Providence에 새로 가입하셨나요?

몇 분 안에 쉽게 가입자 자격을 최대한 활용할 수 있습니다. 건강 보험을 최대한 활용하려면 다음과 같은 간단한 단계를 따르십시오.

• ID 카드를 항상 휴대하십시오 – 서비스를 받으려면 ID 카드가 필요하므로 항상 휴대하십시오. 
• myProvidence 계정을 등록하십시오 – 보안 건강 관리 가입자 포털에 연중무휴 24시간 접속할 수 있습니다.
• 일차 제공자를 선택하십시오 – 당사는 선호하실 일차 의사 또는 메디컬 홈을 쉽게 찾을 수 있도록 도와드립니다.
• 케어 옵션을 살펴보십시오 – 다양한 유형의 케어 서비스를 받을 시점과 장소를 파악하십시오. 
• 보험 혜택을 알아두십시오 – 의약품 보장, 클레임 과정 및 서비스 비용에 대해 알아보십시오.
• 가입자 혜택을 누리십시오 – 보험에는 진정한 건강 목표를 달성하는 데 도움이 되는 다양한 혜택이 포함되어 있습니다.

Providence 케어 관리팀은 귀하가 건강 개선에 적극적인 역할을 할 수 있도록 건강 상태를 더욱 제대로 이해할 수 있게 도와드립니다. 새로운 진단을 이해하는 데 도움이 필요하든, 오랫동안 환자의 삶에 영향을 미치고 있는 진단에 대한 옵션을 탐색하는 데 도움이 필요하든, Providence 케어 관리팀이 언제든 귀하를 도와드립니다.

케어 관리 서비스는 자발적이며 모든 Providence Health Plan 가입자가 무료로 이용할 수 있습니다. 가입자는 프로그램에 직접 참가하거나 제공자, 간병인, 병원 퇴원 계획 담당자를 통해 의뢰받거나 최근 병원 입원 또는 진단에 따라 의뢰받을 수 있습니다. Providence 케어 관리팀에서 지원하는 질환 목록을 확인하고 특정 질환을 기반으로 이용할 수 있는 리소스에 대해 자세히 알아보십시오. Providence 케어 관리팀에 월요일부터 금요일 오전 8시부터 오후 5시(태평양 표준시)까지 800-662-1121(TTY: 711)번으로 전화하거나 caremanagement@providence.org로 이메일을 보내 자세한 내용을 알아보거나 도움을 요청할 수도 있습니다.

품질 관리 메일 전송 프로그램

PHP는 가입자들이 권장 검진을 받을 수 있도록 함으로써 가입자의 건강 결과를 개선하기 위해 노력합니다. 당사의 가입자 메일 전송 프로그램은 교육 메일 전송과 주기적인 메일 전송을 통해 이러한 중요한 선별 조사의 완료율을 높이는 것을 목표로 합니다. 임상 지침에 따라 검진을 받을 자격이 있는 가입자에게는 적절한 검사가 완료되었는지 확인하기 위해 의료 서비스 제공자와의 협력을 장려하는 메일이 발송됩니다. 자격은 메일에 따라 다르며, 가입자는 두 가지 이상의 메일에 대한 기준을 충족할 수 있습니다.

가입자 메일 전송은 다음을 포함한 다양한 권장 임상 케어를 아우릅니다.

• 청소년 건강
• 아동 건강
• 당뇨병
• 독감 백신 접종
• 혈압 관리
• 18개월 백신 접종
• 호흡기 건강
• 여성 건강
• 오피오이드
• HbA1c(당화혈색소)
• 스타틴
• 유방암 검진
• 자궁경부암 검진
• 대장 FOBT
• 대장암 검진

건강 코칭 프로그램

만 18세 이상인 경우 온라인 또는 전화로 무료 제공되는 건강 코칭 세션을 받을 수 있습니다. 코치는 목표를 달성하는 데 방해가 되는 장애물을 제거하고, 노력을 뒷받침하며, 약간의 자극이 필요할 때 동기를 부여해주고, 더 건강하고 행복해지는 여정에서 자원이 되어드릴 수 있습니다. 이 세션을 통해 다양한 목표를 달성할 수 있습니다. 건강 코칭 관심 등록 양식을 작성하거나 503-574-6000번 또는 888-819-8999(TTY: 711)번으로 전화하여 자세히 알아보십시오.

