Si tiene cobertura en virtud de dos o más planes de seguro médico, Providence se coordinará con los otros planes para determinar qué plan será responsable del pago de sus servicios. Si se encuentra en una situación en la que es necesario coordinar los beneficios, póngase en contacto con su representante de atención al cliente llamando al 800-878-4445 para asegurarse de que sus reclamaciones se paguen adecuadamente.

Una reclamación es una solicitud a una compañía de seguros para el pago de servicios de atención médica. Por lo general, los proveedores nos presentan reclamaciones en su nombre. Los pagos de la mayoría de los servicios se realizan directamente a los proveedores. Si un proveedor fuera de la red le factura directamente y usted paga por los servicios cubiertos por su plan, le reembolsaremos si nos envía su información de reclamación por escrito. Consulte los detalles y las excepciones en su contrato. El pago se realizará al titular de la póliza o, en caso de fallecimiento, al heredero del suscriptor, a menos que se autorice por escrito el pago a otras partes.

Envíos de reclamaciones de miembros

Para presentar una reclamación, siga los siguientes pasos:

1. Rellene un formulario de reclamación.
   
   
2. Adjunte una copia del recibo, la factura del proveedor que incluya el número de identificación fiscal del proveedor, los códigos CPT, las fechas de servicio, los códigos ICD-10 (códigos de diagnóstico), el importe facturado y pagado con su comprobante de pago.
   
   
3. Haga una copia para sus registros.
   
   
4. Envíe su reclamación y los documentos justificativos por correo a la siguiente dirección:
   Providence Health Plan, Attn: Claims Processing
   P.O. Box 3125
   Portland, OR 97208-3125
   
   
5. También puede enviar la información por fax al 503-574-5940.

Plazos de tramitación de las reclamaciones

Las reclamaciones sin discrepancias se procesarán en un plazo de 30 días a partir de la recepción de su reclamación. Le enviaremos una explicación de las prestaciones (o EOB, véase a continuación) que explicará cómo se tramitó su reclamación. Si Providence rechaza su reclamación, la EOB contendrá una explicación del rechazo. Si necesitamos tiempo adicional para procesar su reclamación, le explicaremos el motivo en un aviso de demora que le enviaremos en un plazo de 30 días a partir de la recepción de su reclamación. Le notificaremos de nuevo en un plazo de 45 días si se necesita más tiempo. Si necesitamos información adicional para completar el procesamiento de su reclamación, el aviso de demora indicará la información adicional necesaria y usted (o su proveedor) tendrán 45 días para enviar la información adicional. Una vez recibida la información adicional, completaremos el procesamiento de la reclamación en un plazo de 30 días.

Autorización previa de reclamaciones por problemas de salud no considerados urgentes

Providence informará a su proveedor o a usted si la solicitud de autorización previa se concede en un plazo de dos días hábiles después de su recepción. Si Providence necesita información adicional para procesar la solicitud, les notificaremos a usted y a su proveedor en un plazo de dos días hábiles desde su recepción, y usted o su proveedor tendrán 15 días para enviar la información adicional. Después de recibir la información adicional, Providence completará su revisión y les notificará a usted y a su proveedor o solo a usted de su decisión. Si no se recibe la información en un plazo de 15 días, se rechazará la solicitud.

Autorización previa para servicios que impliquen problemas de salud urgentes

Providence les notificará a usted o a su proveedor su decisión en un plazo de 72 horas tras la recepción de la solicitud de autorización previa. Si Providence necesita información adicional para completar su revisión, lo notificará a su proveedor o a usted en un plazo de 24 horas tras la recepción de la solicitud. A continuación, usted o su proveedor tendrán 48 horas para enviar la información adicional. Providence completará su revisión y notificará a su proveedor o a usted su decisión a más tardar (a) 48 horas después de recibir la información adicional o, (b) si no se proporciona información adicional, 48 horas después de que la información adicional fuera vencida. Si no obtiene una autorización previa cuando sea necesaria, cualquier reclamación por los servicios que requieran autorización previa puede ser denegada.

Excepciones a la lista de medicamentos aprobados

En el caso de las solicitudes estándar, Providence Health Plan les notificará a usted o a su proveedor de su decisión en un plazo de 72 horas tras la recepción de la solicitud. En el caso de solicitudes urgentes, Providence Health Plan notificará a su proveedor o a usted su decisión en un plazo de 24 horas tras la recepción de la solicitud. Para poder realizar una revisión acelerada, la solicitud debe basarse en circunstancias exigentes. Consulte la sección fármacos con receta de esta página para obtener información adicional.

Reclamaciones que impliquen decisiones de atención concurrentes

Si usted se está sometiendo a un tratamiento que ha sido aprobado por Providence, pero luego Providence determina, a través de sus procedimientos de gestión de costos médicos, reducir o interrumpir dicho tratamiento, se le notificará con antelación de esa decisión. Puede solicitar una reconsideración de la decisión presentando una solicitud oral o por escrito al menos 24 horas antes de la fecha programada del fin del tratamiento. A continuación, Providence le notificará su decisión de reconsideración en un plazo de 24 horas tras la recepción de su solicitud.

Presentación puntual de reclamaciones

Providence no pagará las reclamaciones recibidas más de 365 días después de la fecha del servicio. Haremos una excepción si recibimos documentación de que usted estuvo legalmente incapacitado durante ese tiempo. El pago de todas las reclamaciones se realizará dentro de los límites de tiempo requeridos por la ley de Oregón.

Recibirá una explicación de las prestaciones (EOB) de Providence después de que hayamos procesado su reclamación. Una EOB no es una factura. Una EOB explica cómo Providence procesó su reclamación y le ayudará a pagar lo que le corresponde como miembro a su proveedor. Las cantidades de copago o coseguro, los montos deducibles, los servicios o montos no cubiertos y la información general sobre el procesamiento de su reclamación se explican en una EOB.

