¿Nuevo/a en Providence?

Le ayudamos a maximizar su suscripción en cuestión de minutos. Siga estos sencillos pasos para sacar el máximo partido a su plan de salud:

• Mantenga cerca su tarjeta de ID de miembro: necesitará su tarjeta de ID para recibir servicios, así que llévela con usted en todo momento. 
• Registre su cuenta myProvidence: obtenga acceso 24/7 a su portal seguro para miembros de gestión sanitaria.
• Seleccione su proveedor principal: le facilitamos la búsqueda de un médico de atención primaria o un centro médico que le encantará.
• Explore sus opciones de atención: comprenda cuándo y dónde recibir diferentes tipos de asistencia.
• Conozca las prestaciones de su plan: conozca su cobertura de fármacos, el proceso de reclamaciones y los costos de los servicios.
• Aproveche las ventajas exclusivas para miembros: su plan incluye un conjunto de magníficas ventajas para ayudarle a alcanzar sus metas.

El equipo de Gestión de Asistencia Providence le ayudará a conocer mejor su salud para que pueda desempeñar un papel activo en su mejora. Si necesita ayuda para comprender un nuevo diagnóstico o navegar por las opciones de un diagnóstico que ha afectado a su vida durante mucho tiempo, el equipo de Gestión de asistencia de Providence está aquí para ayudarle.

Los servicios de gestión de asistencia son voluntarios, están abiertos a todos los miembros de Providence Health Plan y están disponibles sin coste alguno. Los miembros pueden derivarse a sí mismos en el programa o ser derivados por proveedores, cuidadores, planificadores de altas hospitalarias o como resultado de una estancia hospitalaria o diagnóstico reciente. Consulte una lista de condiciones respaldadas por el sistema de Gestión de asistencia de Providence y obtenga más información sobre los recursos disponibles para usted en función de su problema médico específico. También puede llamar al sistema de Gestión de asistencia de Providence al 800-662-1121 (TTY: 711) de lunes a viernes, de 8:00 h a 17:00 h (hora del Pacífico), o enviar un correo electrónico a caremanagement@providence.org para obtener más información y/o solicitar ayuda.

Programa de correo de gestión de calidad

PHP se esfuerza por mejorar los resultados médicos de los miembros asegurándose de que reciban los cribados recomendados. Nuestro programa de correo para miembros tiene como objetivo aumentar la finalización de estas importantes evaluaciones a través de correos educativos y de detección de problemas. A los miembros que son elegibles para la selección de acuerdo con las directrices clínicas se les envían correos que fomentan la colaboracón con su proveedor de atención médica para garantizar que se realicen las pruebas adecuadas. La elegibilidad varía según el correo; los miembros pueden cumplir los criterios para más de un correo.

Los envíos de correo a los miembros abordan un gran número de cuidados clínicos recomendados, entre los que se incluyen:

• Bienestar de adolescentes
• Bienestar infantil
• Diabetes
• Vacuna antigripal
• Control de la presión arterial
• Vacunación a los 18 meses
• Salud respiratoria
• Salud femenina
• Opiáceos
• HbA1c
• Estatinas
• Detección del cáncer de mama
• Detección del cáncer de útero
• FOBT colorrectal
• Detección del cáncer colorrectal

Programa de capacitación sobre salud

Si tiene 18 años o más, tiene derecho a recibir sesiones de capacitación sobre salud en línea o por teléfono sin costo alguno para usted. Su capacitador puede ayudarle a eliminar las barreras que podrían impedirle alcanzar tus objetivos, apoyar sus esfuerzos, motivarle cuando necesite un impulso y ser un recurso en su camino para ser una persona más saludable y feliz. Puede utilizar estas sesiones para alcanzar diferentes objetivos. Obtenga más información rellenando un formulario de interés en formación sobre salud o llamando al 503-574-6000 o al 888-819-8999 (TTY: 711).

Programa de seguridad para opiáceos

Providence Health Plan se compromete a mantenerle su salud y seguridad. Incluso cuando se toman según las instrucciones, existen riesgos asociados a la administración de opiáceos (medicamentos contra el dolor). Si ha tomado opiáceos durante un lapso de tiempo prolongado, es posible que reciba una carta con información detallada que quiera comentar con su proveedor. Si tiene alguna pregunta o necesita más ayuda, póngase en contacto con el Departamento de Servicios de Farmacia de Providence Health Plan en el 877-216-3644, de 8:00 a 18:00 horas (hora del Pacífico), de lunes a viernes.

