ее тогда используют для продления действия покрытия.

• Ежегодная анкета по размеру группы (PDF)