이 양식을 사용하여 비즈니스 장부를 비즈니스 전체 부문의 기타 대리점 또는 설계사에게 이전하십시오.

• 비즈니스 장부 이전 양식(PDF)

2024

• 2024 오리건주 개인 및 가족 기본 이상 보장(PDF)
• 2024 워싱턴주 개인 및 가족 기본 이상 보장(PDF)
• 2024 고용주 단체 기본 이상 보장

2023

• 2023 고용주 단체 기본 이상 보장

오리건주 소규모 단체

소규모 단체 플랜을 선택하십시오.

2024

• 2024 Total Enhanced, Balance, Standard, HSA Qualified plan(PDF)
• 2024 Connect 또는 Choice plan(PDF)
• 2024 Total Enhanced, Balance, Standard, HSA Qualified plan(스페인어)(PDF)
• 2024 Connect 또는 Choice plan(스페인어)(PDF)

2023

• 2023 Total Enhanced, Balance, Standard, HSA, 또는 HSA Qualified plan(PDF)
• 2023 Connect 또는 Choice plan(PDF)
• 2023 Total Enhanced, Balance, Standard, HSA, 또는 HSA Qualified plan(스페인어)(PDF)
• 2023 Connect 또는 Choice plan(스페인어)(PDF)

오리건주 대규모 단체

대규모 단체 플랜을 선택하십시오:

2024

• 2024 Choice, Connect 또는 HSA Connect plan(PDF)
• 2024 Choice, Connect 또는 HSA Connect plan(스페인어)(PDF)
• 2024 Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option 또는 Integrated HSA plan(PDF)
• 2024 Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option 또는 Integrated HSA plan(스페인어)(PDF)

2023

• 2023 Choice, Connect 또는 HSA Connect plan(PDF)
• 2023 Choice, Connect 또는 HSA Connect plan(스페인어)(PDF)
• 2023 Option Advantage, HSA, 또는 Personal Option plan(PDF)
• 2023 Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option 또는 Integrated HSA plan(스페인어)(PDF)

워싱턴주 대규모 단체

대규모 단체 플랜을 선택하십시오:

2024

• 2024 Choice plan(PDF)
• 2024 Choice plan(스페인어) (PDF)
• 2024 Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option 또는 Integrated HSA plan(PDF)
• 2024 Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option 또는 Integrated HSA plan(스페인어)(PDF)

2023

• 2023 Choice plan(PDF)
• 2023 Choice plan(스페인어) (PDF)
• 2023 Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option 또는 Integrated HSA plan(PDF)
• 2023 Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option 또는 Integrated HSA plan(스페인어)(PDF)

2024

• 2024 소규모 단체 주 전역 가입 키트
  Connect를 구매하지 않은 경우 사용. 단일 PDF로 구성된 주 전역 가입 키트에는 오리건주 소규모 단체 가입에 필요한 모든 양식이 포함되어 있습니다: 포괄 계약 신청서, 오리건주 단체 규모 결정(GSD) 양식, 가입/상태 변경/면제 양식 및 보험 인수 지침.
• 2024 소규모 단체 Connect/Choice 가입 키트
  단일 PDF로 구성된 Connect 가입 키트에는 오리건주 소규모 단체 가입에 필요한 모든 양식이 포함되어 있습니다: 포괄 계약 신청서, 오리건주 단체 규모 결정(GSD) 양식, Connect 가입/상태 변경/면제 양식, 메디컬 홈 선정 양식 및 보험 인수 지침.
• 2024 포괄 계약 신청서(PDF)
• 2024 소규모 단체 가입용 판매 중개인 체크리스트(PDF)
• 2024 소규모 단체 보험 인수 지침
• 2024 오리건주 단체 규모 결정 표준화 양식(PDF)
• SHOP 참여 요청 양식(PDF)

