Conozca sus derechos.
Derechos de apelación de proveedores no contractuales en planes Providence Medicare Advantage
- Tiene derecho a apelar la denegación de pago realizada por los planes de Providence Medicare Advantage iniciando el proceso de apelación del beneficiario de Medicare Managed Care.
- Tiene hasta 60 días para presentar su solicitud de apelación de pago a los planes de Providence Medicare Advantage a partir de la fecha de la explicación del pago (EOP).
- Si no cumple este plazo y tiene una buena razón para hacerlo, podemos darle más tiempo para presentar su apelación.
¿Quién puede apelar?
Puede apelar si:
- No ha firmado un contrato con los planes de Providence Medicare Advantage (es decir, usted no es un proveedor contractual); y
- Los planes de Providence Medicare Advantage han denegado completa o parcialmente una reclamación por los servicios que ha prestado a un afiliado a los planes de Providence Medicare Advantage.
¿Cómo puedo presentar una apelación?
Su solicitud de apelación debe ser:
- Enviada por escrito
- Firmada por el proveedor de prestación
Envíe su solicitud de apelación por escrito a:
Planes de Providence Medicare Advantage
Attn: Appeals and Grievance Department
P.O. Box 4158
Portland, OR 97208-4158
O envíe por fax su solicitud por escrito al:
¿Qué incluyo en mi apelación?
Por favor, observe:
- Toda la documentación que corresponda para respaldar su apelación de pago, como una copia de la reclamación original, la notificación de remesa que muestre el rechazo, registros clínicos y otros documentos de apoyo.
- Un formulario de exención de responsabilidad del proveedor (WOL) cumplimentado y firmado (PDF).
¿Qué ocurre después?
Procesaremos su solicitud de reconsideración y responderemos en un plazo de 60 días.
- Si lo consideramos a su favor, el pago se realizará a la tarifa de Medicare aplicable directamente a usted.
- Si no estamos completamente a su favor, su expediente se enviará a MAXIMUS Federal Services, Inc.
MAXIMUS Federal Service Inc. es una entidad de revisión independiente (IRE) contratada por los Centers for Medicare and Medicaid Services para revisar y resolver disputas de cobertura. Recibirá una notificación por escrito de la decisión directamente de la IRE, MAXIMUS Federal Service, Inc. Si la decisión no es a su favor, se le proporcionará información sobre otros derechos de apelación que tiene a su disposición.
Si no ha incluido un formulario de WOL del proveedor, le notificaremos por escrito. Si el WOL del proveedor no se recibe en un plazo de 60 días naturales a partir de la recepción de su solicitud de apelación por parte de los planes de Providence Medicare Advantage, su solicitud de apelación será desestimada. Recibirá una notificación por escrito de la desestimación directamente del Departamento de Apelaciones y Quejas de los planes de Providence Medicare Advantage.
Si necesita información o ayuda
Llámenos al 1-800-603-2340 TTY:711
de 8 a. m. a 5 p m. (hora del Pacífico), de lunes a viernes