오피오이드 안전 프로그램

Providence Health Plan은 귀하의 안전과 건강을 지키기 위해 최선을 다하고 있습니다. 오피오이드(통증 의약품)는 지시대로 투여하더라도 투여와 관련된 위험이 있습니다. 오랜 기간 동안 오피오이드를 투여한 경우, 제공자와 상의해야 할 정보가 자세히 설명되어 있는 서신을 받으실 수 있습니다. 질문이 있거나 추가적으로 도움이 필요한 경우 Providence Health Plan 약국 서비스 부서에 월요일부터 금요일까지 오전 8시부터 오후 6시(태평양 표준시) 사이에 877-216-3644번으로 문의하십시오.

Providence Health Plan에서는 가입자 만족도를 중요하게 생각합니다. 건강 보험 보장에 문제가 있거나 우려되는 사항이 있는 경우, 가입자 ID 카드 뒷면에 나와 있는 번호와 주소로 전화하거나 직접 방문하여 문의해 주십시오. 저희가 도와드리겠습니다.

Providence Health Plan의 일원으로서 Providence에서 받을 수 있는 혜택뿐만 아니라 Providence가 고객님께 요구하는 사항도 알아야 합니다. 고객님과 의사보다 고객님의 건강에 대해 더 잘 아는 사람은 없습니다. Providence는 가능한 최상의 건강 관리 서비스와 혜택을 제공할 책임이 있습니다. 여러분의 책임은 이를 잘 사용하는 방법을 아는 것입니다. 시간을 내어 혜택을 읽고 이해해 주세요. 고객님께서 Providence Health Plan에서 긍정적인 경험을 하기를 원하며 어떤 식으로든 도움을 드릴 준비가 되어 있습니다.

Providence Health Plan에서는 보호 대상 건강 정보(PHI)의 프라이버시와 기밀성을 존중합니다. 당사는 법률에 따라 전자 형식을 비롯한 귀하의 PHI의 프라이버시를 유지해야 합니다. PHI는 이름 및 사회보장번호뿐 아니라 귀하에 대한 재정, 건강 및 기타 비공개 정보 등 한 개인의 신원을 파악할 수 있는 정보이며 당사에서 수집하여 보험 보장을 제공할 수 있는 정보입니다. Providence Health Plan은 일반적인 사업 업무 과정에서 가입자로부터 획득한 사회 보장 번호를 비롯한 개인 정보의 기밀성을 보호하는 정책을 유지합니다. 당사는 이 고지를 귀하에게 제공하고 이 고지의 조항을 준수해야 합니다. 본 고지에서는 혜택을 관리할 때 귀하에 대한 정보를 사용하고 공개하는 방법에 대한 설명이 나와 있으며, 소중한 가입자로서의 권리에 대해 알려드립니다. 마지막으로, 본 고지는 이러한 권리를 행사하는 방법에 대한 정보를 알려드립니다.

가입자 안내서 및 혜택 요약 또는 요약을 포함하는 가입자 자료는 건강 보험에 따라 보장되는 혜택 및 서비스에 대한 정보가 나와 있으며, 제한 및/또는 구체적으로 제외된 서비스도 나와 있습니다. 가입자 자료는 무료 계정을 생성하면 Providence Health Plan 보안 가입자 포털 myProvidence에서 온라인으로 확인할 수 있습니다. 가입자 자료의 인쇄본을 선호하는 경우 Providence Health Plan 고객 서비스팀에 문의하십시오.

특성상 연구용이거나, 의학적으로 필요하지 않은 것으로, 미용적 치료로 밝혀진 서비스는 플랜에서 보장되지 않습니다. 의학적 필수성은 사례별로 서비스를 검토할 수도 있습니다. 자세한 정보는 현재 보장되지 않는 서비스 목록(PDF)을 참조하세요.

신기술 정책, 기존 기술 보장 결정의 새로운 응용

신기술 및 기존 기술의 새로운 응용은 특정 질병 또는 질환에 대해 입증 가능한 이점을 제공하고, 안전성과 효능이 과학적으로 입증되었으며, 동일한 효능이 있거나 저렴한 대안이 없을 때 보장을 위한 평가 및 승인을 진행합니다.

