의료 정책, 환급 정책, 약국 정책 및 의료 제공자 정보

Providence Health Plan, Providence Health Assurance, Providence Health Plan 파트너

아래에서 주제를 선택하여 정책 또는 자세한 정보에 액세스하십시오.

사전 승인, 비보장, DME 및 공급품 목록 및 팩스 양식
다음 목록은 의료 서비스 범위에 대한 지침을 제공하기 위한 것이며 모든 내용이 포함되지는 않습니다. 혜택 및 계약 조건에 따라 추가적인 제외가 적용될 수 있습니다.
허가가 필요한 약물에 관한 정보는 아래의 "약국 정책" 섹션을 참조하십시오.

사전 승인 요청 및 위임 기준에 대한 제공자 사이트
2024년 7월 1일부터 Carelon Medical Benefits Management는 방사선 치료 사전 승인 요청에 대하여 추가 임상 정보를 요청할 수 있습니다. 요청 시, 제공자는 서비스가 임상적으로 적절하다는 것을 입증하기 위해 환자의 의료 기록에 포함된 문서를 제출해야 합니다.

일반적인 질문이나 기준에 관한 질문이 있는 경우 503-574-7500번으로 전화하십시오. InterQual, 케어 수준 활용(LOCUS), 아동 및 청소년 케어 수준 활용 시스템(CALOCUS), 아동 및 청소년 서비스 강화 기관(CASII), 미국 중독 의학 협회(ASAM) 기준은 요청에 따라 회원 및 의사에게 공개될 수 있습니다.

일반 사전 승인 요건
"COVID19 팬데믹과 관련된 최근 일정 문제로 인해 의료 제공자 및 회원은 503-574-6400으로 사전 승인 팀에 전화하여 아직 서비스를 제공하지 않은 경우 허가된 사전 승인의 연장을 요청할 수 있습니다. 서비스 제공 시점의 자격 및 혜택은 여전히 유효합니다. 감사합니다."

2023년 3월 1일부터 American Imaging Management/AIM Specialty Health 및 Beacon Health Options는 Carelon으로 이름을 변경했습니다. AIM은 Carelon Medical Benefits Management로 변경되었고, Beacon Health Options는 Carelon Behavioral Health로 변경되었습니다. 이 변경사항에 대해 궁금한 점이 있으시면 800-878-4445로 전화하거나 여기를 클릭하여 자세히 알아보십시오.

사전 승인 의료 팩스 양식
- PA 팩스 양식
- PA 이식 팩스 양식
***2024년 1월 1일부터 Yamhill Community Care Organization(YCCO)은 내부적으로 케어 관리, 활용 관리 및 고충 처리 시스템 활동의 모든 측면을 담당하게 됩니다. 이러한 서비스는 현재 PH Tech 및 Providence Plan 파트너와 계약되어 있습니다.

궁금한 점이 있으시면 503-488-2800번으로 YCCO 고객 서비스 또는 수신자 부담 전화 855-722-8205번으로 문의하십시오.***

사전 승인 약국 팩스 양식
- 약물 사전 승인 요청 양식
사전 승인 행동 건강 팩스 양식

신규 회원의 경우, 회원 자격이 확인될 때까지 허가가 보류됩니다.
임상 편집 문의 양식
- 임상 편집 문의 양식 - 팩스 버전
임상 편집 문의 양식 지침

**임상 편집 문의 양식을 제출하기 전에 해당하는 모든 지불 정책 및 의료 이사 편집 내용을 검토하십시오.

이 양식은 참여 의료 제공자가 작성할 수 있습니다.
1. 양식 상단의 '보낸 사람 정보' 상자 작성을 완료하십시오.
2. 양식에 지시된 대로 다음 내용을 포함합니다.
  - 모든 절차를 지원하는 서비스 날짜에 대한 차트 메모.
  - 문의 사항에 대한 설명서
  - 상자를 체크하여 어떤 편집에 이의를 제기하는지 식별합니다. 이의를 제기하고자 하는 편집이 나열되지 않은 경우 빈 상자에 편집 코드를 입력하십시오.
  - 양식이 올바른 지역으로 전송되도록 적용되는 편집 코드 위에 나열된 팩스 번호에 주의하십시오.
임상 편집에 이의를 제기하는 비참여 의료 제공자는 청구 지원 팀 팩스 번호 503-574-8146으로 정보를 보내야 합니다.

