Individual & Family 양식
가입 양식이나 온라인 신청서를 확인하여 시작하세요. 건강 플랜 보장 범위를 탐색하는 데 도움이 되는 다른 건강 플랜 양식도 찾을 수 있습니다.
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2025년 개인 및 가족 보험 가입 양식
신규 신청자 - 지금 견적을 받고 등록하세요
2024년 11월 1일부터 2025년 1월 15일까지 신규 신청자는 공개 가입 기간 동안 개인 및 가족 보험에 온라인으로 신청할 수 있습니다.
견적 요청 및 가입
신규 신청자는 아래 가입 양식을 사용하여 2024년 11월 1일부터 시작되는 공개 가입 기간 동안 개인 및 가족 보장을 신청할 수도 있습니다.
2025년 오리건주 거주자
2024년 11월 1일부터 2024년 12월 31일까지 접수된 가입 양식은 2025년 1월 1일부터 유효합니다.
2025년 1월 1일부터 2025년 1월 15일까지 접수된 가입 양식은 2025년 2월 1일부터 유효합니다.
2025년 워싱턴주 거주자
2024년 11월 1일부터 2024년 12월 15일까지 접수된 가입 양식은 2025년 1월 1일부터 유효합니다.
2024년 12월 16일부터 2025년 1월 15일까지 접수된 가입 양식은 2025년 2월 1일부터 유효합니다.
도움이 필요하신가요?
개인 및 가족 플랜 선정에 도움이 필요하시면, 월요일부터 금요일, 오전 8시부터 오후 5시(태평양 표준시)까지 당사 영업팀 503-574-5000 또는 800-988-0088 (TTY: 711)로 문의해 주세요.
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2024년 개인 및 가족 보험 가입 양식
신규 신청자
2024년 1월 1일부터 2024년 12월 31일 사이에 적격 사건를 경험한 신청자는 아래 가입 양식을 사용하여 특별 등록 기간 동안 2024년 개인 및 가족 플랜에 등록할 수 있습니다.
2024년 오리건주 거주자
2024년 워싱턴주 거주자
도움이 필요하신가요?
개인 및 가족 플랜 선정에 도움이 필요하시면, 월요일부터 금요일, 오전 8시부터 오후 5시(태평양 표준시)까지 당사 영업팀 503-574-5000 또는 800-988-0088 (TTY: 711)로 문의해 주세요.
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케어 전환
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클레임 및 청구
대부분의 제공자는 Providence Health Plan에 직접 청구합니다. 그러나 Providence에 의료 클레임을 반드시 제출해야 하는 경우에는 다음 양식을 사용해 주세요.
- 의료비 클레임 양식(PDF)
- 대안 케어 클레임 양식(PDF)
(제공자가 대안 케어 클레임 양식을 작성하도록 요청하세요) - 의료 교통편 비용 상환 양식(PDF)
- 오리건주 이식 관련 교통편 비용 상환 양식(PDF)
- 워싱턴주 이식 관련 교통편 비용 상환 양식(PDF)
- 유전자 요법 및 적응 세포 이식 관련 교통편 비용 상환 양식(PDF)
안과 클레임 양식
- VSP 환급 양식(PDF)
(비 VSP 제공자가 서비스를 제공할 때 사용)
더 자세히 알고 싶으신가요?
당사의 클레임 및 청구 페이지를 방문하여 당사의 프로세스 처리법에 대해 자세히 알아보세요.
자세히 알아보기 -
약국
- 처방 의약품 상환 요청 양식(PDF)
- 처방 의약품 사전 승인 양식(PDF)
- 단일 사전 승인 처방 요청 양식(PDF)
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메디컬 홈 선정
메디컬 홈 선정은 Choice 및 Connect 보험 설계에만 적용됩니다. 귀하의 Providence Health Plan 보장에 적용되는지 확실하지 않은 경우, 고객 서비스팀에 503-574-7500번 또는 800-878-4445(TTY: 711)번으로 문의하십시오.