Впервые в Providence?

Мы в считанные минуты поможем вам максимально использовать свое участие в программе. Выполните эти простые действия, чтобы максимально эффективно использовать возможности своего плана медицинского страхования:

• Храните свою ID-карту участника под рукой: для получения услуг вам понадобится ваша ID-карта, поэтому всегда держите ее при себе. 
• Зарегистрируйте свой аккаунт myProvidence: получите круглосуточный доступ без выходных к вашему безопасному порталу управления здоровьем.
• Выберите своего лечащего врача: мы упрощаем поиск лечащего врача или медицинского центра, которые вам по душе.
• Изучите варианты обслуживания: узнайте, когда и где вам доступны различные виды обслуживания.
• Ознакомьтесь с пособиями вашего плана: узнайте о покрытии расходов на лекарства, процессе рассмотрения заявлений и стоимости услуг.
• Воспользуйтесь льготами участника: ваш план включает ряд замечательных льгот, которые помогут вам обрести истинное здоровье.

Команда Providence Care Management поможет вам лучше понять свое здоровье и принять активное участие в его улучшении. Если вам нужна помощь в понимании нового диагноза или помощь в выборе вариантов лечения диагноза, который уже давно влияет на жизнь пациента, вам поможет Providence Care Management.

Обслуживание по уходу добровольно, открыто для всех участников Providence Health Plan и предоставляется бесплатно. Участники могут самостоятельно обратиться в программу или быть направлены провайдерами, попечителями, специалистами отдела выписки из стационара или в результате недавнего пребывания в больнице или постановки диагноза. Ознакомьтесь со списком заболеваний, поддерживаемых программой Providence Care Management, и изучите доступные ресурсы в зависимости от вашего конкретного заболевания. Вы также можете позвонить в Providence Care Management по телефону 800-662-1121 (TTY: 711) с понедельника по пятницу, с 8:00 до 17:00 (по тихоокеанскому времени), или написать по электронной почте caremanagement@providence.org, чтобы получить информацию и/или обратиться за помощью.

Почтовая программа управления качеством

PHP стремится улучшить состояние здоровья участников, обеспечивая прохождение ими рекомендованных обследований. Наша программа рассылки для участников направлена на увеличение количества прохождений этих важных обследований как с помощью просветительских рассылок, так и с помощью рассылок о пропущенных визитах. Участникам, которые имеют право на скрининг в соответствии с клиническими рекомендациями, рассылаются письма с призывом сотрудничать со своим медицинским специалистом для обеспечения проведения соответствующего тестирования. Соответствие критериям зависит от рассылки; участники могут соответствовать критериям более чем одной рассылки.

Рассылки для участников касаются широкого спектра рекомендуемых клинических услуг, среди которых:

• Здоровье подростков
• Здоровье детей
• Диабет
• Прививка от гриппа
• Контроль артериального давления
• Вакцинация в 18 месяцев
• Здоровье органов дыхания
• Женское здоровье
• Опиоиды
• HbA1c
• Статин
• Скрининг рака молочной железы
• Скрининг рака шейки матки
• Колоректальный рак (проба на скрытую кровь в кале)
• Скрининг колоректального рака

Программа медицинского коучинга

Если вам исполнилось 18 лет, вы имеете право на бесплатный медицинский коучинг, проводимый онлайн или по телефону. Ваш коуч поможет устранить барьеры, которые могут помешать вам достичь своих целей, поддержит и мотивирует вас, когда это нужно, и станет помощником на вашем пути к более здоровому и счастливому образу жизни. Вы можете использовать эти занятия для достижения самых разных целей. Узнайте больше, заполнив форму заинтересованности в медицинском коучинге или позвонив по номеру 503-574-6000 или 888-819-8999 (TTY: 711).

Программа безопасности приема опиоидов

Providence Health Plan стремится обеспечить вашу безопасность и здоровье. Даже при соблюдении инструкций прием опиоидов (обезболивающих препаратов) связан с определенными рисками. Если вы принимали опиоиды в течение длительного периода времени, вы можете получить письмо с информацией, которую вам следует обсудить с вашим специалистом. Если у вас возникли вопросы или вам нужна дополнительная помощь, обращайтесь в отдел аптечного обслуживания Providence Health Plan по телефону 877-216-3644 с понедельника по пятницу с 8:00 до 18:00 (тихоокеанское время).