신흥 및 혁신 기술은 기술 평가 기관, 정부 간행물, 의료 저널 및 제공자 및 전문 협회에서 제공하는 정보의 추세 보고서를 검토하여 Providence Health Plan에서 모니터링합니다.

신기술 또는 기존 기술의 새로운 응용을 평가하기 위한 체계적인 과정은 충분한 과학적 정보를 확인할 수 있을 때 사전에 시작됩니다.

적절한 보장 결정을 보장하기 위해 보험에서 개발된 표준에 따라 평가 과정을 진행합니다. 신기술은 보장 승인을 받으려면 최소한 다음 가이드라인을 충족해야 합니다.

• 기술은 건강 결과를 개선해야 합니다. 건강 결과에 대해 유익한 효과는 유해한 효과보다 우선해야 합니다. 수명 또는 삶의 질이나 기능할 수 있는 능력을 향상시켜야 합니다.
• 해당 기술은 확립된 대안과 마찬가지로 유익해야 합니다. 확립된 대안만큼 또는 그 이상으로 실질적인 건강 결과를 개선해야 합니다.
• 기술 응용은 우수한 의학 표준에 따라 적절해야 하며 시험 환경 밖에서도 유용해야 합니다.
• 기술은 해당하는 경우 적절한 규제 기관에 의한 정부의 출시 승인을 충족해야 합니다.
• 기준은 동료 심사 저널에 발표된 적절히 수행된 시험에서 제공된 정보로 뒷받침되어야 합니다. 과학적 증거에는 확립된 의학적 사실을 기반으로 한 결론이 기록되어 있어야 합니다.
• 전문 조직, 패널 또는 기술 평가 기관의 의견 및 평가는 뒷받침하는 증거의 과학적 품질을 기반으로 평가됩니다.

기술 평가 과정

Providence Health Plan 의료 이사 및 고위급 의사 전문가, 의사 및/또는 약사로 구성된 핵심 위원회가 신기술의 보장 범위를 평가하고 권장합니다. 이들의 결정은 전문 평가 및 정책 개발 기관뿐만 아니라 기타 의료 전문가가 제공하는 정보에 기반합니다.

Providence Health Plan 처방 의약품 플랜은 처방집*에 나열된 약품에 혜택 지급을 제공하며, 이는 다음과 같습니다.

• 보증 대상인 질병 또는 부상의 치료를 위한 의학적 필수성
• 적격한 의사가 외래 환자에게 사용하도록 처방
• 가맹 약국에서 충진

*처방집은 FDA 승인 처방 선호 브랜드 이름 및 제네릭 의약품의 목록입니다. 적용되는 의학적 조건에 맞게 약물 치료 선택을 제공하도록 설계되었으며, 고객님과 의사가 비용이 적고 가입자 부담 비용을 최소화하는 효과적인 약물을 선택하는 데 도움이 될 수 있습니다.

처방 의약품에 대한 자세한 정보와 제형을 보려면 약국 자료 페이지를 참조하세요.

제공된 서비스에 대한 지급 금액은 myProvidence에서 확인할 수 있는 가입자 명시에 나열되어 있습니다. 일반적으로, 이들 금액은 아래와 같은 형태일 수 있습니다.

공동 보험료:

보장되는 서비스 비용의 백분율입니다. 제공자는 필요한 경우 결제해야 하는 금액을 청구합니다.

공동 부담금(코페이먼트라고도 함):

케어가 제공될 때 보장되는 서비스에 대해 지급하는 고정 달러 금액입니다.

공제액

혜택이 시작되기 전에 지급하는 본인 부담금입니다. 공제액은 보통 1인당 및/또는 가족당, 역년당 부과됩니다.

비보장 서비스:

건강 보험에서 보장하지 않는 서비스입니다.

일반적, 관례적 및 합리적(UCR):

네트워크 외* 제공자로부터 서비스를 받는 경우, 건강 보험 지급금과 제공자의 실제 요금 간 차액을 부담하게 될 수 있습니다.