El pago de su prima vence el primer día del mes. Si no paga la prima en un plazo de 10 días a partir de la fecha de vencimiento, le enviaremos un aviso de impago. Si la prima no se paga en el último día del periodo de gracia especificado en la notificación, su cobertura finalizará sin previo aviso el último día del mes para el que se pagó la prima. Nos reservamos el derecho de suspender el procesamiento de reclamaciones de los miembros que no hayan pagado sus primas. Realizar un pago parcial de la prima se considera un incumplimiento del pago de la prima. Si no le enviamos la notificación de impago de la prima especificada anteriormente, continuaremos con el contrato en vigor, sin pago de la prima, hasta que proporcionemos dicha notificación.

Periodo de gracia para el abono del impuesto sobre primas Advance

El pago de su prima vence el primer día del mes. Si tiene un plan de Marketplace y recibe un abono fiscal que le ayuda a pagar su prima (abono fiscal para primas Advance), y no paga su prima en un plazo de 10 días a partir de la fecha de vencimiento en un mes determinado, se le enviará una notificación de vencimiento.

Si su prima no se recibe el último día del mes, entrará en un «periodo de gracia» que comenzará retroactivamente el primer día del mes. Durante el primer mes del periodo de gracia, Providence Health Plan pagará las reclamaciones por sus servicios cubiertos recibidos durante ese tiempo. No obstante, las reclamaciones para el segundo y tercer mes del periodo de gracia están pendientes.

Si no paga todos los importes de las primas en la fecha especificada en la notificación de impago, será responsable de la prima del primer mes y de las reclamaciones por cualquier servicio recibido durante el segundo y tercer mes. Su cobertura finalizará el último día del primer mes del periodo de gracia de tres meses.

Si usted paga sus primas en su totalidad antes de la fecha especificada en la notificación de impago, su cobertura seguirá en vigor y Providence Health Plan pagará todas las reclamaciones pendientes elegibles de acuerdo con los términos de su cobertura.

Reclamaciones de medicamentos con receta

Durante el primer mes del periodo de gracia, sus reclamaciones de fármacos con receta estarán cubiertas de acuerdo con sus beneficios de fármacos con receta. Durante el segundo y tercer mes del período de gracia, se le pedirá que pague el 100% del costo de sus medicamentos con receta. Si usted paga todas las primas pendientes antes de la fecha especificada en la notificación de morosidad, Providence Health Plan restablecerá su cobertura y volverá a procesar sus reclamaciones de medicamentos con receta aplicando la participación en costos correspondiente.

Servicios necesarios médicamente

Creemos que tiene derecho a una atención médica integral conforme a las normas de buenas prácticas médicas. Nuestros directores médicos y comités especiales de proveedores de redes determinan qué servicios son necesarios médicamente. Los servicios que no se consideren necesarios médicamente no estarán cubiertos.

Ejemplo:

Su proveedor le sugiere un tratamiento con una máquina que no ha sido aprobada para su uso en los Estados Unidos. Probablemente no pagaremos por ese tratamiento.

Ejemplo:

Va a la sala de urgencias del hospital para que le retiren las suturas, en lugar de esperar a una cita en la consulta del médico. No pagaremos por esa visita.

Ejemplo:

Pasa un día más en el hospital sólo porque el familiar que lo ayudará durante la recuperación no puede recogerlo hasta la mañana siguiente. Es posible que no paguemos el día adicional.

Aún si un tratamiento fue indicado o realizado por un proveedor, no significa necesariamente que sea necesario médicamente según nuestras directrices. Siempre se recomienda llamar al servicio de atención al cliente para obtener confirmación de la cobertura de Providence con antelación.

La cobertura está sujeta a los protocolos de gestión de costos médicos establecidos por Providence para garantizar que los servicios cubiertos sean rentables y cumplan con nuestros estándares de calidad. Dichos protocolos pueden incluir autorización previa*, revisión concurrente, gestión de casos y atención médica integral.

Podemos utilizar o compartir su información con otros para ayudar a gestionar su atención sanitaria. Por ejemplo, podemos hablar con su proveedor para sugerirle un programa de atención médica integral que pueda mejorar su salud.

Nos reservamos el derecho a denegar el pago de los servicios que no sean necesarios médicamente de acuerdo con nuestros criterios. Cuando haya más de una alternativa médicamente adecuada disponible, aprobaremos la alternativa menos costosa.

Nos reservamos el derecho a realizar sustituciones de los servicios cubiertos; dichos servicios sustituidos deben cumplir lo siguiente:

• Ser necesarios médicamente
• Estar en su conocimiento y tener su consentimiento mientras recibe el servicio
• Ser indicado y aprobado por su proveedor; y
• Ofrecer un valor terapéutico médico al menos igual al del servicio cubierto que de otro modo se realizaría o proporcionaría.

* Si no obtiene una autorización previa cuando sea necesaria, cualquier reclamación por los servicios que requieran autorización previa puede ser denegada.

Servicios prestados por proveedores de fuera de la red

Por lo general, los planes Individual and Family de Providence no pagan por los servicios prestados por proveedores fuera de la red. No obstante, los beneficios de los servicios cubiertos por un proveedor fuera de la red se proporcionarán cuando determinemos con antelación y por escrito que el proveedor fuera de la red posee habilidades únicas que son necesarias para proporcionarle unos cuidados adecuados y que no están disponibles a través de los proveedores de la red. Bajo ninguna circunstancia (con la excepción de emergencias y atención urgente) cubriremos los servicios recibidos de un proveedor/centro fuera de la red a menos que hayamos autorizado previamente al proveedor/centro fuera de la red y los servicios recibidos. Providence solo pagará los servicios cubiertos necesarios médicamente. Consulte su Resumen de beneficios para ver una lista de los servicios cubiertos. Puede comprobar si un proveedor está en la red o fuera de ella consultando el Directorio de proveedores.

Facturación del saldo

Su Plan solo paga por los servicios cubiertos recibidos de proveedores fuera de la red aprobados y autorizados previamente a las tarifas permitidas por su plan. Si un proveedor fuera de la red cobra más de lo que su plan permite, ese proveedor puede facturarle directamente el importe adicional. Ese importe se suma a cualquier deducible, copago o coseguro del que pueda ser responsable, y no cuenta para su Importe máximo de gasto asumido por el asegurado.

Sus derechos y protecciones contra facturas médicas sorpresa

Cuando recibe atención de urgencias o recibe tratamiento de un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio conectado a la red, está protegido de facturas sorpresa o facturas de saldo pendiente.