В Providence Health Plan мы серьезно относимся к удовлетворению потребностей участников. Если у вас возникли проблемы или сомнения по поводу покрытия вашего плана медицинского страхования, свяжитесь с нами по телефону или лично по номеру и адресу, указанным на обратной стороне вашей ID-карты участника. Мы всегда готовы помочь.

Как участник плана Providence Health Plan, вы должны знать, чего ожидать от нас, а также то, о чем мы просим вас. Никто не знает больше о вашем здоровье, чем вы и ваш врач. Мы берем на себя ответственность за предоставление самых лучших медицинских услуг и бенефитов; вы, со своей стороны, должны знать, как их правильно использовать. Пожалуйста, найдите время, чтобы ознакомиться с преимуществами вашего страхового плана. Мы хотим, чтобы у вас остались положительные впечатления от плана Providence Health Plan, и готовы оказать вам любую помощь.

В Providence Health Plan мы уважаем конфиденциальность и секретность вашей закрытой медицинской информации (PHI). По закону мы обязаны соблюдать конфиденциальность вашей закрытой медицинской информации (PHI), в том числе в электронном формате. Закрытая медицинская информация (PHI) — это информация, которая идентифицирует вас как личность, например ваше имя и номер социального страхования, а также финансовая, медицинская и другая информация о вас, которая не является общедоступной и которую мы собираем, чтобы предоставить вам страховое покрытие. Providence Health Plan придерживается политики, защищающей конфиденциальность личной информации, включая номера социального страхования, полученной от своих участников в ходе выполнения обычных деловых функций. Мы обязаны предоставить вам это уведомление и соблюдать его условия. В данном уведомлении объясняется, как мы можем использовать и раскрывать информацию о вас для реализации ваших пособий, а также сообщается о ваших правах как нашего ценного участника. Кроме того, в этом уведомлении вы найдете информацию о том, как воспользоваться этими правами.

Материалы для участников, включающие справочник участника и обзор или обзоры пособий, содержат информацию о пособиях и услугах, покрываемых вашим планом медицинского страхования; в них также указаны ограниченные и/или специально исключенные услуги. Ваши материалы для участников доступны в режиме онлайн на защищенном портале для участников myProvidence Providence Health Plan после создания бесплатной учетной записи. Если вы предпочитаете печатный экземпляр материалов для участников, обратитесь в службу поддержки клиентов Providence Health Plan.

Ваш план не покрывает услуги, которые, как установлено, носят исследовательский характер, не являются необходимыми по медицинским показаниям или относятся к эстетической медицине. Ваш медицинский план может пересматривать услуги в каждом конкретном случае, чтобы определить наличие медицинских показаний. Узнайте больше и ознакомьтесь со списком услуг, которые в настоящее время не покрываются страховкой (PDF).

Полис новых технологий; определение покрытия нового применения существующих технологий

Новые технологии и новые применения существующих технологий оцениваются и утверждаются для покрытия, если они обеспечивают очевидную эффективность при конкретном заболевании или болезни; если научно доказано, что они безопасны и эффективны; и если не существует столь же эффективной или менее дорогостоящей альтернативы.

Providence Health Plan отслеживает появление новых и инновационных технологий, изучая отчеты о тенденциях от органов по оценке технологий, правительственные публикации, медицинские журналы и информацию, предоставляемую специалистами и профессиональными обществами.

При наличии достаточной научной информации начинается систематический процесс оценки новой технологии или нового применения существующей технологии.

Разработанные планом стандарты регулируют процесс оценки, гарантируя правильное определение страхового покрытия. Для получения разрешения на использование новая технология должна минимально соответствовать следующим требованиям:

• Технология должна улучшать показатели здоровья. Благоприятное воздействие должно перевешивать любые вредные последствия для здоровья. Она должна улучшать продолжительность или качество жизни или способность функционировать.
• Технология должна быть такой же эффективной, как и любая другая существующая альтернатива. Она должна улучшать суммарный результат для здоровья в той же или большей степени, чем существующие альтернативы.
• Применение технологии должно быть уместным, соответствовать передовым медицинским стандартам и быть полезным вне рамок исследований.
• Для выхода на рынок технология должна быть одобрена соответствующим регулирующим органом.
• Критерии должны быть подкреплены информацией, полученной в результате тщательно проведенных исследований, опубликованных в рецензируемых журналах. Научные данные должны подтверждать выводы, основанные на установленных медицинских фактах.
• Мнения и оценки профессиональных организаций, групп экспертов или органов по оценке технологий оцениваются на основе научного качества подтверждающих доказательств.

