Principios básicos de los planes de salud
No podemos reducir la complejidad de la atención sanitaria, pero podemos intentar que sea más fácil de entender. A continuación podrá consultar algunas definiciones y explicaciones de términos comunes que encontrará en nuestros planes.
Redes de proveedores
La mejor manera de maximizar los beneficios de su plan de salud es elegir un proveedor que pertenezca a la red para los servicios de atención médica con cobertura. Nuestros planes para Individuos y Familias no incluyen cobertura para proveedores fuera de la red, excepto para servicios de atención de emergencia y urgencias leves.
Ofrecemos tres redes de proveedores:
Compruebe si su médico es un proveedor que pertenece a la red
Cobertura de medicina preventiva
Creemos que la mejor manera de mantener la salud de nuestra comunidad es a través de sólidas opciones de medicina preventiva. Todos nuestros planes cubren determinados servicios de medicina preventiva dentro de la red en su totalidad* antes de cumplir con su deducible/franquicia, incluidos los siguientes:
- Puericultura (de cualquier proveedor con licencia para prestar este servicio)
- Exámenes periódicos de salud (de cualquier proveedor con licencia para prestar este servicio)
- Inmunizaciones y vacunaciones rutinarias
- Exámenes ginecológicos femeninos (uno por año natural)
- Mamografías
- Exámenes de detección sistemática del cáncer colorrectal (edad preventiva de 45 años y más)
- Exámenes oftalmológicos pediátricos rutinarios (uno por año natural)
*Basado en las regulaciones de la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible
Deducibles/franquicias
El deducible anual de su plan es el monto que paga por los servicios cubiertos antes de que su plan comience a pagar por esos servicios. Cada año natural se produce un nuevo deducible/franquicia.
Decidir qué tipo de deducible desea a menudo se basa en la frecuencia con la que planea utilizar determinados servicios cubiertos. Si utiliza servicios con frecuencia, un deducible más bajo puede ahorrarle dinero. Si no utiliza los servicios con mucha frecuencia, un deducible más alto puede ser la opción más rentable para usted.
Los planes con deducibles más altos tienen costos mensuales más bajos, pero pagará más por ciertos servicios cubiertos antes de que su plan comience a pagar.
Los planes con deducibles más bajos tienen un costo mensual más alto y requieren que pague menos por ciertos servicios cubiertos antes de que el plan comience a pagar.
Cobertura acreditable
La cobertura es acreditable cuando el pago del plan por fármacos con receta es, en promedio para todos los participantes del plan, igual al pago promedio bajo el beneficio estándar de Medicare Parte D.
La cobertura no es acreditable cuando el pago del plan por fármacos con receta es, en promedio para todos los participantes del plan, inferior a lo que se esperaría que pagara la cobertura estándar de fármacos con receta de Medicare Parte D.
Cobertura acreditable de Oregón 2025 Cobertura acreditable de Washington 2025
Cobertura acreditable de Oregón 2024 Cobertura acreditable de Washington 2024
Copago y coseguro
Una vez que haya cumplido con su deducible/franquicia anual, comparte los costos de los servicios sanitarios cubiertos por su plan de salud a través de copagos y coseguros.
- El copago es un importe fijo en dólares que paga por un servicio cubierto en el momento en que se proporciona la asistencia. Por ejemplo, si su copago es de 20 USD por una visita al consultorio, pagará 20 USD en el momento de su visita.
- El coseguro es un porcentaje del costo que paga por un servicio cubierto. Por ejemplo, si su tasa de coseguro es del 20 por ciento y un servicio de atención médica cuesta 125 USD, usted paga solo 25 USD (20 por ciento de 125 USD).
Gasto máximo asumido por el asegurado
Queremos proteger a todos nuestros miembros de los costos catastróficos que pueden derivarse de una lesión o enfermedad grave (incluso con servicios cubiertos). Para ello, fijamos los gastos máximos anuales asumidos por el asegurado para los servicios cubiertos. Este importe incluye su deducible/franquicia.
Una vez que haya alcanzado el gasto máximo asumido por el asegurado, su plan cubrirá el 100 % de los servicios cubiertos durante el resto del año natural.
Su gasto máximo asumido por el asegurado y los servicios que no se aplican gasto máximo asumido por el asegurado varían según el plan.
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Profundice en los términos comunes del seguro médico que aún pueden ser confusos en nuestro Glosario sobre planes de salud
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