En Providence Health Plan nos tomamos muy en serio la satisfacción de los miembros. Si tiene algún problema o duda sobre la cobertura de su plan de salud, póngase en contacto con nosotros por teléfono o en persona en el número y la dirección que aparecen en la parte posterior de tu tarjeta de ID de miembro. Estamos aquí para ayudarle.

Como miembro de Providence Health Plan, debe saber qué esperar de nosotros, así como lo que le pedimos. Nadie sabe más sobre su salud que usted y su médico. Asumimos la responsabilidad de proporcionar los mejores servicios y beneficios de atención médica posibles; su responsabilidad es saber cómo usarlos bien. Tómese su tiempo para leer y comprender sus beneficios. Queremos que tenga una experiencia positiva con Providence Health Plan y estamos listos para ayudarle de cualquier manera.

En Providence Health Plan, respetamos la privacidad y confidencialidad de su información sanitaria protegida (PHI, por sus siglas en inglés). La ley nos exige mantener la privacidad de su PHI, incluso en formato electrónico. PHI es información que le identifica como individuo, como su nombre y número de seguridad social, así como información financiera, sanitaria y otra información sobre usted que no es pública, y que obtenemos para poder proporcionarle cobertura de seguro. Providence Health Plan mantiene políticas que protegen la confidencialidad de la información personal, incluidos los números de seguridad social, obtenidos de sus miembros durante el curso de las funciones comerciales regulares. Debemos proporcionarle este aviso y cumplir con los términos establecidos en este aviso. Este aviso explica cómo podemos utilizar y divulgar información sobre usted para administrar sus beneficios y también le informa sobre sus derechos como nuestro valioso miembro. Por último, este aviso le proporciona información sobre el ejercicio de estos derechos.

La documentación para miembros, que incluye su manual de miembro y resumen o resúmenes de prestaciones, proporciona información sobre las prestaciones y servicios cubiertos por su plan de salud; también identifica los servicios que están limitados y/o excluidos de forma específica. La documentación para miembros está disponible en línea en el portal seguro para miembros de Providence Health Plan myProvidence tras la creación de una cuenta gratuita. Si prefiere una copia impresa de su documentación de miembro, póngase en contacto con el servicio de atención al cliente de Providence Health Plan.

Los servicios determinados como de investigación, que no son de necesidad médica, o que son de naturaleza estética no están cubiertos por su plan. Su plan de salud puede revisar los servicios caso por caso para determinar la necesidad médica. Obtenga más información y consulte la lista de servicios que actualmente no están cubiertos (PDF).

Nueva política tecnológica; nueva aplicación para establecer la cobertura con la tecnología existente

Las nuevas tecnologías y las nuevas aplicaciones de las tecnologías existentes se evalúan y aprueban para su cobertura cuando proporcionan un beneficio demostrable para una enfermedad o trastorno concreto, se ha demostrado científicamente que son seguras y eficaces, y no hay una alternativa igual de eficaz o menos costosa.

Las tecnologías emergentes e innovadoras son supervisadas por Providence Health Plan a través de la revisión de informes de tendencias de organismos de evaluación tecnológica, publicaciones gubernamentales, revistas médicas e información proporcionada por proveedores y sociedades profesionales.

Se inicia de forma proactiva un proceso sistemático para evaluar una nueva tecnología o una nueva aplicación de una tecnología existente cuando hay suficiente información científica disponible.

Los estándares desarrollados en el plan guían el proceso de evaluación para garantizar las determinaciones de cobertura adecuadas. La nueva tecnología debe cumplir como mínimo las siguientes directrices para que se apruebe la cobertura:

• La tecnología debe mejorar los resultados médicos. Los efectos beneficiosos deben superar cualquier efecto perjudicial sobre los resultados sanitarios. Debe mejorar la duración, la calidad de vida o la capacidad de funcionamiento.
• La tecnología debe ser tan beneficiosa como cualquier alternativa establecida. Debería mejorar el resultado neto de salud tanto o más que las alternativas establecidas.
• La aplicación de la tecnología debe ser apropiada, de acuerdo con los estándares médicos adecuados y útil fuera de los entornos de investigación.
• La tecnología debe cumplir con la aprobación gubernamental para su comercialización por parte de la agencia reguladora adecuada, según corresponda.
• Los criterios deben respaldarse con información proporcionada por investigaciones correctamente realizadas y publicadas en revistas revisadas por pares. La evidencia científica debe documentar conclusiones basadas en hechos médicos establecidos.
• Las opiniones y evaluaciones de organizaciones profesionales, paneles u organismos de evaluación tecnológica se evalúan en función de la calidad científica de las pruebas de respaldo.