Процесс оценки технологий

Основной комитет, в состав которого входят медицинские директора Providence Health Plan и высококвалифицированные врачи-специалисты, практикующие врачи и/или фармацевты, оценивает и рекомендует покрытие новых технологий. Их решения основаны на информации, предоставленной профессиональными организациями по оценке и разработке политики, а также другими медицинскими экспертами.

Планы Providence Health Plan, предусматривающие назначение рецептурных препаратов, включают в себя бенефиты за препараты, указанные в перечне*, а именно:

• Назначаются по медицинским показаниям для лечения страхового заболевания или травмы
• Назначаются квалифицированным врачом для амбулаторного применения
• Отпускаются аптеками, которые входят в сеть плана

*Перечень представляет собой список одобренных FDA приоритетных торговых марок и дженериков. Предлагая варианты лекарственной терапии по покрываемым страховкой заболеваниям, этот документ поможет вам и вашему врачу (который должен обладать соответствующими полномочиями) выбрать эффективные препараты, которые будут дешевле и сведут к минимуму ваши расходы.

Для получения дополнительной информации о рецептурных препаратах и просмотра перечней см. страницу аптечных ресурсов.

Сумма, которую вы должны заплатить за оказанные услуги, указана в ваших материалах для участников, доступных в myProvidence. Как правило, эти суммы могут называться:

Сострахование:

Процент от стоимости покрываемой услуги. Специалист выставит вам счет на причитающуюся сумму, если таковая возникнет.

Copay (также называемый доплатой):

Фиксированная сумма в долларах, которую вы платите за покрываемую услугу в момент ее предоставления.

Франшиза:

Сумма, которую вы выплачиваете из собственных средств до того, как начнут действовать пособия. Франшизы обычно устанавливаются на одного человека и/или на семью в течение календарного года.

Непокрываемые услуги:

Услуги, не покрываемые вашим планом медицинского страхования.

Обычные, общепринятые и разумные (UCR):

Получая услуги от внесетевого специалиста*, вы можете быть ответственны за оплату разницы между фактическими расходами специалиста и оплатой плана медицинского страхования. 

Для предоставления определенных услуг может потребоваться предварительное разрешение Providence. Подробнее о предварительном разрешении.

Как только участнику исполняется 18 лет, наступает время выхода из педиатрической программы. В каталоге специистов вы сможете найти сетевых специалистов, учреждения и аптеки. Каталог расположен по адресу ProvidenceHealthPlan.com/findaprovider.

На некоторые пособия, например, на реабилитационные услуги, может быть установлен годовой лимит. Если вы достигнете годового лимита и вам понадобятся дополнительные услуги, Providence Health Plan поможет вам с поиском ресурсов. Для получения помощи позвоните в службу поддержки по телефону 800-878-4445 (TTY: 711).

Для получения языковой поддержки обратитесь в службу поддержки клиентов Providence Health Plan по телефону 800-878-4445 (TTY: 711). ПРИМЕЧАНИЕ. Услуги TTY, или текстового телефонного ретранслятора, позволяют людям с нарушениями слуха и/или речи общаться с другими людьми по телефону. Пользование данной услугой бесплатно.

Большинство провайдеров будут подавать в Providence Health Plan заявления от вашего имени; однако если вам необходимо подать заявление, бланки доступны по адресу ProvidenceHealthPlan.com/forms. Используйте соответствующий бланк (например, медицина, психическое здоровье, альтернативное обслуживание, зрение и т. д.). Инструкции по подаче заявления содержатся в самом бланке.

Сетевые специалисты указаны в каталоге специалистов. Каталог содержит контактную информацию врачей, а также другие предоставленные ими сведения, такие как квалификация, образование, сертификат(ы) профессиональная сертификация, количество лет практики, владение языками и краткая биография. Поскольку сети специалистов различаются в зависимости от плана, ищите их с помощью ID-номера участника.

Каталог специалистов включает в себя контактную информацию сетевых специалистов, а также другие сведения о врачах, такие как квалификация, образование, профессиональная сертификация, количество лет практики, владение языками и краткая биография. Поскольку сети специалистов различаются в зависимости от плана, ищите их с помощью ID-номера участника.

Ниже приводится общий обзор того, как получить доступ к неэкстренной медицинской помощи в рамках различных типов планов. Информация о том, как получить доступ к услугам первичного медицинского обслуживания в соответствии с вашим планом, содержится в материалах для участников на портале myProvidence.