Providence는 특정 서비스에 대한 사전 승인을 필요로 할 수 있습니다. 사전 승인에 대해 자세히 알아보십시오.

가입자가 만 18세가 되면 소아과 치료로부터 전환해야 하는 시기입니다. 제공자 안내 목록은 네트워크 소속 제공자, 시설 및 약국을 찾는 데 도움이 될 수 있습니다. 이 안내 목록은 ProvidenceHealthPlan.com/findaprovider에 나와 있습니다.

재활 서비스와 같은 일부 혜택은 연간 한도가 적용될 수 있습니다. 연간 한도에 도달했고 추가 서비스가 필요한 경우 Providence Health Plan에서 리소스를 찾는 데 도움을 드릴 수 있습니다. 800-878-4445(TTY: 711)번으로 고객 서비스팀에 문의해 주십시오.

언어 지원은 Providence Health Plan 고객 서비스팀에 800-878-4445(TTY: 711)번으로 문의하십시오. 참고: TTY 또는 문자 중계 서비스는 청각 및/또는 발성 장애가 있는 사람이 전화로 다른 사람과 연락할 수 있게 해줍니다. 이 서비스는 무료로 이용할 수 있습니다.

대부분의 제공자는 귀하를 대신하여 Providence Health Plan에 클레임을 제출합니다. 그러나 본인이 직접 클레임을 제출해야 하는 경우 ProvidenceHealthPlan.com/forms에서 양식을 사용할 수 있습니다. 적절한 양식(예: 의료, 정신 건강, 대체 치료, 안과 등)을 사용하십시오. 클레임 제출 방법에 대한 지침은 양식에 나와 있습니다.

네트워크 소속 서비스 제공자는 서비스 제공자 안내 목록에 명시되어 있습니다. 이 안내 목록에는 제공자 연락처 정보와 함께 자격 증명, 학력, 이사회 인증, 실무 연수, 사용 언어 및 짧은 이력 등 의사가 제공하는 기타 정보가 포함되어 있습니다. 제공자 네트워크는 보험에 따라 다르므로 가입자 ID 번호를 사용하여 검색하십시오.

제공자 안내 목록에는 자격증, 교육, 이사회 인증, 실무 연수, 구사 언어 및 짧은 이력서와 같은 기타 의사가 제공하는 정보 외에 네트워크 소속 제공자 연락처 정보가 포함됩니다. 제공자 네트워크는 보험에 따라 다르므로 가입자 ID 번호를 사용하여 검색하십시오.

다음은 다양한 보험 유형에서 비응급 진료를 이용하는 방법에 대한 일반적인 개요입니다. myProvidence에서 확인할 수 있는 가입자 자료를 참조하여 보험별로 일차 의료 서비스를 이용하는 방법에 대한 보험별 정보를 확인하십시오.

Choice 또는 Connect 보험

Providence Choice 및 Providence Connect 보험에서 가입자는 메디컬 홈을 선택해야 합니다. (메디컬 홈은 특별히 지정된 일차 의료 클리닉으로, 케어팀이 환자의 건강 개선에 중점을 둔 환자 중심의 치료를 제공합니다.) 메디컬 홈은 환자가 여러 제공자 및 간병인으로부터 받는 케어를 조정하고 필요에 따라 의뢰를 제공합니다.

개인 옵션 보험, 오리건주 및 워싱턴주 개인 보험:

이러한 보험에는 네트워크 소속 제공자가 서비스를 제공해야 합니다.

기타 모든 보험:

의뢰는 필요하지 않지만, 일차 의료 서비스 제공자가 귀하를 의뢰하거나 본인이 직접 네트워크 소속 제공자에게 의뢰할 수 있습니다. 보험에서 네트워크 외 혜택을 제공하는 경우, 본인이 직접 네트워크 외 제공자에게 의뢰할 수 있습니다. 그러나 네트워크 외 케어에 대한 보험 보장 범위가 적을 수 있으며 건강 보험 지급금과 제공자의 실제 요금 간 차액을 부담해야 할 수도 있습니다.

