Formularios para Individuos y Familias
Acceda a nuestros formularios de inscripción o a la solicitud en línea para empezar. También puede encontrar otros formularios de plan de salud para ayudarle a navegar por su cobertura.
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Formularios de registro de los seguros para Individuos y Familias 2025
Nuevos candidatos: obtenga un presupuesto e inscríbase hoy mismo
A partir del 1 de noviembre de 2024 hasta el 15 de enero de 2025, los nuevos solicitantes pueden aplicar en línea para la cobertura individual y familiar durante el período de inscripción abierta.
Obtener un presupuesto y registrarse
Los nuevos solicitantes también pueden solicitar la cobertura individual y familiar durante el período de inscripción abierta, a partir del 1 de noviembre de 2024, utilizando los siguientes formularios de inscripción.
Residentes de Oregón 2025
Los formularios de inscripción recibidos entre el 1 de noviembre de 2024 y el 31 de diciembre de 2024 entrarán en vigor el 1 de enero de 2025.
Los formularios de inscripción recibidos entre el 1 de enero de 2025 y el 15 de enero de 2025 entrarán en vigor el 1 de febrero de 2025.
Residentes en Washington 2025
Los formularios de inscripción recibidos entre el 1 de noviembre de 2024 y el 15 de diciembre de 2024 entrarán en vigor el 1 de enero de 2025.
Los formularios de inscripción recibidos entre el 16 de diciembre de 2024 y el 15 de enero de 2025 entrarán en vigor el 1 de febrero de 2025.
¿Necesita ayuda?
Si necesita ayuda para elegir un plan para Individuos y Familias, póngase en contacto con nuestro equipo de ventas llamando al 503-574-5000 o al 800-988-0088 (TTY: 711), de 8 a.m. a 5 p.m. (hora del Pacífico), de lunes a viernes.
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Formularios de registro de los seguros para Individuos y Familias 2024
Nuevos solicitantes
Los nuevos solicitantes que experimenten un evento elegible entre el 1 de enero de 2024 y el 31 de diciembre de 2024 pueden inscribirse en un plan individual y familiar de 2024 durante un período especial de inscripción, utilizando los siguientes formularios de inscripción.
Residentes en Oregón 2024
Residentes en Washington 2024
¿Necesita ayuda?
Si necesita ayuda para elegir un plan para Individuos y Familias, póngase en contacto con nuestro equipo de ventas llamando al 503-574-5000 o al 800-988-0088 (TTY: 711), de 8 a.m. a 5 p.m. (hora del Pacífico), de lunes a viernes.
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Transición de la asistencia
Utilice el formulario Transición de la asistencia cuando experimente un cambio en los beneficios y necesite asistencia para la transición de la asistencia a los servicios actuales o anteriores recibidos de un plan de salud anterior.
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Reclamaciones y facturación
La mayoría de los proveedores facturan directamente a Providence Health Plan; no obstante, si debe presentar una reclamación médica a Providence, utilice estos formularios:
- Formulario de reclamación médica (PDF)
- Formulario de reclamación de asistencia alternativa (PDF)
(Solicite a su proveedor que llene el Formulario de reclamación de asistencia alternativa) - Formulario de reembolso de desplazamientos con fines médicos (PDF)
- Formulario de reembolso de desplazamientos por trasplantes en Oregón (PDF)
- Formulario de reembolso de desplazamientos por trasplantes en Washington (PDF)
- Formulario de reembolso de terapias génicas y transferencia adoptiva de células (PDF)
Formulario de reclamación relacionado con la visión
- Formulario de reembolso de VSP (PDF)
(Se debe utilizar cuando los servicios son prestados por un proveedor que no es VSP)
Para obtener más información
Visite nuestra página de reclamaciones y facturación para obtener más información sobre cómo gestionamos nuestros procesos.
Más información -
Farmacia
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Selección de residencias médicas
Las selecciones de residencias médicas solo se aplican en los diseños de los planes Choice y Connect. Si no tiene claro si esto es aplicable a su cobertura de Providence Health Plan, póngase en contacto con el servicio de atención al cliente llamando al 503-574-7500 o al 800-878-4445 (TTY: 711).
- Formulario de selección de residencias médicas (PDF)
- Formulario de Providence para la selección de hogar médico (PDF)