Планы Choice или Connect:

В рамках планов Providence Choice и Providence Connect участник должен выбрать медицинский центр. (Медицинский центр — это специально отведенная клиника первичной медицинской помощи, в которой команда по обслуживанию оказывает помощь, ориентированную на пациента и направленную на улучшение его здоровья.) Медицинский центр координирует помощь, которую пациент получает от нескольких поставщиков услуг и попечителей, и при необходимости направляет его к другим специалистам.

Персональный вариант Personal Option, а также индивидуальные планы Орегона и штата Вашингтон:

Эти планы требуют предоставления услуг сетевым специалистом.

Все прочие планы:

Направление не требуется; однако вас может направить ваш лечащий врач или же вы сами можете обратиться к сетевому специалисту. Если ваш план предусматривает пособия вне сети, вы можете самостоятельно обратиться к внесетевому специалисту; однако имейте в виду, что покрытие плана может быть ниже при обслуживании вне сети, и вы можете быть ответственны за оплату разницы между фактическими расходами специалиста и оплатой плана медицинского страхования.

Ниже приводится общий обзор того, как получить доступ к специализированной помощи, поведенческой медицине и больничным услугам в рамках общих типов планов. Информация о страховом покрытии вашего плана содержится в материалах для участников на портале myProvidence. Чтобы получить доступ к материалам для участников, войдите в систему myProvidence, выберите «Мой план медицинского страхования» в верхней навигации, а затем выберите «Документы пособий» в раскрывающемся меню.

Планы Choice или Connect:

Для получения большинства специализированных услуг, услуг по госпитализации и услуг в области поведенческого здоровья требуется направление — письменное предписание от лечащего врача на прием к специалисту или получение определенных медицинских услуг. Для посещения амбулаторного кабинета для коррекции психического здоровья или химической зависимости направление не требуется. Многие профилактические услуги не требуют направления. Если ваш план включает покрытие услуг по лечению зрения и стоматологические услуги, эти услуги можно получить без направления. Некоторые услуги требуют предварительного разрешения. Ваш медицинский центр обеспечит направление к специалистам и выдаст все необходимые предварительные разрешения.

Все прочие планы:

Вас может направить ваш лечащий врач или же вы сами можете обратиться к сетевому специалисту. Поиск сетевого специалиста производится в каталоге специалистов. Некоторые услуги, в том числе стационарное обслуживание в больнице, требуют предварительного разрешения. Сетевые специаисты оформляют необходимые предварительные разрешения. Если ваш план покрывает внесетевые услуги, вы можете самостоятельно обратиться к внесетевому специалисту, однако это может привести к увеличению личных затрат.

С 1 января 2024 г. направления к специалистам, принадлежащим к сети страховой компании, уже не обязательны.

Тем не менее, участникам плана Providence Medicare Advantage или плана Choice / Connect придется выбрать лечащего врача (ЛВ). Наличие лечащего врача – это по-прежнему лучший способ обеспечить последовательное и согласованное лечение при обращении за различными услугами и к разным специалистам.

У вас нет лечащего врача? Найдите его сегодня в каталоге специалистов и учреждений, оказывающих медицинские услуги.

За помощью обращайтесь в службу поддержки клиентов по телефону 503-574-7500 или 800-878-4445 (TTY: 711). Если у вас возникли вопросы, вы можете обсудить их также со своим семейным врачом.

Providence Health Plan предлагает национальную сеть специалистов и учреждений, оказывающих медицинские услуги. Найти врача или учреждение, относящихся к этой сети, вам поможет специальный каталог специалистов и учреждений. Покрываемые планом услуги, предоставляемые сторонними медицинскими специалистами/учреждениями, которые соответствуют определенным требованиям, независимо от места вашего проживания, дают право на бенефиты соответствующего уровня. [ПРИМЕЧАНИЕ: Планы Personal Option, Oregon Individual и Washington Individual не предлагают бенефитов на медицинские услуги, предоставленные сторонними специалистами/учреждениями.]

Все планы покрывают экстренную помощь по всему миру.

Покрываемая планом неотложная медицинская помощь предоставляется как в области обслуживания, так и за ее пределами. При возникновении чрезвычайной ситуации необходимо немедленно принять меры и обратиться за медицинской помощью. Позвоните по номеру 911 или номеру неотложной помощи, указанному в местном телефонном справочнике, или обратитесь в ближайший травмпункт.