다음은 일반 보험 유형에서 전문 케어, 행동 의료 및 병원 서비스를 이용하는 방법에 대한 일반적인 개요입니다. 구체적인 보험 보장에 대한 자세한 내용은 myProvidence에서 확인할 수 있는 가입자 자료를 참조하십시오. 가입자 자료를 확인하려면 myProvidence에 로그인하고 상단 탐색에서 "My Health Plan(나의 건강 보험)"을 선택한 다음 드롭다운 메뉴에서 "Benefit Documents(혜택 문서)"를 선택하십시오.

Choice 또는 Connect 보험

대부분의 전문 의료 서비스, 입원 및 행동 건강 서비스는 전문의 진료를 받거나 특정 의료 서비스를 받을 수 있도록 하는 일차 의료 서비스 제공자의 서면 지시인 의뢰를 필요로 합니다. 정신 건강 또는 화학적 의존성에 대한 외래 진료실 방문에는 의뢰가 필요하지 않습니다. 많은 예방적 서비스는 의뢰가 필요하지 않습니다. 보험에 안과 및 치과 서비스가 포함되어 있는 경우, 의뢰 없이 이러한 서비스를 이용할 수 있습니다. 일부 서비스는 사전 승인이 필요합니다. 귀하의 메디컬 홈은 의뢰를 제공하고 필요한 사전 승인을 준비할 것입니다.

기타 모든 보험:

일차 의료 서비스 제공자가 귀하는 의뢰하거나 귀하가 직접 네트워크 소속 제공자에게 의뢰할 수 있습니다. 네트워크 소속 제공자를 찾으려면 제공자 안내 목록을 참조하십시오. 입원 병원 서비스를 포함한 일부 서비스는 사전 승인이 필요합니다. 네트워크 제공자는 필요한 모든 사전 승인을 준비합니다. 보험에 네트워크 서비스가 없는 경우, 직접 네트워크 외 제공자를 의뢰할 수 있지만, 이로 인해 본인 부담금이 커질 수 있습니다.

2024년 1월 1일부터는 더 이상 가맹 전문의 추천이 필요하지 않습니다.

그러나 Providence Medicare Advantage 플랜 또는 Choice 또는 Connect 플랜에 가입한 회원은 일차 의료 제공자(PCP)를 선택해야 합니다. 일차 의료 제공자는 다양한 서비스 및 전문의가 필요할 때 일관되고 조정된 치료를 받을 수 있는 가장 좋은 방법입니다.

일차 의료 제공자가 없으신가요? 지금 제공자 디렉터리에서 찾아보세요.

도움이 필요하면 503-574-7500 또는 800-878-4445(TTY: 711)로 고객 서비스에 문의하세요. 궁금한 점이 있으시면 주치의에게 문의하세요.

Providence Health Plan은 전국적인 제공자 네트워크를 제공합니다. 가맹 제공자를 찾으려면 제공자 디렉터리를 참조하세요. 전국적으로 적격한 비가맹 제공자가 제공하는 보장 서비스는 비가맹 혜택 수준에서 혜택을 받을 수 있습니다. [참고: 개인 옵션 플랜, 오리건주 개인 플랜 및 워싱턴주 개인 플랜은 비가맹 혜택을 제공하지 않습니다.]

보증 서비스에 대한 응급 치료는 모든 플랜에서 전 세계적으로 받을 수 있습니다.

응급 치료 서비스는 서비스 구역 내외부에서 제공됩니다. 응급 상황이 발생하면 즉시 조치를 취하고 바로 의사의 진료를 받으세요. 911 또는 현지 전화번호부에 있는 비상 전화번호로 전화하거나 가장 가까운 응급실로 이동하세요.

진료 시간 이후에도 다양한 방법으로 치료를 받을 수 있습니다.