Más información

El beneficio de fármacos con receta proporciona cobertura para fármacos con receta que son necesarios médicamente para el tratamiento de una enfermedad o lesión cubierta y que son dispensados por una farmacia participante de conformidad con una receta ordenada por un proveedor para su uso ambulatorio, sujeto a los beneficios, limitaciones y exclusiones de su plan. Se puede encontrar una lista de los fármacos con receta cubiertos en el formulario de fármacos con receta.

Los fármacos con receta deben adquirirse en una de nuestras farmacias participantes. Puede encontrar la red nacional de farmacias de Providence Health Plan en nuestro directorio de farmacias. Las farmacias que participan en Providence Health Plan son aquellas que mantienen todas las certificaciones y licencias aplicables necesarias en virtud de la legislación estatal y federal de los Estados Unidos y tienen un acuerdo contractual con nosotros para proporcionar beneficios de fármacos con receta. Presente su tarjeta de identificación de miembro a la farmacia participante en el momento de solicitar los servicios. Si ha extraviado o no lleva consigo su tarjeta de miembro, pide a su farmacia que nos llame. Todos los servicios cubiertos están sujetos al deducible, copagos o coseguro y el importe máximo de gasto asumido por el asegurado enumerados en su resumen de beneficios.

Uso de farmacias fuera de la red

En raras ocasiones, como situaciones urgentes o de emergencia, es posible que necesite utilizar una farmacia fuera de la red. Si esto ocurre, deberá pagar el precio completo de su receta en el momento de la compra.

Para solicitar el reembolso, deberá rellenar y enviar a Providence un Formulario de solicitud de reembolso de fármacos con receta. Incluya cualquier recibo detallado de la farmacia junto con una explicación de por qué utilizó una farmacia fuera de la red. El envío del formulario no garantiza el pago.

Uso del beneficio de fármacos con receta

Si usted o su proveedor eligen un fármaco de marca cuando hay disponible un genérico equivalente, se le pedirá que abone la diferencia de coste entre el fármaco de marca y el genérico. La diferencia de coste no se aplicará a sus deducibles del año natural ni a los importes máximos de gasto asumidos por el asegurado, a menos que el fármaco de marca haya sido autorizado mediante una excepción en el formulario.

Las farmacias participantes no podrán cobrarle más de lo estipulado como su copago o coseguro, excepto cuando se apliquen limitaciones de deducibles y/o cobertura. Póngase en contacto con el servicio de atención al cliente si se le pide que pague más, si usted o la farmacia tienen preguntas sobre su beneficio de fármacos con receta, o si necesitan ayuda para procesar su receta.

Al comprar un fármaco con receta, es posible que tenga que pagar el coseguro o realizar un copago. Si el coste de su fármaco con receta es inferior a su copago, solo se le cobrará el coste del fármaco con receta. Es posible que tenga que realizar varios copagos por un envase o paquete multiuso o de un solo uso, dependiendo del medicamente y del número de días suministrados.

Puede comprar un suministro de hasta 90 días de cada medicamento de mantenimiento a la vez en una Farmacia de venta por correo participante o en una Farmacia minorista de preferencia. No todos los fármacos están cubiertos para un suministro de más de 30 días, incluidos los medicamentos compuestos, los medicamentos obtenidos de farmacias especializadas y los medicamentos de distribución limitada. Para obtener recetas por correo postal, su médico o proveedor puede llamarle o enviarle la receta electrónicamente, o puede enviar su receta junto con su número de identificación de miembro de Providence a una de nuestras farmacias de venta por correo participantes.

A petición del miembro o del proveedor, el plan se coordinará con los miembros, los proveedores y la farmacia dispensadora para sincronizar las renovaciones de medicamentos de mantenimiento para que los miembros puedan llevarse los medicamentos de mantenimiento en la misma fecha. Los miembros serán responsables de los copagos, coseguros y deducibles aplicables.

Proceso de excepción del formulario de fármacos con receta

Si su proveedor le recomienda tomar medicamentos que no se ofrecen a través del formulario de fármacos con receta de Providence, su proveedor puede solicitar a Providence que haga una excepción a su formulario de fármacos con receta. Su proveedor deberá realizar una declaración que justifique por qué es necesaria esta solicitud, y el equipo de Farmacia de Providence revisará y responderá a su solicitud en un plazo de dos días hábiles, a menos que el equipo de Farmacia requiera información adicional de su médico antes de tomar una decisión.

Las solicitudes de excepciones al formulario de fármacos con receta se pueden realizar utilizando el Formulario de autorización previa de Providence, o su médico puede escribir o llamar a Providence para solicitar una excepción directamente. Su médico puede enviar esta declaración y cualquier documento justificativo en cualquier momento (24/7).

Se realizarán determinaciones de cobertura aceleradas si la espera del plazo estándar pudiese suponer un daño grave a su salud. Las determinaciones aceleradas se realizarán en un plazo de 24 horas a partir de la recepción de toda la información requerida.

Servicios que implican excepciones en el formulario de fármacos con receta

En el caso de solicitudes estándar, Providence notificará a su Proveedor o a usted de su decisión en un plazo de 72 horas tras la recepción de la solicitud. En el caso de solicitudes urgentes, Providence notificará a su Proveedor o a usted de su decisión en un plazo de 24 horas tras la recepción de la solicitud. Para optar a una revisión acelerada, la solicitud debe basarse en circunstancias urgentes.

Solicitudes de excepción denegadas

Si se rechaza su solicitud de excepción del formulario, tiene derecho a interponer un recurso interno o externo. Consulte la sección Derechos de recurso y revisión externa.

Una autorización previa es una aprobación que necesita obtener del plan de salud para algunos servicios o tratamientos antes de que ocurran. Los proveedores de la red solicitarán cualquier autorización previa necesaria en su nombre. Los proveedores fuera de la red podrían no hacerlo, en cuyo caso tendrá que ser usted quien envíe cualquier solicitud de autorización previa necesaria. Los servicios de emergencia no requieren autorización previa. Consulte a continuación información sobre qué servicios requieren autorización previa y cómo enviar una solicitud en caso de que lo necesite.