Существует несколько способов получить помощь в нерабочие часы:

• В регистратуре больницы, где работает ваш лечащий врач, как правило, есть дежурный врач, который ответит на вопросы и/или даст рекомендации в нерабочее время.
• Бесплатная круглосуточная консультационная линия ProvRN для участников плана предлагает доступ к зарегистрированной медсестре, которая оценит ваши симптомы и поможет определить дальнейшее лечение.
• Состояния, требующие немедленного вмешательства, но не представляющие угрозы для жизни (например, незначительные порезы или ожоги; инфекции уха, горла и носа; растяжения связок; головные боли или головокружение), можно лечить в учреждениях неотложной помощи или в стационарах, где не требуется срочного медицинского вмешательства.
• В случае чрезвычайной ситуации звоните 911 или сразу же отправляйтесь в ближайший пункт неотложной помощи. Неотложная помощь наиболее уместна при несчастных случаях либо неожиданных травмах или заболеваниях, которые могут привести к серьезным медицинским осложнениям, постоянной инвалидности или смерти, если не обратиться за помощью немедленно (например, сильная боль в груди, потеря сознания, не останавливающееся кровотечение, сильная боль в животе, внезапный паралич или невнятная речь и т. д.).

Пособия на покрываемые иными способами услуги, полученные вне области обслуживания Providence Health Plan, зависят от типа плана; информация о вашем плане содержится в материалах для участников на портале myProvidence. Чтобы получить доступ к материалам для участников, войдите в систему myProvidence, выберите «Мой план медицинского страхования» в верхней навигации, а затем выберите «Документы пособий» в раскрывающемся меню.

Если вы хотите подать жалобу, пожалуйста, обратитесь в службу поддержки клиентов Providence Health Plan. Наши представители готовы предоставить информацию и помощь. Дополнительная информация приведена в разделе «Решение проблем» вашего справочника участника.

Получите информацию о подаче апелляции и внешнем аудите (PDF)

Классификация расстройств психического здоровья и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и стандарт доступа к нему

Услуги в области психического здоровья и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, характеризуются как специализированные услуги, если они предоставляются специалистами по поведению и/или психическому здоровью. Это означает, что, согласно закону штата Вашингтон, вы должны иметь возможность получить услуги по лечению психических расстройств или расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, в течение 15 рабочих дней.

Как застрахованный может подобрать сетевое лечение и услуги в области психического здоровья и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, в своей области обслуживания.

Вы можете найти сетевых провайдеров, посетив наш Справочник провайдеров, доступный онлайн на сайте http://phppd.providence.org/ или позвонив в службу поддержки клиентов по телефону 1-800-878-4445, чтобы получить информацию об участии провайдера услуг в области психического и поведенческого здоровья в Providence Health Plan и о ваших пособиях.

Действия, которые может предпринять застрахованный, если он не может получить услуги в необходимые сроки

Если у вас возникли проблемы с записью на прием, позвоните по телефону 1-800-878-4445, чтобы поговорить со специалистом по приему, который поможет вам определить ваши потребности и, при необходимости, облегчит индивидуальный поиск записи.

Как застрахованные лица могут подать жалобу в WA OIC

Если вы хотите подать жалобу в Управление комиссара по страхованию штата Washington, вы можете связаться с ним через веб-сайт www.insurance.wa.gov или по телефону 1-800-562-6900.

• Дисциплинарное взыскание за несоблюдение стандартов доступа к сети (в отношении Providence Health Plan такие решения не принимались) (ссылка появится в ближайшее время)
• Ежегодный отчет о стандартах доступа и жалобах потребителей Управления комиссара по страхованию штата Вашингтон (ссылка появится в ближайшее время)

Ресурсы для людей, переживающих кризис психического здоровья

• Горячая линия по предотвращению самоубийств
  Горячая линия по предотвращению самоубийств: 800-273-8255.
• Экстренная помощь
  Если это чрезвычайная ситуация или вы считаете, что можете причинить себе вред, позвоните по телефону 911.

Ресурсы по расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ

• Национальная горячая линия SAMHSA
  1-800-622-4357
• Washington Recovery Helpline
  1-866-789-1511

Дополнительная информация об услугах и ресурсах в области поведенческого здоровья доступна участникам Providence Health Plan. Чтобы получить доступ к этим ресурсам войдите в систему по адресу https://myprovidence.com. Информация и ресурсы представлены как на странице ресурсов по поведенческому здоровью, так и в разделе «Разделы здоровья».