Proceso de evaluación tecnológica

Un comité central de directores médicos de Providence Health Plan y especialistas médicos de alto nivel, médicos y/o farmacéuticos evalúan y recomiendan la cobertura para nuevas tecnologías. Sus decisiones se basan en la información proporcionada por organizaciones profesionales de evaluación y desarrollo de políticas, así como por otros expertos médicos.

Los planes de medicamentos recetados de Providence Health Plan brindan pago de beneficios para los medicamentos incluidos en el formulario* y que son:

• De necesidad médica para el tratamiento de una enfermedad o lesión cubierta
• Recetados por un médico calificado para su uso ambulatorio
• Suministrado por una farmacia de la red

*Un formulario es una lista de medicamentos genéricos y de marca preferidos aprobados por la FDA. Diseñado para ofrecer opciones de tratamiento farmacológico para afecciones médicas cubiertas, puede ayudarle a usted y a su médico calificado a elegir medicamentos eficaces que sean menos costosos y que minimicen sus gastos de bolsillo.

Consulte la página de recursos de la farmacia para obtener más información sobre los fármacos con receta y para ver los formularios.

El importe que adeuda por los servicios prestados se incluye en la documentación de los miembros disponible en myProvidence. En términos generales, estas cantidades pueden tener la forma de:

Coseguro:

Un porcentaje del costo de un servicio cubierto. El proveedor le facturará el importe adeudado, si fuera el caso.

Copago:

El importe fijo en dólares que paga por un servicio cubierto en el momento en que se proporciona la asistencia.

Deducible:

El importe que paga directamente antes de iniciar la prestación. Los deducibles suelen ser por persona y/o por familia, por año natural.

Servicios no cubiertos:

Servicios no cubiertos por su plan de salud.

Normal, habitual y razonable (UCR):

Si recibe servicios de un proveedor fuera de la red*, puede ser responsable de la diferencia entre el pago del plan de salud y el cargo real del proveedor.

Providence puede requerir una autorización previa para ciertos servicios. Más información sobre la autorización previa.

Una vez que un miembro cumple 18 años, es hora de abandonar la asistencia pediátrica. El directorio de proveedores puede ayudarle a encontrar proveedores, centros y farmacias en la red. El directorio se encuentra en ProvidenceHealthPlan.com/findaprovider.

Algunas prestaciones, como los servicios de rehabilitación, pueden estar sujetos a un límite anual. Si alcanza el límite anual y necesita más servicios, Providence Health Plan puede ayudarle a encontrar recursos. Llame al servicio de atención al cliente al 800-878-4445 (TTY: 711) para obtener ayuda.

Para obtener asistencia lingüística, póngase en contacto con el servicio de atención al cliente de Providence Health Plan en el teléfono 800-878-4445 (TTY: 711). NOTA: Los servicios TTY (retransmisión telefónica de texto) permiten a las personas con deficiencias auditivas y/o del habla comunicarse con otras personas por teléfono. No hay costo alguno por utilizar este servicio.

La mayoría de los proveedores presentarán reclamaciones en su nombre a Providence Health Plan; no obstante, si usted necesita presentar una reclamación, los formularios están disponibles en ProvidenceHealthPlan.com/forms. Utilice el formulario adecuado (por ejemplo, médico, salud mental, asistencia alternativa, visión, etc.). Las instrucciones para enviar la reclamación se encuentran en el formulario.

Los proveedores de la red aparecen indicados en el directorio de proveedores. El directorio incluye información de contacto del proveedor, además de otra información proporcionada por el médico, como credenciales, educación, certificaciones del consejo, número de años de práctica, idiomas hablados y una breve biografía. Dado que las redes de proveedores varían según el plan, realice una búsqueda utilizando su número de ID de miembro.

El directorio de proveedores incluye información de contacto del proveedor en la red, además de otra información proporcionada por el médico, como credenciales, educación, certificaciones del consejo, número de años de práctica, idiomas hablados y una breve biografía. Dado que las redes de proveedores varían según el plan, realice una búsqueda utilizando su número de ID de miembro.

A continuación se ofrece una visión general de cómo acceder a asistencia no emergente en los diferentes tipos de planes. Consulte la documentación para miembros, disponibles en myProvidence, para obtener información específica del plan sobre cómo acceder a los servicios de asistencia primaria específicos de su plan.