• 일차 치료 제공자의 병원은 일반적으로 정상 진료 시간 외에는 의사가 전화상으로 질문에 답변하거나 안내를 제공할 것입니다.
• ProvRN, 플랜 회원에게 무료로 제공되는 연중무휴 24시간 간호사 상담 전화를 통해 증상을 평가하고 치료를 위한 다음 단계를 결정하는 데 도움을 받을 수 있습니다.
• 즉각적인 주의가 필요하지만 생명을 위협하지 않는 상태(예: 경미한 절상 또는 화상, 귀, 코 및 인후 감염, 염좌 또는 긴장, 두통 또는 현기증)는 즉각적인 치료 시설(비응급)에서 치료할 수 있습니다.
• 비상 상황이 발생하면 911에 전화하거나 가장 가까운 응급 시설로 직접 이동하세요. 응급 치료는 즉시 치료를 받지 않으면 심각한 의학적 합병증, 영구 장애 또는 사망을 초래할 수 있는 사고 또는 갑작스럽고 예기치 않은 부상 또는 질병에 가장 적합합니다(예: 심한 가슴 통증, 의식 상실, 멈추지 않는 출혈, 심한 복통, 갑작스러운 마비 또는 어눌한 말투 등).

Providence Health Plan 서비스 지역 외부에서 받은 기타 보장 서비스에 대한 혜택은 보험 유형에 따라 다릅니다. 보험별 정보는 myProvidence의 가입자 자료를 참조하십시오. 가입자 자료를 확인하려면 myProvidence에 로그인하고 상단 탐색에서 "My Health Plan(나의 건강 보험)"을 선택한 다음 드롭다운 메뉴에서 "Benefit Documents(혜택 문서)"를 선택하십시오.

불만 사항이 있는 경우 Providence Health Plan 고객 서비스팀에 문의하십시오. 담당자가 정보를 제공하고 도움을 드릴 수 있습니다. 자세한 내용은 가입자 안내서의 문제 해결 섹션을 참조하십시오.

이의 제기 및 외부 검토에 대한 정보(PDF)를 받으십시오.

정신 건강 및 SUD 치료 분류 및 이용 표준

정신 건강 및 물질 사용 장애 치료 서비스는 행동 및/또는 정신 건강 전문가가 제공하는 경우 전문 분야 서비스로 구분됩니다. 즉, 워싱턴주 법률에 따라 영업일 기준 15일 이내에 정신 건강 또는 물질 사용 장애 치료 서비스를 이용할 수 있어야 합니다.

가입자가 서비스 지역에서 네트워크 소속 정신 건강 및 물질 사용 장애 치료 및 서비스를 찾을 수 있는 방법

네트워크 소속 제공자를 찾으려면 http://phppd.providence.org/에서 온라인으로 확인할 수 있는 당사의 제공자 안내 목록을 확인하거나 고객 서비스팀에 1-800-878-4445번으로 전화하여 정신 또는 행동 건강 서비스 제공자의 Providence Health Plan 참여 및 혜택에 대한 정보를 얻으십시오.

가입자가 필요한 일정에 따라 서비스를 이용할 수 없는 경우 취할 수 있는 조치

예약을 진행하는 데 어려움을 겪고 계신다면 1-800-878-4445번으로 전화하여 고객님의 필요 사항을 파악하고 필요할 경우 개별화된 예약 검색을 쉽게 진행할 수 있는 접수 전문가와 상담해 주십시오.

가입자가 WA OIC에 불만을 제기하는 방법

워싱턴주 보험 위원회에 불만을 제기하고 싶다면 www.insurance.wa.gov를 통해 문의하거나 1-800-562-6900번으로 전화하십시오.

• 네트워크 이용 표준을 충족하지 못한 경우의 징계 조치(Providence Health Plan에 대한 조치 없음)(링크 제공 예정)
• 워싱턴주 보험 위원회 연례 이용 표준 및 소비자 불만 보고서(링크 제공 예정)

정신 건강 위기를 겪고 있는 사람들을 위한 리소스

• 자살 예방 핫라인
  자살 예방 핫라인은 800-273-8255번입니다.
• 응급 리소스
  응급 상황이거나 본인을 해할 수 있다고 생각되면 911에 전화하십시오.

물질 사용 장애에 대한 리소스

• SAMHSA 국가 헬프라인
  1-800-622-4357
• 워싱턴주 회복 헬프라인
  1-866-789-1511

행동 건강 서비스 및 자원에 관한 추가 정보는 Providence Health Plan 가입자에게 제공됩니다. 이러한 리소스를 확인하려면 https://myprovidence.com에 로그인하십시오. 정보 및 리소스는 행동 건강 리소스 페이지와 건강 주제에서 확인할 수 있습니다.