eviCore 하이테크 이미징 사전 인증 코드 목록
코딩 정책 및 알림
청구, 결제 및 코딩 정책 알림
청구, 지불 및 코딩 정책
의료, 환급 및 약국 정책 알림
의료, 환급 및 약국 정책 알림
회사 의료 정책
**특별 공지 사항**

의료 정책 위원회: 외부 의료 제공자 검토

PHP/PHA 의료 정책 위원회는 정책 개발 및 연례 검토 프로세스를 통해 임상 주제 전문가(SME) 역할을 하는 외부 의료 제공자 그룹을 확장하고자 합니다. 당사는 의료 정책을 검토하고 피드백을 제공할 다양한 임상 전문 분야에 걸쳐 의료 제공자의 참여를 모색하고 있습니다. 의료 정책 전문 분야에는 통증 관리, 행동 건강, 내분비학, 유전학, 정형외과, 신경학, 비뇨기과, 심장학, 종양학 및 일반 수술이 포함되지만 이에 국한되지 않습니다. 의료 정책의 전체 목록은 아래에 나와 있습니다.

회사 의료 정책책

전문 분야/카테고리

알레르기/면역학
- 알레르기 검사°
청각학
비만 치료
- 비만 환자 수술°
행동 건강/정신과
순환기내과
보완 및 대체 의학
- 보완 및 대체 의학(CAM) 치료°
정의 및 매뉴얼
- 연구 정의
- 의료적 필요성의 정의
치과/구강 수술
내구성 의료 장비
응급 서비스
- 구급차 운송
내분비내과
- 첨단 당뇨병 관리 기술°
EENT
- 마이봄선 자동 배출
- 부비동 또는 유스타키오관 풍선 확장술
소화기내과
일반 외과
유전학
감염성 질환
- 코로나19 검사
- 호흡기 바이러스 패널
연구 기술
- 신규 및 신흥 기술 및 기타 비보장 서비스°
실험실 검사
신장내과
- 제거(치료적 제거)°
신경학/신경외과
산부인과 및 여성의학과
종양학/혈액학
안과
- 눈: 각막 콜라겐 교차 결합술°
정형외과
통증 관리
물리 의학
- 카이로프랙틱 치료°
- 외래 환자 물리 치료°
성형 수술
소아과
- 풋 관리 가이드라인
호흡기내과
- 기관지 열성형술
연구
- 임상 시험°
수면 의사
고형 장기 이식술
- 장기 이식°
척추 수술(신경수술/정형외과 수술)
비뇨기과
- 양성 전립선 과형성 치료°
- 요실금 치료°
혈관 수술
- 정맥류°
상처 치료
알파벳 순서
Medicare 의료 정책
**특별 공지 사항**

의료 정책 위원회: 외부 의료 제공자 검토 - Medicare 의료 정책

PHP/PHA 의료 정책 위원회는 특히 노인 또는 장애 환자의 임상 치료에 전문성을 갖춘 외부 의료 제공자 그룹을 확대하여 정책 개발 및 연례 검토 프로세스를 통해 임상 주제 전문가(SME)로 역할을 수행하고자 합니다. 당사는 다양한 임상 전문 분야에 걸쳐 Medicare Advantage 의료 정책을 검토하고 피드백을 제공할 의료 제공자의 참여를 장려합니다. 전문 분야에는 통증 관리, 행동 건강, 내분비학, 유전학, 정형외과, 신경학, 비뇨기과, 심장학, 종양학 및 일반 수술이 포함되지만 이에 국한되지 않습니다. Medicare Advantage 의료 정책의 전체 목록은 아래에 나와 있습니다.