2023

• 2023 소규모 단체 주 전역 가입 키트(PDF)
  Connect를 구매하지 않은 경우 사용. 단일 PDF로 구성된 주 전역 가입 키트에는 오리건주 소규모 단체 가입에 필요한 모든 양식이 포함되어 있습니다: 포괄 계약 신청서, 오리건주 단체 규모 결정(GSD) 양식, 가입/상태 변경/면제 양식 및 보험 인수 지침.
• 2023 소규모 단체 Connect/Choice 가입 키트(PDF)
  단일 PDF로 구성된 Connect 가입 키트에는 오리건주 소규모 단체 가입에 필요한 모든 양식이 포함되어 있습니다: 포괄 계약 신청서, 오리건주 단체 규모 결정(GSD) 양식, Connect 가입/상태 변경/면제 양식, 메디컬 홈 선정 양식 및 보험 인수 지침.
• 2023 포괄 계약 신청서(PDF)
• 2023 소규모 단체 가입용 판매 중개인 체크리스트(PDF)
• 2023 소규모 단체 보험 인수 지침(PDF)
• 2023 오리건주 단체 규모 결정 표준화 양식(PDF)
• SHOP 참여 요청 양식(PDF)

2024 플랜

• 1~50명 규모 단체용
• 51명 이상 규모 단체용

2023 플랜

• 1~50명 규모 단체용
• 51명 이상 규모 단체용

직원 수 1~50명 고용주 단체용

• 2024 소규모 단체 판매 중개인 툴킷(PDF)
• 2023 소규모 단체 판매 중개인 툴킷(PDF)

직원 수 51명 이상 고용주 단체용

• 2024 대규모 단체 판매 중개인 툴킷(PDF)
• 2023 대규모 단체 판매 중개인 툴킷(PDF)

2024

• 2024 오리건주 개인 및 가족 보험용 작성 가능 신청서(PDF)
• 2024 워싱턴주 개인 및 가족 보험용 작성 가능 신청서(PDF)

고객이 2024 플랜을 변경하도록 지원하십시오.

특별 가입 기간(2024년 1월 1일~2024년 12월 31일) 동안 자격 대상 사건을 경험한 현재 가입자는 아래 양식을 사용하여 보험을 변경할 수 있습니다.

2024 오리건주 플랜

고객은 이 양식을 사용하여 플랜을 변경하거나, 피부양자를 추가 또는 삭제하거나 커버리지를 해지할 수 있습니다.

Marketplace를 보유하고 있는 고객이 플랜을 변경하고자 하는 경우, HealthCare.gov를 방문하시기 바랍니다. 

• 2024 개인 및 가족 보험용 작성 가능 변경 양식(PDF)
  
  

2024 워싱턴주 보험

귀하는 이 양식을 사용하여 플랜을 변경하거나, 피부양자를 추가 또는 삭제하거나 커버리지를 해지할 수 있습니다.

• 2024 개인 및 가족 보험용 작성 가능 변경 양식(PDF)

• 담당 보험 설계사 인준(PDF)
• 인준 범위(PDF)
• 인준 범위(스페인어)(PDF)
• 인준 범위(베트남어)(PDF)
• 판매 중개인 가정 방문 체크리스트(PDF)
• Medicare 플랜 등급(PDF)
• Medicare 플랜 등급(스페인어)(PDF)
• Medicare 플랜 등급베트남어)(PDF)

2023 Medicare 플랜 변경 양식

기타 Providence Medicare Advantage Plan에 가입하려면 아래 절차를 따르십시오:

1. 변경 양식을 인쇄합니다:


• 오리건주의 클래카마스,멀트노마, 워싱턴, 및 암힐 카운티(PDF)
• 오리건주의 콜롬비아, 크룩, 디슈트, 후드 리버, 제퍼슨, 레인, 마리온, 폴크, 휠러 카운티, 워싱턴주의 클락 카운티 (PDF)
• 워싱턴주의 벤턴, 프랭클린, 스노호미시, 스포캔, 왈라왈라 카운티(PDF)
• Dual Plus (HMO D-SNP)/오리건주의 클래카마스,멀트노마, 워싱턴 카운티(PDF)


2. 양식을 작성하십시오.


