Formularios para Individuos y Familias
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Formularios de registro de los seguros para Individuos y Familias 2024
Nuevos solicitantes - Obtener un presupuesto
Hemos facilitado la visualización de las opciones del plan y la obtención de un presupuesto para nuestros planes de salud. Los nuevos solicitantes pueden obtener un presupuesto y registrarse en línea haciendo clic en el siguiente botón.
Obtener un presupuesto y registrarse
El periodo de suscripción abierta de los planes para Individuos y Familias de Providence Health Plan está cerrado.
Los nuevos solicitantes que experimenten un evento elegible pueden registrarse en un plan para Individuos y Familias de 2024 durante un periodo de registro especial, del 1 de enero de 2024 al 31 de diciembre de 2024, utilizando los siguientes formularios de registro.
Residentes en Oregón 2024
Residentes en Washington 2024
Envíe su solicitud cumplimentada por correo postal a:
Providence Health Plan
P.O. Box 4649
Portland, OR 97208-4649
¿Necesita ayuda?
Si necesita ayuda para elegir un plan para Individuos y Familias, póngase en contacto con nuestro equipo de ventas llamando al 503-574-5000 o al 800-988-0088 (TTY: 711), de 8 a.m. a 5 p.m. (hora del Pacífico), de lunes a viernes.
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Transición de la asistencia
Utilice el formulario Transición de la asistencia cuando experimente un cambio en los beneficios y necesite asistencia para la transición de la asistencia a los servicios actuales o anteriores recibidos de un plan de salud anterior.
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Reclamaciones y facturación
La mayoría de los proveedores facturan directamente a Providence Health Plan; no obstante, si debe presentar una reclamación médica a Providence, utilice estos formularios:
- Formulario de reclamación médica (PDF)
- Formulario de reclamación de asistencia alternativa (PDF)
(Solicite a su proveedor que llene el Formulario de reclamación de asistencia alternativa) - Formulario de reembolso de desplazamientos con fines médicos (PDF)
- Formulario de reembolso de desplazamientos por trasplantes en Oregón (PDF)
- Formulario de reembolso de desplazamientos por trasplantes en Washington (PDF)
- Formulario de reembolso de terapias génicas y transferencia adoptiva de células (PDF)
Formulario de reclamación relacionado con la visión
- Formulario de reembolso de VSP (PDF)
(Se debe utilizar cuando los servicios son prestados por un proveedor que no es VSP)
Para obtener más información
Visite nuestra página de reclamaciones y facturación para obtener más información sobre cómo gestionamos nuestros procesos.
Más información -
Farmacia
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Selección de residencias médicas
Las selecciones de residencias médicas solo se aplican en los diseños de los planes Choice y Connect. Si no tiene claro si esto es aplicable a su cobertura de Providence Health Plan, póngase en contacto con el servicio de atención al cliente llamando al 503-574-7500 o al 800-878-4445 (TTY: 711).
- Formulario de selección de residencias médicas (PDF)
- Formulario de Providence para la selección de hogar médico (PDF)