Planes Choice o Connect:

En los planes Providence Choice y Providence Connect, un miembro debe seleccionar un centro médico (un centro médico es una clínica de atención primaria especialmente designada en la que un equipo de asistencia presta una atención centrada en el paciente y en mejorar la salud del paciente). El centro médico coordina la asistencia que recibe un paciente de varios proveedores y cuidadores, y proporciona las derivaciones necesarias.

El Plan Personal Option y planes individuales de Oregon y Washington:

Estos planes requieren que los servicios sean prestados por un proveedor en red.

Todos los demás planes:

No se requieren recomendaciones; no obstante, su proveedor de asistencia primaria puede recomendarle o usted puede recomendar a un proveedor de la red. Si su plan proporciona prestaciones fuera de la red, puede consultar con un proveedor fuera de la red; no obstante, tenga en cuenta que cualquier cobertura del plan puede ser menor para la asistencia fuera de la red y puede ser responsable de la diferencia entre el pago del plan de salud y el cargo real del proveedor.

A continuación se ofrece una descripción general de cómo acceder a la atención especializada, la atención sanitaria conductual y los servicios hospitalarios en los tipos de planes generales. Para obtener información específica sobre la cobertura de su plan, consulte la documentación para miembros disponible en myProvidence. Para acceder a su documentación de miembro, inicie sesión en myProvidence, seleccione "Mi plan de salud" en la navegación superior y, a continuación, seleccione "Documentos de las prestaciones" en el menú desplegable.

Planes Choice o Connect:

La mayoría de los servicios de salud especializada, hospitalización y conductual requieren una derivación, que es una orden escrita del proveedor de atención primaria para consultar a un especialista u obtener ciertos servicios médicos. No se requiere recomendación para las visitas ambulatorias para salud mental o dependencia química. Muchos servicios preventivos no requieren una recomendación. Si su plan incluye cobertura para servicios de visión y dentales, es posible acceder a esos servicios sin recomendación. Algunos servicios requieren autorización previa. Su centro médico proporcionará las recomendaciones y organizará las autorizaciones previas necesarias.

Todos los demás planes:

Su proveedor de asistencia primaria puede recomendarlo o usted acudir por su cuenta con un proveedor de la red. Para localizar un proveedor en la red, consulte el directorio de proveedores. Algunos servicios, incluidos los servicios hospitalarios para pacientes ingresados, requieren autorización previa. Los proveedores de servicios de la red se encargan de las autorizaciones previas necesarias. Si su plan cubre servicios fuera de la red, puede recurrir a un proveedor fuera de la red; sin embargo, esto puede generar costos mayores a su bolsillo.

A partir del 1 de enero de 2024, ya no es necesario acudir a los especialistas de la red.

Sin embargo, los miembros con un plan Providence Medicare Advantage o un plan Choice o Connect tendrán que seleccionar un proveedor de atención primaria (PCP). Su proveedor de atención primaria sigue siendo la mejor manera de garantizar que su atención sea coherente y coordinada cuando acceda a diferentes servicios y especialistas.

¿No tiene un proveedor de atención primaria? Encuentre uno hoy mismo en nuestro Directorio de proveedores.

Para obtener ayuda, póngase en contacto con el servicio de atención al cliente en el número 503-574-7500 o 800-878-4445 (TTY: 711). También puede hablar con su proveedor de atención médica domiciliaria si tiene alguna pregunta.

Providence Health Plan ofrece una red nacional de proveedores. Para localizar un proveedor de la red, consulte el directorio del proveedor. Los servicios cubiertos prestados por proveedores calificados fuera de la red en todo el país son elegibles para beneficios a nivel de beneficios fuera de la red. [NOTA: Los planes Personal Option, los planes Oregon individual y los planes Washington Individual no ofrecen beneficios fuera de la red.]

La atención de emergencia para los servicios cubiertos está disponible en todo el mundo para todos los planes.

Los servicios de atención de emergencia se proporcionan dentro y fuera del área de servicio. Si se produce una situación de emergencia, debe tomar medidas inmediatas y buscar atención médica rápidamente. Llame al 911 o al número de emergencias indicado en la agenda telefónica local, o diríjase a la sala de emergencias más cercana.