MEDICARE 의료 정책

전문 분야/카테고리

알레르기/면역학
- 알레르기 검사
청각학
- 뼈 고정식 보청기
- 방광 기능 검사
비만 치료
- 비만 환자 수술
행동 건강/정신과
순환기내과
보완 및 대체 의학
- 보완 및 대체 의학(CAM) 치료
정의 및 매뉴얼
- 의학적으로 합리적이고 필요한 것(의학적 필요성)의 정의
- PHA Medicare 의료 정책 개발 및 적용
치과/구강 수술
내구성 의료 장비
응급 서비스
- 구급차 운송°
내분비내과
- 첨단 당뇨병 관리 기술
EENT
- 마이봄선 자동 배출°
- 부비동 또는 유스타키오관의 풍선 확장
소화기내과
일반 외과
유전학
감염성 질환
- 코로나19 검사
- 호흡기 바이러스 패널°
신기술 및 신흥 기술
- 신규 및 신흥 기술 및 기타 비보장 서비스°
실험실 검사
신장내과
- 제거(치료적 제거)°
신경학/신경외과
산부인과 및 여성의학과
- 골반 울혈 증후군 치료
- 조기 멤브레인 파열(PROM) 검사
종양학/혈액학
정형외과
통증 관리°
물리 의학
- 카이로프랙틱 치료°
성형 수술
소아과
- 풋 관리 가이드라인
호흡기내과
- 기관지 열성형술
연구
- 임상 시험, 연구 및 등록°
수면 의사
고형 장기 이식술
- 장기 이식°
척추 수술(신경수술/정형외과 수술)
비뇨기과
- 요실금 치료°
혈관 수술
- 정맥류°
상처 치료
알파벳 순서
의료 제공자 만족도 설문조사

의료 제공자 만족도 설문조사

Providence는 의료 제공자의 경험을 중요하게 여깁니다. 아래 링크를 클릭하여 Providence Health Plan과 협력하는 의료 제공자로서의 경험에 대한 피드백을 제공해 주십시오. 여러분의 연락을 기다리겠습니다.

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인증 서비스

Providence 자격 증명 서비스

자격 증명 서비스 정책 및 절차
환급 정책

환급 정책

+ 외래 수술 센터(ASC) 지급 구조

+ 출산 센터 서비스

+ 시설 일상 공급품 및 서비스

+ 서비스 사고

+°입원 환자 재입원

+ 관찰 상태

+ 계획 지향적 치료

+ 예방 가능한 부작용

+°환급 방법 및 모든 포함 요금

+ 로봇 수술 시스템

+ 병원 간 이동

환급 정책과 관련된 질문은 PHPReimbursementPolicy@providence.org으로 °PHP 환급 정책 팀°에 문의하십시오.
약국 정책
모든 사업 분야의 *신규* 의료 혜택 약물 검색 도구 - [여기]-를 클릭하십시오

2023년 11월 1일부터 의료 청구 환급에 NDC가 필요합니다.

Providence Health Plan(PHP)은 이제 환급을 위해 의료 제공자가 보고하는 의료 제공자 약물 청구 및 병원 외래 시설 청구에 국가 약물 코드(NDC)를 제출하도록 요구하고 있습니다. 이 새로운 PHP 요구 사항은 2023년 11월 1일에 시작됩니다.
- 브랜드 약물 정의, 혜택 관리 및 지불 정책이 2023년 8월 4일에 ORPTC에 의해 개정 및 승인되었습니다.
국가 약물 코드(NDC) 번호는 약물에 대한 업계 표준 식별자이며 투여되는 약물에 대한 완벽한 투명성을 제공합니다. NDC 번호는 제조업체, 약물 이름, 투여량, 강도, 포장 크기 및 수량을 식별합니다.

본 정책의 목적상, 1500 건강 보험 청구 양식(a/k/a CMS-1500), 837-전문 거래, UB-04 청구 양식 또는 837i 시설 거래에 대한 전문 약물 청구의 환급을 위해서는 투여된 약물에 대해 제공된 유효한 NDC 번호, NDC 측정 단위 및 NDC 단위가 필요합니다.