La autorización previa no es una garantía de cobertura. El pago se basa en la elegibilidad y las prestaciones en el momento del servicio. Si usted o su proveedor no obtienen una autorización previa cuando sea necesaria, cualquier reclamación por los servicios que requieran autorización previa podría ser denegada.

• Consulte la lista de autorización previa de Providence Health Plan
• Consulte el folleto del proceso de autorización previa

El proceso de autorización previa

Nuestro equipo clínico de expertos revisará la solicitud de autorización previa para garantizar que cumpla con las directrices actuales de cobertura científicamente fundamentada. Para los servicios que no impliquen cuadros médicos urgentes, Providence notificará su decisión a usted o a su proveedor en un plazo de dos días hábiles después de la recepción de la solicitud de autorización previa. Si se necesita información adicional para procesar la solicitud, Providence notificará a usted y a su proveedor. Damos un plazo de 15 días naturales a usted o a su proveedor para enviar la información adicional. En un plazo de dos días hábiles a partir de la recepción de la información adicional, Providence completará su revisión y notificará su decisión a usted y a su proveedor, o solo a usted. Si la información no se recibe en un plazo de 15 días naturales, se rechazará la solicitud. Se les enviará a usted y a su proveedor una carta en la que se detallará el motivo de la denegación y se explicarán sus derechos de apelación si cree que la denegación se emitió por error.

Autorización previa acelerada

Para servicios que impliquen problemas de salud urgentes: Providence les notificará a usted o a su proveedor su decisión en un plazo de 72 horas tras la recepción de la solicitud de autorización previa. Si Providence necesita información adicional para completar su revisión, lo notificará al proveedor solicitante o a usted en un plazo de 24 horas tras la recepción de la solicitud. El proveedor solicitante tendrá 48 horas para enviar la información adicional. Providence completará su revisión y notificará al proveedor solicitante o a usted su decisión a más tardar (a) 48 horas después de recibir la información adicional o (b) si no se proporciona información adicional, 48 horas después de que la información adicional fuera vencida.

Autorizaciones que implican decisiones de atención concurrentes

Providence le notificará si un tratamiento en curso aprobado se reduce o finaliza debido a una decisión de gestión de costos médicos. Puede presentar una solicitud para reconsiderar esa decisión al menos 24 horas antes de que el curso del tratamiento termine. A continuación, Providence le notificará su decisión acerca de la reconsideración en un plazo de 24 horas tras la recepción de su solicitud. Puede realizar esta solicitud llamando al servicio de atención al cliente o escribiendo al equipo de gestión médica.

Servicios que requieren autorización previa

A continuación, se muestra una breve lista de servicios solicitados habitualmente que requieren una autorización previa. Esta lista no es exhaustiva. Para obtener una lista completa de los servicios y tratamientos que requieren autorización previa, haga clic aquí. Le recomendamos que consulte a su proveedor a la hora de interpretar la lista detallada de autorizaciones previas.

• Todos los ingresos hospitalarios (sin incluir los cuidados en la sala de urgencias)
• En caso de emergencia, acuda directamente a la sala de urgencias del hospital. No necesita autorización previa para el tratamiento de emergencia; no obstante, debe notificarnos esta situación durante las 48 horas posteriores al inicio de la hospitalización o tan pronto como sea razonablemente posible.


• Todas las ingresos en hospitales y centros de maternidad para servicios de maternidad/parto
• Ingresos en centros de enfermería especializada
• Ingresos en centros de rehabilitación de pacientes hospitalizados
• Servicios de salud mental y/o dependencia química para pacientes hospitalizados
• Rehabilitación ambulatoria
• Procedimientos, cirugías y tratamientos que pueden considerarse como parte de una investigación
• Otros procedimientos, incluidos, entre otros:
• Cirugía bariátrica
• Análisis de comportamiento aplicado (ABA)
• Procedimientos articulares y espinales específicos
• Servicios ambulatorios especificos de salud mental y/o de dependencia química


• Determinados sistemas de obtención de imágenes de alta tecnología
• Estudios del sueño
• Equipos médicos duraderos, incluidos, entre otros:
• Sillas de ruedas eléctricas y suministros
• Estimuladores nerviosos específicos
• CPAP y BiPAP
• Dispositivos orales


• Determinadas pruebas genéticas de laboratorio
• Intervenciones quirúrgicas de reafirmación de género
• Ciertos fármacos con receta infundidos administrados en un centro de infusión hospitalario

Consulte la lista completa de servicios que requieren autorización previa aquí. Le recomendamos que consulte a su proveedor a la hora de interpretar la lista detallada de autorizaciones previas.

Si desea obtener más información sobre cómo obtener una autorización previa, llame al servicio de atención al cliente al 800-638-0449.

Los beneficios de los servicios de salud mental y de dependencia de uso de sustancias se proveen al mismo nivel y están sujetos a limitaciones no más restrictivas que las impuestas a la cobertura o reembolso del tratamiento necesario médicamente para otras afecciones médicas. Todos los servicios de tratamiento hospitalario, en residencias, centros de día, ambulatorio intensivo u hospitalización parcial, y otros servicios ambulatorios seleccionados deben contar con una autorización previa.

Solicitudes de autorización previa para servicios fuera de la red

El plan no tiene un contrato con todos los proveedores o centros de atención. Consulte el material para miembros para obtener más información sobre sus beneficios fuera de la red. Si busca servicios de un proveedor o centro fuera de la red a tarifas contratadas, se requiere una autorización previa. Usted o el Proveedor fuera de la red deben llamarnos al 800-638-0449 para obtener una autorización previa. Tenga a mano la siguiente información cuando llame para solicitar una autorización previa:

• Nombre y fecha de nacimiento del miembro
• Número de identificación del miembro y número del plan (consulte su tarjeta de identificación de miembro)
• Nombre, dirección y número de teléfono del proveedor
• Nombre del hospital o centro
• Fecha de admisión o fecha de inicio de los servicios
• Servicio(s) que van a prestar

Cómo solicitar una autorización previa

Le recomendamos que trabaje con su proveedor para enviar solicitudes de autorización previa. Se puede acceder a las solicitudes de autorización previa haciendo clic en los siguientes enlaces:

• Formulario de autorización previa médica general para su envío por fax
• Formulario de autorización previa de fármacos para su envío por fax
• Formulario de hospitalización para salud conductual para su envío por fax
• Formulario de asistencia ambulatoria para salud conductual para su envío por fax
• Formulario TMS de salud conductual para su envío por fax
• Formulario ABA de salud conductual para su envío por fax
• Gestión de beneficios médicos de Carelon (anteriormente AIM Specialty Health)
• eviCore healthcare

Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda con el proceso de solicitud de autorización previa, llame al servicio de atención al cliente al 800-878-4445.