Hay varias formas de obtener atención después del horario habitual:

• Por lo general, el consultorio de su proveedor de atención primaria tendrá un médico de guardia para responder a sus preguntas o proporcionar orientación fuera del horario comercial normal.
• ProvRN, línea de asesoramiento de enfermería las 24 horas del día, los 7 días de la semana, que se ofrece gratuitamente a los miembros del plan, brinda acceso a una enfermera registrada que puede evaluar sus síntomas para ayudarle a determinar los siguientes pasos de la atención.
• Las afecciones que requieren atención inmediata, pero que no ponen en peligro la vida (por ejemplo, cortes o quemaduras menores, infecciones de oído, nariz y garganta, esguinces o torceduras, dolores de cabeza o mareos) pueden tratarse en un centro de atención inmediata (no de urgencias).
• En caso de emergencia, llame al 911 o diríjase directamente al centro de emergencias más cercano. La atención de emergencias es la más adecuada para accidentes o lesiones o enfermedades repentinas e inesperadas que pueden resultar en complicaciones médicas graves, incapacidad permanente o muerte si no se busca tratamiento inmediatamente (por ejemplo, dolor torácico intenso, pérdida del conocimiento, hemorragia que no se detiene, dolor abdominal grave, parálisis repentina o habla inentendible, etc.).

Las prestaciones para los servicios cubiertos de otro modo obtenidos fuera del área de servicios de Providence Health Plan varían según el tipo de plan; consulte la documentación para miembros en myProvidence para obtener información específica sobre su plan. Para acceder a su documentación de miembro, inicie sesión en myProvidence, seleccione "Mi plan de salud" en la navegación superior y, a continuación, seleccione "Documentos de las prestaciones" en el menú desplegable.

En caso de que tenga una queja, póngase en contacto con el servicio de atención al cliente de Providence Health Plan. Los representantes están disponibles para proporcionar información y asistencia. Para obtener más información, consulte la sección Resolución de problemas de su manual para miembros.

Obtenga información sobre cómo presentar un recurso y una revisión externa (PDF)

Clasificación de la salud mental y tratamiento de SUD y estándar de acceso

Los servicios de tratamiento de salud mental y consumo de sustancias se caracterizan por ser servicios especializados cuando son prestados por profesionales de la salud mental y/o conductual. Esto significa que debe poder acceder a los servicios de tratamiento de trastornos de salud mental o de consumo de sustancias en un plazo de 15 días hábiles de acuerdo con la ley de Washington.

Cómo miembro suscrito puede encontrar en la red tratamientos y servicios para trastornos de salud mental y consumo de sustancias en su área de servicio

Puede encontrar proveedores en la red visitando nuestro Directorio de proveedores, disponible en línea en http://phppd.providence.org/, o llamando al Servicio de atención al cliente al 1-800-878-4445 para obtener información sobre la participación de un proveedor de salud mental o conductual en Providence Health Plan y sus prestaciones.

Medidas que puede adoptar una persona suscrita si no puede acceder a los servicios en los plazos requeridos

Si tiene problemas para concertar una cita, llame al 1-800-878-4445 para hablar con un especialista de admisiones que le ayudará a identificar sus necesidades y, si fuera necesario, facilitará una búsqueda de citas individualizada.

Cómo pueden presentar una queja las personas suscritas ante la OIC de WA

Si desea presentar una queja ante la Oficina del Comisionado de Seguros del Estado de Washington, puede ponerse en contacto con ellos en www.insurance.wa.gov o llamar al 1-800-562-6900.

• Acción disciplinaria por no cumplir con los estándares de acceso a la red (ninguna acción contra Providence Health Plan) (enlace disponible próximamente)
• Informe anual de las normas de acceso y las quejas de los consumidores de la Oficina del Comisionado de Seguros del Estado de Washington (enlace disponible próximamente)

Recursos para personas que sufren una crisis de salud mental

• Línea Directa de Prevención de Suicidios
  El número de la Línea directa de prevención de suicidios es 800-273-8255.
• Recursos de emergencia
  Si se trata de una emergencia o cree que podría llegar a hacerse daño a sí mismo/a, llame al 911.

Recursos para trastornos por consumo de sustancias

• Línea de ayuda nacional de la SAMHSA
  1-800-622-4357
• Línea de ayuda de Washington Recovery
  1-866-789-1511

Los miembros de Providence Health Plan pueden obtener información adicional sobre los servicios y recursos de salud conductual. Para acceder a estos recursos, inicie sesión en https://myprovidence.com. La información y los recursos se encuentran en la página de recursos de salud conductual y en Temas de salud.