Copay Maximizer 프로그램에 자격이 있는 추가 회원

2024년 1월 1일, Providence Health Plan은 Smart RxAssist Copay Maximizer 프로그램의 기회를 완전 보험에 가입한 오레곤 비 HSA 회원 모두에게 확대하고 있습니다. 이 프로그램은 특수 의약품에 대한 제조업체 공동 부담금 지원 사용을 최적화합니다.
- 제조업체 공동 부담금 카드의 최대 이점을 살립니다.
- 회원 공동 부담금 책임을 $0로 줄입니다.
- 플랜 후원자의 특수 약물 비용 최대 10~15% 절감
완전 보험에 가입한 그룹이 PHP 계획을 갱신하면 Smart Rx Assist 프로그램을 받을 수 있습니다. 1/1/24에 갱신하는 그룹의 경우, 특수 의약품을 복용 중인 회원에게는 제조업체 공동 부담금 쿠폰이 2024년 12월 10일 서면으로 발송됩니다.

의료 혜택 약물 사전 승인

아래에는 적용 범위에 대한 관련 의학적 필요성 기준이 포함된 약물 목록이 있습니다. 환자의 의료 계획(예: Commercial, Medicaid, Medicare)에 따라 약물 목록을 선택하십시오. 아래 약물 사전 승인 요청 양식을 사용하여 약물 승인을 요청할 수 있습니다.

약물이 이 목록에 있다고 해서 특정 약물이 환자의 의료 또는 처방 약물 혜택에 포함된다는 것을 나타내지 않는다는 점에 유의하십시오. Providence Health Plan 약국 리소스 페이지에서 환자의 처방전에 액세스하여 약물 보장 범위를 확인할 수 있습니다.

처방 예외 사항: 환자의 약물 처방서에 없는 약물을 처방하는 경우가 있을 수 있습니다. 환자에게 대체 약물을 처방하는 것을 고려할 수 있지만, 아래의 약물 사전 승인 양식을 사용하여 처방하고자 하는 약물에 대한 처방 예외를 요청할 수도 있습니다.

약물 사전 승인 요청 양식
- 약물 사전 승인 요청 양식
- 상업용 최대 허용 오피오이드 투여량 요청 양식
모든 사업 분야의 *신규*° 의료 혜택 약물 검색 도구°[ °여기]°를 클릭하십시오

Medicare 파트 B
- 2024년 Medicare 파트 B 단계 치료 약물 목록
- 2024년 Medicare 파트 B 약물의 사전 승인 기준
바이오시밀러 선호 제품 프로그램

Providence Health Plan(PHP)은 2021년 7월 1일부터 의 혜택 약물에 대한 바이오시밀러 선호 제품 처방 전략을 구현했습니다. 위의 의료 혜택 의약품 검색 도구를 사용하여 선호하는 바이오시밀러를 쉽게 찾을 수 있습니다.

주입 치료 치료 부위(SOC)

Providence Health Plan(PHP)은 승인되지 않은 병원 환경에서 아래 나열된 의약품을 제공하는 경우 치료 부위의 사전 승인을 요구합니다. 약물에 대한 별도의 사전 승인이 필요할 수 있습니다. 아래 상업용 주입 요법 SOC 정책 링크를 참조하십시오.
- 주입 요법 SOC 정책 - 2023년 1월 1일 발효
- 주입 요법 SOC 정책 - 2024년 1월 1일 발효
- 치료 부위 사전 승인 요청 양식
주입 치료 부위 치료 시설 계약:
- 승인된 치료 시설 목록
- 2023 외래 주입 서비스 SOC 약물 코드 계약 목록
- 2024년 외래 주입 서비스 SOC 약물 코드 계약 목록 - 2024년 2월 1일 발효
약국에서 의료 제공자 및 시설로 배송되는 특수 약물("백색 봉투")
- 약국에서 의료 제공자 및 시설로 배송되는 특수 약물 - 운영 방침
자기 투여 약물 제외 정책

자기 투여 약물 정의 - 의료 감독 없이 환자 또는 간병인이 안전하고 효과적으로 투여하기에 의학적으로 적합한 것으로 확인된 의약품.