Una autorización previa es una aprobación que necesita obtener del plan de salud para algunos servicios o tratamientos antes de que se produzcan. Los proveedores de la red solicitarán cualquier autorización previa necesaria en su nombre. Los proveedores fuera de la red podrían no hacerlo, en cuyo caso tendrá que ser usted quien envíe cualquier solicitud de autorización previa necesaria. Los servicios de emergencia no requieren autorización previa. Consulte a continuación información sobre qué servicios requieren autorización previa y cómo enviar una solicitud en caso de que lo necesite.

La autorización previa no es una garantía de cobertura. El pago se basa en la elegibilidad y las prestaciones en el momento del servicio. Si usted o su proveedor no obtienen una autorización previa cuando sea necesaria, cualquier reclamación por los servicios que requieran autorización previa podría ser denegada.

El proceso de autorización previa

Nuestro equipo clínico de expertos revisará la solicitud de autorización previa para garantizar que cumpla con las directrices actuales de cobertura basadas en evidencias. Si se deniega la autorización, la notificación incluirá una explicación del motivo de la denegación y sus derechos de apelación si cree que la denegación se emitió por error.

Autorización previa estándar

Todos los miembros, excepto Washington: Para los servicios que no impliquen condiciones médicas urgentes, Providence le notificará a usted o al proveedor solicitante su decisión en un plazo de 2 días hábiles tras la recepción de la solicitud de autorización previa. Si se necesita información adicional para procesar la solicitud, Providence le notificará a usted y al proveedor solicitante esta situación. El proveedor solicitante o usted tendrán entonces 45 días naturales para enviar la información adicional. Providence completará su revisión y le notificará a usted o al proveedor solicitante su decisión a más tardar (a) 2 días hábiles después de recibir la información adicional o, (b) si no se proporciona información adicional, 2 días hábiles después del vencimiento de la solicitud de información adicional.

Washington
Para los servicios que no impliquen condiciones médicas urgentes y que se comuniquen electrónicamente (a través del portal en línea), Providence le notificará a usted o al proveedor solicitante su decisión en un plazo de 3 días naturales tras la recepción de la solicitud de autorización previa. Si se necesita información adicional para procesar la solicitud, Providence notificará esta situación al proveedor solicitante. El proveedor solicitante tendrá entonces 45 días naturales para enviar la información adicional. Providence completará su revisión y le notificará a usted o al proveedor solicitante su decisión a más tardar (a) 3 días naturales después de recibir la información adicional o, (b) si no se proporciona información adicional, 3 días naturales después del vencimiento de la solicitud de información adicional.

Para los servicios que no impliquen condiciones médicas urgentes y que no se comuniquen electrónicamente (por ejemplo, por fax), Providence le notificará a usted o al proveedor solicitante su decisión en un plazo de 5 días naturales tras la recepción de la solicitud de autorización previa. Si se necesita información adicional para procesar la solicitud, Providence notificará esta situación al proveedor solicitante. El proveedor solicitante tendrá entonces 45 días naturales para enviar la información adicional. Providence completará su revisión y le notificará a usted o al proveedor solicitante su decisión a más tardar (a) 4 días naturales después de recibir la información adicional o, (b) si no se proporciona información adicional, 4 días naturales después del vencimiento de la solicitud de información adicional.

Autorización previa acelerada

Todos los miembros, excepto Washington: Para servicios que impliquen condiciones médicas urgentes: Providence le notificará a usted o al proveedor solicitante su decisión en un plazo de 72 horas tras la recepción de la solicitud de autorización previa. Si se necesita información adicional para procesar la solicitud, Providence le notificará a usted y al proveedor solicitante esta situación. El proveedor solicitante o usted tendrán entonces 48 horas para enviar la información adicional. Providence completará su revisión y le notificará a usted o al proveedor solicitante su decisión a más tardar (a) 48 horas después de recibir la información adicional o, (b) si no se proporciona información adicional, 48 horas después del vencimiento de la solicitud de información adicional.

Washington
Para los servicios que impliquen condiciones médicas urgentes y que se comuniquen electrónicamente (a través del portal en línea), Providence le notificará a usted o al proveedor solicitante su decisión en un plazo de 1 día natural tras la recepción de la solicitud de autorización previa. Si se necesita información adicional para procesar la solicitud, Providence notificará esta situación al proveedor solicitante. El proveedor solicitante tendrá entonces 2 días naturales para enviar la información adicional. Providence completará su revisión y le notificará a usted o al proveedor solicitante su decisión a más tardar (a) 1 día natural después de recibir la información adicional o, (b) si no se proporciona información adicional, 1 día natural después del vencimiento de la solicitud de información adicional.

Para los servicios que impliquen condiciones médicas urgentes y que no se comuniquen electrónicamente (por ejemplo, por fax), Providence le notificará a usted o al proveedor solicitante su decisión en un plazo de 2 días naturales tras la recepción de la solicitud de autorización previa. Si se necesita información adicional para procesar la solicitud, Providence notificará esta situación al proveedor solicitante. El proveedor solicitante tendrá entonces 2 días naturales para enviar la información adicional. Providence completará su revisión y le notificará a usted o al proveedor solicitante su decisión a más tardar (a) 2 días naturales después de recibir la información adicional o, (b) si no se proporciona información adicional, 2 días naturales después del vencimiento de la solicitud de información adicional.

Autorizaciones que implican decisiones de atención simultáneas

Providence le notificará si un curso de tratamiento en curso aprobado se reduce o finaliza debido a una decisión de gestión de costes médicos. Puede presentar una solicitud para reconsiderar esa decisión al menos 24 horas antes de que el curso del tratamiento termine. A continuación, Providence le notificará su decisión acerca de la reconsideración en un plazo de 24 horas tras la recepción de su solicitud. Puede realizar esta solicitud llamando al servicio de atención al cliente o escribiendo al equipo de gestión médica.