3. Providence Medicare Advantage Plans 우편 주소:
• Providence Medicare Advantage Plans
  P.O. Box 5548
  Portland, OR 97228-5548
• 또는 503-574-8653으로 팩스

오리건주의 클라카마스, 멀트노마, 워싱턴, 암힐 카운티

• 혜택 주요 사항

이중 자격(DSNP): 오리건주의 클라카마, 멀트노마 및 워싱턴 카운티

• 혜택 주요 사항

콜롬비아, 크룩, 디슈트, 후드 리버, 제퍼슨, 레인, 마리온, 폴크, 오리건주의 휠러 카운티, 워싱턴주의 클락 카운티

• 혜택 주요 사항

오리건주의 벤턴, 린 카운티

• 혜택 주요 사항

워싱턴주의 벤턴, 프랭클린, 스노호미시, 스포캔, 왈라왈라 카운티

• 혜택 주요 사항

캘리포니아주의 오렌지 카운지

• 혜택 주요 사항

의료 전용 플랜: 오리건주의 클라카마스, 콜럼비아, 크룩, 디슈트, 후드 리버, 제퍼슨, 레인, 마리온, 멀트노마, 폴크, 워싱턴, 휠러, 암힐 카운티 및 워싱턴주의 클락 카운티

• 혜택 주요 사항

의료 전용: 워싱턴주의 벤턴, 프랭클린, 스노호미시, 스포캔, 왈라왈라 카운티

• 혜택 주요 사항

다음 양식을 사용하여 고객의 건강 플랜 기록의 승인 및 액세스를 관리하고 기밀 소통을 요청하십시오. 질문이 있습니까? 도움이 필요한 경우 고객 지원 서비스로 문의하십시오: 503-574-7500, 월요일~금요일, 오전 8시~오후 5시

Providence Health Plan

• 건강 플랜 기록 접근 요청(PDF)
• 건강 플랜 기록 변경(PDF)
• 건강 플랜 기록 접근 제한(PDF)
• 기밀 소통 요청 - 오리건주(PDF)

가입자 승인 양식:

• Providence Health Plans이 가입자에 대한 보호 대상 건강 정보를 제삼자와 공유하도록 허용(PDF)

Providence Medicare Advantage Plan

• 건강 플랜 기록 접근 요청(PDF)
• 건강 플랜 기록 변경(PDF) 
• 건강 플랜 기록 접근 제한(PDF)

가입자 승인 양식:

• Providence Medicare Advantage Plans이 가입자에 대한 보호 대상 건강 정보를 제삼자와 공유하도록 허용(PDF) 

Health Share of Oregon(Medicaid)

• 건강 플랜 기록 접근 요청(PDF)
• 건강 플랜 기록 변경(PDF)
• 건강 플랜 기록 접근 제한(PDF)
• 건강 플랜 기록 타인 접근 허용(PDF)

• 지역 외 피부양자 가입(PDF)
• 케어 전환(PDF)
• 기타 회원 양식 및 통지
• 메디컬 홈 선정 양식(PDF)
• 메디컬 홈 선정 양식 - 스페인어(PDF)
• 가입 스프레드시트(ZIP)
• 이행 체크리스트 - HRA(PDF)
• 이행 체크리스트 - HSA(PDF)
• 이행 체크리스트 - FSA(PDF)
• 고용주 지원 프로그램 이행 양식(PDF)
• 의료 저축 계좌 승인 양식(PDF)
• 비즈니스 장부 이전 양식(PDF)

PDF 제공자 안내 목록 리스트

• 제공자 안내 목록(Providence Signature Network, Providence Choice Network 및 Providence Connect Network)(PDF)
• Health Share/Providence(OHP)(PDF)
• Providence Medicare Advantage Plans 공급자 및 약국 안내 목록

도움이 필요하거나 Providence Health Plan 제공자 안내 목록을 받아보고자 하는 경우,월요일~금요일, 오전 8시~오후 5시(태평양 표준시)까지 고객 지원 및 서비스 팀 503-574-7500 또는 800-878-4445로 문의해 주시기 바랍니다.

온라인 제공자 안내 목록

온라인 제공자 안내 목록은 참여 제공자, 시설 및 약국의 최신 정보를 제공합니다.

• 온라인 제공자 안내 목록 검색

• 통합 비밀 고객(secret shopping) 도구(PDF)
• 비공개 개인 마케팅 인준 비밀 고객(secret shopping) 도구(PDF)
• 공개 이벤트 비밀 고객(secret shopping) 도구(PDF)

Medicare 및 Continuation 단체 규모 설문지는 Medicare가 귀하 단체 건강 플랜 커버리지의 1차 또는 2차 지급을 결정하는 데 사용됩니다. 또한 커버리지 지속 여부를 결정하는 데도 사용됩니다.

• 연간 단체 규모 설문지(PDF)