일반적으로 환자 또는 간병인이 자체 투여하는 것으로 간주되는 특정 의약품은 사전 허가 없이 의료 혜택에 따른 보상 대상에서 제외됩니다.
- 자기 투여 약물 제외 정책 -°상업용 및 Medicaid
- Medicare 파트 B - Noridian Healthcare Solutions의 자기 투여 약물(SAD) 정책 참조: https://med.noridianmedicare.com/web/jfb/policies/sads
- 자가 투여 약물 제외 의약품 목록 - 모든 사업 분야에 적용
오피오이드 자료 및 가이드라인
- PHP는 의료 제공자가 오피오이드 치료를 시작할 때 증거 기반 결정을 내릴 수 있도록 권한을 부여하고 테이퍼가 표시될 때 지원을 제공하도록 설계된 링크 목록을 만들었습니다.
- 오피오이드 자료 및 가이드라인
외래 환자 재활 치료
2024년 6월 1일 신규 소식

특별 공지 사항: "Know me, Care for me, Ease my way(고객을 이해고 고객을 돌보며 쉽게 이용하게 만든다)"라는 모토를 충실하게 지키는 Providence Health Plan은 외래 재활을 위해 eviCore를 통한 사전 승인 검토가 필요한 일부 소아 진단 코드를 제거함으로써 18세 이하의 회원을 쉽게 이용하도록 만드는 결정을 내렸음을 발표하게 되었습니다.

전체 목록은 제외된 소아 진단 코드를 참조하십시오

eviCore ASO 확장

자체 자금 조달 관리 전용(ASO) 그룹 플은 외래 재활을 위해 eviCore 의료적 필요성 검토가 필요하다는 점에 유의하십시오. 의료 제공자는 eviCore healthcare를 통해 의료적 필요성 검토를 요청해야 합니다. 자세한 정보는 아래를 참조하십시오.

Providence는 모든 상업, 완전 보험 및 개인 회원에게 eviCore에 대한 요청을 계속 요청할 것입니다.

eviCore의 임상 가이드라인 및 의료적 필요성 검토가 필요한 서비스의 전체 목록을 포함한 추가 정보는 다음을 방문하십시오.

https://www.evicore.com/resources/healthplan/providence-health-plan 또는 eviCore 클라이언트 의료 제공자 운영 부서(800) 646-0418(옵션 #4)로 전화하십시오.

2024년 1월 1일부터 유효:
- PEBB
  
  다음 ASO 플랜에는 eviCore가 필요하지 않습니다.
- Intel
- Marathon Coach
eviCore 웹 포털 교육 세션
- eviCore Healthcare 웹 포털 교육 세션
외래 환자 재활 리소스
- PHP 외래 환자 재활 정보
- PHP 외래 환자 재활 CPT 코드 목록
건강 관련 사회적 니즈(HRSN)
건강 관련 사회적 니즈(HRSN)

2024년 3월 1일 오레곤 보건 당국(OHA)은 새로운 혜택인 건강 관련 사회적 니즈(HRSN)를 구현했습니다. 이 혜택을 통해 특정 기준을 충족하는 특정 자격을 갖춘 회원은 기후 관련 지원을 받을 수 있습니다. PHA의 프로세스에는 회원, 회원 대표, 의료 제공자 또는 커뮤니티 기반 조직이 아래 HRSN 혜택 요청 양식을 사용하여 이러한 지원을 요청해야 합니다.
기후 관련 지원은 HRSN 허가를 받은 자격이 있는 회원이 자신의 가정 또는 비기관, 비집회 주거지에서 사용할 수 있는 의료 서비스 치료 또는 예방의 구성 요소로 임상적으로 적합한 장비 및 지원을 제공하는 기후 관련 장치 및 서비스입니다.
임상적으로 적절한 기후 관련 장치:
폭염으로 인해 건강 위험에 처한 개인을 위한 에어컨,