Servicios que requieren autorización previa

A continuación, se muestra una breve lista de servicios solicitados habitualmente que requieren una autorización previa. Esta lista no es exhaustiva. Para obtener una lista completa de los servicios y tratamientos que requieren autorización previa, haga clic aquí. Le recomendamos que consulte a su proveedor a la hora de interpretar la lista detallada de autorizaciones previas.

• Todos los ingresos hospitalarios (sin incluir los cuidados en la sala de urgencias)
• En caso de emergencia, acuda directamente a la sala de urgencias del hospital. No necesita autorización previa para el tratamiento de emergencia; no obstante, debe notificarnos esta situación durante las 48 horas posteriores al inicio de la hospitalización o tan pronto como sea razonablemente posible.


• Todas las ingresos en hospitales y centros de maternidad para servicios de maternidad/parto
• Ingresos en centros de enfermería especializada
• Ingresos en centros de rehabilitación de pacientes hospitalizados
• Servicios de salud mental y/o dependencia química para pacientes hospitalizados
• Rehabilitación ambulatoria
• Procedimientos, cirugías y tratamientos que pueden considerarse como parte de una investigación
• Otros procedimientos, incluidos, entre otros:
• Cirugía bariátrica
• Análisis de comportamiento aplicado (ABA)
• Procedimientos articulares y espinales específicos
• Servicios ambulatorios especificos de salud mental y/o de dependencia química


• Determinados sistemas de obtención de imágenes de alta tecnología
• Estudios del sueño
• Equipos médicos duraderos, incluidos, entre otros:
• Sillas de ruedas eléctricas y suministros
• Estimuladores nerviosos específicos
• CPAP y BiPAP
• Dispositivos orales


• Determinadas pruebas genéticas de laboratorio
• Intervenciones quirúrgicas de reafirmación de género
• Ciertos fármacos con receta infundidos administrados en un centro de infusión hospitalario

Consulte la lista completa de servicios que requieren autorización previa aquí. Le recomendamos que consulte a su proveedor a la hora de interpretar la lista detallada de autorizaciones previas.

Si desea obtener más información sobre cómo obtener una autorización previa, llame al servicio de atención al cliente al 800-638-0449.

Los beneficios de los servicios de salud mental y de dependencia de uso de sustancias se proveen al mismo nivel y están sujetos a limitaciones no más restrictivas que las impuestas a la cobertura o reembolso del tratamiento necesario médicamente para otras afecciones médicas. Todos los servicios de tratamiento hospitalario, en residencias, centros de día, ambulatorio intensivo u hospitalización parcial, y otros servicios ambulatorios seleccionados deben contar con una autorización previa.

Solicitudes de autorización previa para servicios fuera de la red

El plan no tiene un contrato con todos los proveedores o centros. Consulte los materiales para miembros para obtener más información sobre sus beneficios fuera de la red. Si busca servicios de un proveedor o centro fuera de la red a las tarifas contratadas, se requiere una autorización previa. Usted o el Proveedor fuera de la red deben llamarnos al 800-638-0449 para obtener una autorización previa. Tenga a mano la siguiente información cuando llame para solicitar una autorización previa:

• Nombre y fecha de nacimiento del miembro
• Número de identificación del miembro y número del plan (consulte su tarjeta de identificación de miembro)
• Nombre, dirección y número de teléfono del proveedor
• Nombre del hospital o centro
• Fecha de admisión o fecha de inicio de los servicios
• Servicio(s) que van a prestar

Cómo solicitar una autorización previa

Le recomendamos que trabaje con su proveedor para enviar solicitudes de autorización previa. Se puede acceder a las solicitudes de autorización previa haciendo clic en los siguientes enlaces:

• Formulario de autorización previa médica general para su envío por fax
• Formulario de autorización previa de fármacos para su envío por fax
• Formulario de hospitalización para salud conductual para su envío por fax
• Formulario de asistencia ambulatoria para salud conductual para su envío por fax
• Formulario TMS de salud conductual para su envío por fax
• Formulario ABA de salud conductual para su envío por fax
• Gestión de beneficios médicos de Carelon (anteriormente AIM Specialty Health)
• eviCore healthcare

Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda con el proceso de solicitud de autorización previa, llame al servicio de atención al cliente al 800-878-4445.

Si Providence encuentra un problema con una reclamación (como una reclamación duplicada o codificada incorrectamente) después de que se haya pagado la reclamación, Providence puede denegar retroactivamente la reclamación para solucionar el problema. Si recibe un reembolso directo por reclamaciones médicas o si tiene reclamaciones pendientes durante un período de gracia, puede verse afectado por denegaciones retroactivas. Además, si está asegurado por más de una compañía de seguros, puede haber un conflicto entre Providence y la otra compañía de seguros que también puede conducir a la denegación retroactiva de su reclamación (véase Coordinación de prestaciones).

Una denegación retroactiva puede hacer que Providence le pida a usted o a su proveedor que reembolse el pago de la reclamación. Puede ayudar a evitar denegaciones retroactivas realizando pagos de primas oportunos e informando a su representante del servicio de atención al cliente ( 800-878-4445 ) si tiene más de una compañía de seguros con la que Providence necesita coordinarse para el pago

Pago excesivo de primas

Si ha realizado un pago por adelantado y luego ha cancelado su seguro, o ha pagado dos veces accidentalmente, póngase en contacto con su representante de contabilidad de miembros (888-816-1300) para solicitar un reembolso.

Derecho de recuperación

Providence tiene derecho, previa solicitud, a recuperar de un destinatario el valor de cualquier prestación o pago de reclamación que supere las prestaciones disponibles en virtud de su contrato. Nuestro derecho de recuperación se aplica a cualquier prestación excesiva, incluidas, entre otras, las prestaciones obtenidas por fraude, error o cobertura duplicada relacionada con cualquier miembro. Si no se realiza el reembolso a tiempo, tenemos derecho, además de cualquier otro medio legal de recuperación, a deducir el valor de la prestación excedente de cualquier prestación futura que de otro modo hubiéramos tenido a disposición del o los miembros afectados en virtud de cualquier contrato.

