Utilice este formulario para transferir su cartera de clientes a otro agente o agencia para todas las líneas de negocio.

• Formulario de transferencia de cartera de negocios (PDF)

2024

• 2024 Cobertura acreditable individual y familiar de Oregón (PDF)
• 2024 Cobertura acreditable individual y familiar de Washington (PDF)
• Cobertura acreditable del grupo de empleadores 2024

2023

• Cobertura acreditable del grupo de empleadores 2023

Grupos pequeños de Oregón

Elija su plan para grupos pequeños:

2024

• Planes 2024 Total Enhanced, Balance, Standard, HSA Qualified (PDF)
• Planes Connect o Choice 2024 (PDF)
• Planes 2024 Total Enhanced, Balance, Standard, HSA Qualified (español) (PDF)
• Planes Connect o Choice 2024 (español) (PDF)

2023

• Planes 2023 Total Enhanced, Balance, Standard, HSA Qualified (PDF)
• Planes Connect o Choice 2023 (PDF)
• Planes 2023 Total Enhanced, Balance, Standard, HSA, or HSA Qualified (español) (PDF)
• Planes Connect o Choice 2023 (español) (PDF)

Grupos grandes de Oregón

Elija su plan para grupos grandes:

2024

• Planes Choice, Connect o HSA Connect 2024 (PDF)
• Planes Choice, Connect o HSA Connect 2024 (español) (PDF)
• Planes 2024 Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o Integrated HSA (PDF)
• Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o HSA Integrated 2024 (español) (PDF)

2023

• Planes Choice, Connect o HSA Connect 2023 (PDF)
• Planes Choice, Connect o HSA Connect 2023 (español) (PDF)
• Planes 2023 Option Advantage, HSA, o Personal Option (PDF)
• Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o HSA Integrated 2023 (español) (PDF)

Grandes grupos de Washington

Elija su plan para grupos grandes:

2024

• Planes Choice 2024 (PDF)
• Planes Choice 2024 - (Español) (PDF)
• Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o HSA Integrated 2024 (PDF)
• Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o HSA Integrated 2024 (español) (PDF)

2023

• Planes Choice 2023 (PDF)
• Planes Choice 2023 - (Español) (PDF)
• Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o HSA Integrated 2023 (PDF)
• Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o HSA Integrated 2023 (español) (PDF)

2024

• Kit de inscripción en todo el estado para grupos pequeños 2024
  Para su uso cuando no se adquiere Connect. Agrupado en un único PDF, el kit de registro para todo el estado contiene todos los formularios que necesitará para registrarse como grupo pequeño en Oregón: la solicitud del contrato maestro, el formulario de determinación del tamaño del grupo de Oregón (GSD), el formulario de registro/cambio de estado/exención y las directrices de registro.
• 2024 Kit de registro Connect/Choice para grupos pequeños
  En un único PDF, el kit de registro de Connect contiene todos los formularios que necesitará para inscribirse como grupo pequeño en Oregón: la solicitud del contrato maestro, el formulario de determinación del tamaño del grupo de Oregón (GSD), el formulario de registro/cambio de estado/exención de Connect, el formulario de selección de domicilio médico y las directrices de registro.
• Solicitud de contrato estándar 2024 (PDF)
• Lista de comprobación del productor para la inscripción en grupos pequeños 2024 (PDF)
• Directrices de suscripción para grupos pequeños de 2024
• Formulario de determinación del tamaño del grupo estandarizado de Oregón 2024 (PDF)
• Formulario de solicitud de participación en SHOP (PDF)