심각한 추위로 인해 건강 위험이 커진 개인을 위한 히터,

공기 여과 장치 및 필요에 따라 공기 품질 저하로 인한 건강 위험에 처한 개인을 위한 교체 공기 필터,

의약품 보관에 필요한 개인용 미니 냉장 장치, 및

전기 의존형 공급품(예: 인공호흡기, 투석기, 정맥내 장비, 의자 리프트, 이동 장치, 통신 장치 등) 또는 의학적으로 필요한 장치를 공공 안전 전원 차단(PSPS)으로 인해 사용할 수 없는 위험이 있는 장비를 이용해야 하는 개인을 위한 휴대용 전원 공급 장치(PPS).
기후 관련 장치를 수령하려면 회원은 부상 또는 해를 줄이기 위해 장치를 안전하게 사용할 수 있는 능력을 증명해야 합니다. 장치의 안전한 사용을 위해서는 회원이 장치 작동을 위한 신뢰할 수 있는 전기 공급원을 갖춘 비기관, 비집회 주택 또는 "레저 차량"에 거주하고, 회원 또는 그 대리인이 거주지에 장치를 안전하고 합법적으로 설치할 수 있어야 합니다.
상기 조건을 충족할 수 없는 경우, HRSN 적격 회원은 기후 관련 장치의 수령을 허가받지 못할 수 있습니다.
PHA HSO 회원에 대한 기후 관련 지원 자격:
기후 관련 지원을 받으려면 개인은 다음 요건을 모두 충족해야 합니다.
Oregon-Providence의 건강 공유를 통해 OHP에 등록

HRSN 대상 집단 중 하나 이상에 속함

HRSN 기후 장치 임상 위험 요소 중 하나 이상을 충족

장치에 대한 안전한 사용 요건을 충족하고 지역, 주 또는 연방 기금 프로그램에서 이미 동일한 또는 실질적으로 유사한 서비스를 받지 않는 것을 포함하여 HRSN 기후 장치 사회적 위험 요소에 대한 기준을 충족합니다.
HRSN 대상 집단:
자격을 갖추려면 회원은 다음 HRSN 대상 집단 중 하나에 속해야 합니다.
IMD로 퇴원한 성인 및 청소년

수감에서 풀려난 성인 및 청소년
아동 복지와 관련된 개인

이중 지위로 전환하는 개인

노숙자 또는 노숙 위험에 처한 개인

귀하가 회원, 회원 대표, 회원의 제공자 또는 커뮤니티 기반 기관이며 HRSN 혜택 요청을 제출하고자 하는 경우, 아래 제공된 양식을 사용하고 다음 이메일 주소로 Providence에 양식을 제출하십시오. HRSNBenefit@providence.org
HRSN 혜택 요청 양식
궁금한 점이 있으시면 다음으로 문의하십시오. HRSNBenefit@Providence.org
기습 청구 금지법

기습 청구 금지법의 적용을 받는 서비스에 대한 의료 제공자 및 시설에 대한 환급은 기습 청구 금지법에 정의된 적격 지불 금액(QPA)에 따라 지급됩니다. QPA 계산 방법론은 기습 청구 금지법의 요구사항과 일치하도록 플랜에 의해 결정되었습니다. 네트워크에서 벗어난 의료 제공자 또는 시설이 30 영업일 협상 기간을 시작하고자 하는 경우, https://clearhs.com , claimsinquiry@clearhs.com , 또는 ( 866) 722-3773 으로 ClearHealth에 연락할 수 있습니다. 독립적인 분쟁 해결은 30일 협상 기간 종료 후 4일 이내에 시작될 수 있습니다.
문의하기

PHP 의료 정책 팀은 발행된 의료 정책에 대한 증거 기반 검토만 처리합니다. PHP 의료 정책 또는 신규 의료 기기 및 기술에 관한 모든 문의는 온라인 양식을 작성하여 전송할 수 있습니다.

가격, 혜택, 청구, EOB 명세서 또는 계약 문제와 관련된 질문은 의료 정책 문의 피드백 양식을 제출하지 마십시오. 의료 정책 담당자는 이러한 문제에 답변하거나 전달할 수 없습니다. 상기 사항에 대한 지원은 고객 서비스 또는 의료 제공자 담당자에게 문의하십시오.

회원인 경우 이 양식을 사용하지 마십시오. 고객 지원 부서에 문의하십시오.

의료 정책 문의 양식

의료 제공자 담당자는 여기에서 연락할 수 있습니다. https://healthplans.providence.org/providers/provider-support/provider-relations-representatives/

고객 서비스 연락처: 503-574-7500 또는 800-878-4445 (TTY: 711); 또는 https://healthplans.providence.org/about-us/contact-us/

의약품과 관련된 질문은 PHPRX@providence.org의 PHP 약국 정책 팀에 문의하십시오.

환급 정책과 관련된 질문 은 PHPReimbursementPolicy@providence.org 의 PHP 환급 정책 팀 에 문의하십시오.

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