(Consulte también el Contrato de su Individual Plan)

 

Si usted o su representante designado no están de acuerdo con nuestra decisión, tiene derecho a apelar. Consulte el Formulario de nombramiento de representantes.

 

Si un proveedor fuera de la red desea apelar en su nombre, debe rellenar este formulario de exención de responsabilidad.

Recurso interno

Debe presentar su recurso ante Providence Health Plan por escrito y en un plazo de 180 días a partir de la fecha de la Explicación de las prestaciones (EOB) o la Determinación de beneficios adversa (ABD) o esa decisión será definitiva. Si acude a un proveedor no participante, debe ponerse en contacto con la oficina de ese proveedor y organizar el envío de los registros necesarios para su revisión. Puede presentar su caso por escrito. Una vez que se haya tomado una decisión final, se le enviará una explicación por escrito de nuestra decisión.

Proporcionaremos una respuesta por escrito dentro de los plazos especificados en su contrato de Individual Plan.

Revisión externa

Para los planes emitidos en el estado de Oregón:

Si su apelación implica (a) un tratamiento médico necesario, (b) un tratamiento experimental en investigación, (c) un curso activo de tratamiento con fines de continuidad de la atención, (d) si un curso de tratamiento se administra en un entorno adecuado a un nivel adecuado de atención, o (e) una excepción a un formulario de fármacos con receta, si usted está de acuerdo, podremos dispensar el requisito de que usted complete el proceso de revisión interna antes de comenzar el proceso de revisión externa.

Su solicitud de revisión externa debe hacerse por escrito Providence Health Plan en un plazo de 180 días a partir de la fecha de la determinación de apelación interna, o esa decisión será definitiva. Consulte su contrato de Individual Plan para obtener más información sobre la revisión externa.

Puede presentar su recurso de una de las tres formas siguientes:

• Correo postal a: Providence Health Plan, Appeals and Grievances Department, PO Box 4158, Portland, Oregón 97208-4158
• Por fax a: 503-574-8757 o 800-396-4778
• Entrega en mano en: Providence Health Plan, 3601 SW Murray Blvd., Suite 10, Beaverton, Oregón 97005 (si se desea enviar por correo postal, utilice únicamente el apartado de correos indicado anteriormente)

Si desea presentar una queja verbal o tiene preguntas sobre el proceso de reclamaciones y recursos, póngase en contacto con un representante del servicio de atención al cliente llamando al 503-574-7500 o al 800-878-4445. Si tiene problemas de audición y utiliza un dispositivo de teletipo (TTY), llame a nuestra línea TTY al 711.

Aasistencia fuera de Providence Health Plan

Planes de Oregón, tiene derecho a presentar una queja o solicitar otra asistencia a la División de Regulación Financiera de Oregón.

Hay asistencia disponible:

• Por teléfono, llamando al 503-947-7984 o a la línea de mensajería gratuita 888-877-4894
• Por correo electrónico, enviando un mensaje a DFR.InsuranceHelp@dcbs.oregon.gov
• Por escrito (correo postal) a:
  Division of Financial Regulation, Consumer Advocacy & Education 
  P.O. Box 14480
  Salem, OR 97309-0405; or
• A través de Internet en http://www.insurance.oregon.gov/consumer/consumer.html.

Se puede realizar una revisión posterior al servicio después de que se haya llevado a cabo un servicio que requiera una autorización previa y no haya ninguna autorización en el archivo o si se recibe una reclamación con un código de facturación que no permita al plan identificar qué servicios se proporcionaron. En ambos casos, se necesita información adicional antes de que se pueda procesar la autorización previa. Esto incluirá solicitar registros médicos al proveedor del tratamiento y llevar a cabo una revisión por parte de un médico del plan para determinar si se cumplen las directrices de cobertura. Si no se cumplen, se envía una carta de denegación al miembro y al proveedor explicando por qué el servicio no está cubierto y cómo apelar la denegación de reclamación.

Crédito fiscal anticipado para las primas (APTC)

Crédito fiscal al que puede tener derecho para reducir su pago mensual de seguro médico (o “prima”). Cuando solicita la cobertura en Health Insurance Marketplace™, estima sus ingresos esperados para el año. Si cumple los requisitos para obtener crédito fiscal para las primas en función de su estimación, puede utilizar cualquier importe del crédito por adelantado para reducir su prima. Si recibe APTC, también tiene derecho a un periodo de gracia ampliado (consulte Fecha de vencimiento del pago de la prima y períodos de gracia). Llame a nuestro equipo de ventas de Providence Health Plan o visite HealthCare.gov para determinar si reúne los requisitos para el crédito fiscal anticipado para las primas.

Reclamación

Solicitud de pago que usted o su proveedor de atención médica envía a Providence cuando adquiere medicamentos o dispositivos médicos o recibe servicios cubiertos.

Coseguro

Coseguro significa el monto en dólares que usted es responsable de pagar a un proveedor de atención médica, después de que nosotros hayamos procesado su reclamación. Su coseguro para un servicio cubierto se muestra en el resumen de beneficios y es un porcentaje de los cargos por el servicio cubierto.

Contrato

El acuerdo entre usted y Providence Health Plan que define las obligaciones de ambas partes para mantener la cobertura del seguro médico. Puede encontrar su contrato aquí.

Copago

Copago significa el monto fijo en dólares que usted es responsable de pagar a un proveedor de atención médica cuando recibe ciertos servicios cubiertos, como se muestra en el resumen de prestaciones.

Servicios cubiertos

Un servicio que cumple lo siguiente:

• Figura como prestación en el resumen de prestaciones y en su contrato;
• Es necesario médicamente;
• No figura como exclusión en el resumen de prestaciones o en su contrato; y
• Se le proporciona mientras sea miembro y reúna los requisitos para el servicio en virtud de su contrato.

Deducible/franquicia

Su deducible/franquicia es el monto en dólares que se muestra en el resumen de prestaciones que usted es responsable de pagar cada año natural por los servicios cubiertos antes de que le prestemos los servicios. Los montos deducibles serán pagaderos a su médico acreditado después de que hayamos procesado su reclamación.