2023

• Kit de inscripción para pequeños grupos en todo el país 2023 (PDF)
  Para su uso cuando no se adquiere Connect. Agrupado en un único PDF, el kit de registro para todo el estado contiene todos los formularios que necesitará para registrarse como grupo pequeño en Oregón: la solicitud del contrato maestro, el formulario de determinación del tamaño del grupo de Oregón (GSD), el formulario de registro/cambio de estado/exención y las directrices de registro.
• 2023 Kit de registro Connect/Choice para grupos pequeños
  En un único PDF, el kit de registro de Connect contiene todos los formularios que necesitará para inscribirse como grupo pequeño en Oregón: la solicitud del contrato maestro, el formulario de determinación del tamaño del grupo de Oregón (GSD), el formulario de registro/cambio de estado/exención de Connect, el formulario de selección de domicilio médico y las directrices de registro.
• Solicitud de contrato estándar 2023 (PDF)
• Lista de comprobación del productor para la inscripción en grupos pequeños 2023 (PDF)
• Directrices de suscripción para grupos pequeños de 2023
• Formulario de determinación del tamaño del grupo estandarizado de Oregón 2023 (PDF)
• Formulario de solicitud de participación en SHOP (PDF)

Planes 2024

• Para grupos de 1-50
• Para grupos de 51+

Planes 2023

• Para grupos de 1-50
• Para grupos de 51+

Para grupos de empleadores con 1-50 empleados

• Kit de herramientas para pequeños productores 2024 (PDF)
• Kit de herramientas para pequeños productores 2023 (PDF)

Para grupos de empleadores con +51 empleados

• Kit de herramientas para grandes productores 2024 (PDF)
• Kit de herramientas para grandes productores 2023 (PDF)

2024

• Formulario rellenable 2024 para el seguro individual y familiar de Oregón (PDF)
• Formulario rellenable 2024 para el seguro individual y familiar de Washington (PDF)

Ayude a su cliente a realizar cambios en su plan para 2024.

Los miembros actuales que experimenten un evento que lo hace elegible durante el período especial de registro, del 1 de enero de 2024 al 31 de diciembre de 2024, pueden realizar cambios en su plan utilizando los siguientes formularios.

Planes 2024 de Oregon

Con este formulario, su cliente puede cambiar su plan, añadir o eliminar personas dependientes, o cancelar su cobertura.

Si tiene una póliza de Marketplace, visite HealthCare.gov para realizar cambios. 

• Formulario de cambios rellenable 2024 para el seguro individual y familiar (PDF)
  
  

Planes 2024 de Washington

Con este formulario, puede cambiar su plan, añadir o eliminar personas dependientes, o cancelar su cobertura.

• Formulario de cambios rellenable 2024 para el seguro individual y familiar (PDF)

• Nombramiento de agente de registro (PDF)
• Alcance de la consulta (PDF)
• Alcance de la consulta (español) (PDF)
• Alcance de la consulta (vietnamita) (PDF)
• Lista de comprobación de la visita del productor en casa (PDF)
• Valoración del plan de Medicare (PDF)
• Valoración del plan de Medicare (español) (PDF)
• Valoración del plan de Medicare (vietnamita) (PDF)

Formularios de cambio del plan Medicare 2023

Para inscribir a su cliente en un Providence Medicare Advantage Plan diferente, complete los siguientes pasos:

1. Imprimir el formulario de cambio:


• Condados de Clackamas, Multnomah, Washington y Yamhill en Oregón (PDF)
• Condados de Columbia, Crook, Deschutes, Hood River, Jefferson, Lane, Marion, Polk y Wheeler en Oregón y Clark en Washington. (PDF)
• Condados de Benton, Franklin, Snohomish, Spokane y Walla Walla en Washington. (PDF)
• Dual Plus + RX (HMO D-SNP)/Condados de Clackamas, Multnomah y Washington en Oregón (PDF)


2. Complete el formulario


3. Envíe por correo a Providence Medicare Advantage Plans, en:
• Providence Medicare Advantage Plans
  P.O. Box 5548
  Portland, OR 97228-5548
• O envíe un fax al 503-574-8653

Condados de Clackamas, Multnomah, Washington y Yamhill en Oregón

• Beneficios destacados

Doble elegibilidad (DSNP): Condados de Clackamas, Multnomah y Washington en Oregón

• Beneficios destacados

Columbia, Crook, Deschutes, Hood River, Jefferson, Lane, Marion, Polk, Wheeler Counties en Oregón y Clark en Washington