Ciertos servicios cubiertos, como la mayoría de los cuidados preventivos, están cubiertos sin deducible/franquicia. Consulte el resumen de prestaciones para obtener información sobre estos servicios.

Los siguientes costos no se aplican a su deducible/franquicia:

• Servicios no cubiertos por su contrato;
• Servicios que superen cualquier límite máximo de prestación;
• Facturas de saldo pendiente; y
• Copagos o coseguro especificados como no aplicables al deducible en el resumen de prestaciones emitido con su contrato.

Marketplace

El Health Insurance Marketplace™ de Oregón, donde las personas pueden comprar planes y recibir créditos fiscales, incluido el crédito fiscal anticipado para las primas, para ayudar a pagar sus primas y servicios cubiertos. Puede obtener planes de Marketplace llamando al equipo de ventas de Providence Health Plan o visitando HealthCare.gov.

Necesidad médica

Servicios o suministros que su proveedor de atención médica necesita para diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección o sus síntomas y que cumplen con los estándares médicos aceptados.

Proveedor fuera de la red

Proveedor fuera de la red hace referencia a un centro quirúrgico ambulatorio, proveedor de atención sanitaria domiciliaria, hospital, médico cualificado, centro de tratamiento cualificado, centro de enfermería especializada o farmacia que no tenga un acuerdo escrito con el Providence Health Plan para participar como proveedor de atención sanitaria para este plan.

Gasto máximo asumido por el asegurado

El monto total que usted pagará como gasto asumido por el asegurado en un año natural por los servicios cubiertos recibidos. Los siguientes gastos asumidos por el asegurado no se aplican al gasto máximo asumido por el asegurado:

• Servicios no cubiertos por su contrato;
• Servicios no cubiertos porque no se obtuvo la autorización previa;
• Servicios que superen cualquier límite máximo de prestación;
• Comisiones que superen los cargos habituales, habituales y razonables (UCR); y
• Deducibles, copagos o coseguro para un servicio cubierto si se indica en cualquier resumen de prestaciones que no son aplicables al gasto máximo asumido por el asegurado.

Farmacias participantes

Farmacia que ha firmado un acuerdo contractual con el Providence Health Plan para proporcionar medicamentos y otros servicios a tarifas especiales. Existen cuatro tipos de farmacias participantes:

 

• Minorista: Farmacia participante que permite un suministro de hasta 30 días de fármacos con receta para tratamiento a corto plazo y de mantenimiento.
• Minorista preferente: Farmacia participante que permite hasta 90 días de suministro de fármacos con receta de mantenimiento y acceso hasta 30 días de suministro de fármacos con receta para tramiento a corto plazo.
• Especializada: Farmacia participante que permite un suministro de hasta 30 días de fármacos con receta especializados y autoadministrados. Estos fármacos con receta requieren un envío, manejo, administración y supervisión especiales por parte del farmacéutico.
• Pedido por correo: Farmacia de venta por correo que puede proporcionar hasta 90 días de suministro de fármacos con receta de mantenimiento y se especializa en la entrega directa a su hogar.

Reclamación pendiente

Una reclamación que requiere información adicional o pago de primas antes de que pueda ser procesada por completo y pagada o denegada al proveedor de atención médica.

Titular del seguro

En Oregón, el titular de la póliza hace referencia a la persona a la que se ha emitido este Contrato. El titular de la póliza debe tener 18 años o más. Si el registro en virtud de este contrato consiste únicamente en niños menores de 21 años, la persona adulta que solicitó dicha cobertura se considerará el titular de la póliza.

En Washington, el titular de la póliza hace referencia a la persona a la que se ha emitido el presente Contrato. Un titular de póliza debe tener 18 años o más. Si los dependientes están inscritos en un Contrato solo para dependientes, se considerará que la persona mayor de edad que solicitó dicha cobertura es el Titular de la póliza.

Prima

Las tarifas mensuales establecidas por nosotros y aprobadas por el estado como retribución por las prestaciones ofrecidas en virtud de este contrato. Las tarifas de primas están sujetas a cambios al comienzo de cada año del plan.

Lista de medicamentos aprobados

Lista de fármacos con receta cubiertos por Providence Health Plan que es específica de su plan de seguro médico. Puede encontrar la lista de medicamentos aprobados aquí.

Autorización previa

Solicitud que usted o un proveedor nos haga en relación con un servicio propuesto, para la que se requiere nuestra aprobación previa. La revisión de la autorización previa determinará si el servicio propuesto reúne los requisitos para considerarse un servicio cubierto o si una persona es miembro en el momento del servicio propuesto. Para facilitar la revisión de la solicitud de autorización previa, es posible que necesitemos información adicional sobre la afección del miembro o el servicio solicitado. También podemos requerir que un miembro se someta a una evaluación adicional por parte de un médico cualificado de nuestra elección. Las determinaciones previas autorizadas no son garantía del pago de las prestaciones a menos que:

• Se obtenga una determinación relacionada con la cobertura de prestaciones y la necesidad médica no más de 30 días antes de la fecha del servicio; o
• Se obtenga una determinación relacionada con la elegibilidad no más de cinco días hábiles antes de la fecha del servicio.

Proveedor

Médico, proveedor de asistencia médica femenina, enfermero especializado, naturópata, trabajador social clínico, médico asociado, psicólogo, odontólogo u otro profesional que esté acreditado profesionalmente por la agencia gubernamental correspondiente para diagnosticar o tratar una lesión corporal o enfermedad y que proporcione servicios cubiertos dentro del ámbito de esa licencia. Un proveedor puede estar dentro de la red para los miembros de Providence en un determinado plan, pero fuera de la red para otros planes. Puede encontrar proveedores médicos en la red utilizando la herramienta de búsqueda de proveedores de Providence. Para encontrar un proveedor de Delta Dental en la red disponible a través de Delta Dental PPO™ Network, consulte el directorio de proveedores de Delta Dental.

Servicio

Procedimiento relacionado con la salud, cirugía, charla, asesoramiento, diagnóstico, derivación y tratamiento. Los servicios también incluyen suministros, medicamentos, fármacos con receta, dispositivos o tecnología. Debe recibir los servicios de un médico cualificado.