• Beneficios destacados

Condados de Benton y Linn en Oregón

• Beneficios destacados

Condados de Benton, Franklin, Snohomish, Spokane y Walla Walla en Washington

• Beneficios destacados

Condado de Orange en California

• Beneficios destacados

Planes solo médicos: Clackamas, Columbia, Crook, Deschutes, Hood River, Jefferson, Lane, Marion, Multnomah, Polk, Washington, Wheeler y Yamhill Counties en Oregón y Clark County en Washington

• Beneficios destacados

Solo médico: Condados de Benton, Franklin, Snohomish, Spokane y Walla Walla en Washington

• Beneficios destacados

Utilice los siguientes formularios para gestionar la autorización y el acceso a los registros del plan de salud de sus clientes y para solicitar comunicaciones confidenciales. ¿Alguna pregunta? Póngase en contacto con el servicio al cliente para obtener ayuda: 503-574-7500, de lunes a viernes, de 8 a 17 h.

Providence Health Plan

• Solicitar acceso a los registros de su plan de salud (PDF)
• Modificar el registro de su plan de salud (PDF)
• Restringir el acceso a los registros de su plan de salud (PDF)
• Solicitud de comunicaciones confidenciales - Oregón (PDF)

Formularios de autorización de miembros:

• Permita que Providence Health Plans comparta su información sanitaria protegida con un tercero (PDF)

Providence Medicare Advantage Plan

• Solicitar acceso a los registros de su plan de salud (PDF)
• Modificar el registro de su plan de salud (PDF) 
• Restringir el acceso a los registros de su plan de salud (PDF)

Formularios de autorización de miembros:

• Permita que Providence Medicare Advantage Plans comparta su información médica protegida con un tercero (PDF) 

Health Share de Oregón (Medicaid)

• Solicitar acceso a los registros de su plan de salud (PDF)
• Modificar el registro de su plan de salud (PDF)
• Restringir el acceso a los registros de su plan de salud (PDF)
• Permitir que otra persona acceda a los registros de su plan de salud (PDF)

• Registro dependiente fuera del área (PDF)
• Transición de la asistencia(PDF)
• Otros formularios y avisos de afiliación
• Formulario de selección de residencias médicas (PDF)
• Formulario de selección de residencias médicas - Español (PDF)
• Hoja de cálculo de inscripción (ZIP)
• Lista de comprobación de implementación - HRA (PDF)
• Lista de comprobación de implementación - HSA (PDF)
• Lista de comprobación de implementación - FSA (PDF)
• Formulario de implementación del programa de asistencia del empleador (PDF)
• Formulario de autorización de cuenta de ahorro de salud (PDF)
• Formulario de transferencia de cartera de negocios (PDF)

Listas de directorios de proveedores en PDF

• Directorio de proveedores (Providence Signature Network, Providence Choice Network y Providence Connect Network) (PDF)
• Health Share/Providence (OHP) (PDF)
• Directorios de proveedores y farmacias de Providence Medicare Advantage Plans

Si necesita ayuda o desea que le enviemos un directorio de proveedores de Providence Health Plan, póngase en contacto con nuestro equipo de atención al cliente llamando al 503-574-7500 o al 800-878-4445 de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. (hora del Pacífico).

Directorio de proveedores en línea

El directorio de proveedores online contiene una lista actualizada de proveedores, instalaciones y farmacias participantes.

• Buscar en el directorio de proveedores en línea

• Herramienta consolidada para clientes secretos (PDF)
• Herramientas para clientes secretos para individuales privados (PDF)
• Herramienta para clientes secretos para eventos públicos (PDF)

El cuestionario Medicare y Continuación sobre el tamaño del grupo se utiliza para determinar si Medicare paga primaria o secundaria a la cobertura de su plan de salud de grupo. También se utiliza para determinar la continuación de la cobertura.

• Cuestionario anual sobre el tamaño del grupo (PDF)