La mayoría de los proveedores facturan directamente al plan; no obstante, si debe presentar una reclamación médica a Providence, utilice estos formularios:

• Formulario de reclamación de gastos médicos para miembros de Medicare (PDF)
• Formulario de reclamación de gastos médicos para miembros de Medicare - Español (PDF)
• Formulario de reclamación de gastos médicos para miembros de Medicare - Vietnamita (PDF)
• Formulario de designación de representante de los CMS para miembros de Medicare (PDF)
  (Los miembros de Medicare deben rellenar este formulario de autorización cuando alguien envíe una solicitud de reembolso para miembro en su nombre)
• Para Salud mental/Dependencia química, utilice el formulario de reclamación de gastos médicos para miembros de Medicare.

• Formulario de reembolso de formación sanitaria (PDF)

• Permita que Providence Medicare Advantage Plans comparta su información médica protegida con un tercero (PDF) - actualizado el 26/4/2024
• Permita que Providence Medicare Advantage Plans comparta su información médica protegida con un tercero - Español (PDF) - actualizado el 26/4/2024
• Permita que Providence Medicare Advantage Plans comparta su información médica protegida con un tercero - Vietnamita (PDF) - actualizado el 26/4/2024
• Formulario de autorización previa para médicos y miembros (PDF)

• Formulario de determinación de cobertura (PDF) - actualizado el 09/01/2023
• Formulario de reembolso de miembros directos (PDF) 

Solicitar acceso a los registros de su plan de salud:

• Solicitar acceso a los registros de su plan de salud (PDF)
• Solicitar acceso a los registros de su plan de salud: español (PDF)
• Solicitar acceso a los registros de su plan de salud: vietnamita (PDF)

Modificar los registros de su plan de salud:

• Modificar el registro de su plan de salud PDF)
• Modificar el registro de su plan de salud: español (PDF)
• Modificar el registro de su plan de salud: vietnamita (PDF)

Restringir el acceso a los registros de su plan de salud:

• Restringir el acceso a los registros de su plan de salud (PDF)
• Restringir el acceso a los registros de su plan de salud: español (PDF)
• Restringir el acceso a los registros de su plan de salud: vietnamita (PDF)

Solicitud de comunicaciones confidenciales, CA:

• Formulario de solicitud de comunicación confidencial de California (PDF)

Nuestro equipo de gestión de asistencia está listo y disponible para ayudarle con cosas como la transición de un plan de salud a otro, encontrar y establecerse con un nuevo proveedor de salud física o conductual, coordinación entre proveedores, etc.

Visite nuestra página de transición de la asistencia para obtener más información sobre todo el apoyo que nuestro equipo puede proporcionarle y cómo empezar.

• Formulario de reembolso de desplazamiento por trasplantes (PDF)

Para inscribirse en un Providence Medicare Advantage Plan diferente, complete los siguientes pasos:

 

1. Imprimir el formulario de cambio: 
   
   • 2024 Condados de Clackamas, Multnomah, Washington y Yamhill en Oregón (PDF) - Actualizado el 1/10/2023
   • 2024 Condados de Columbia, Crook, Deschutes, Hood River, Jefferson, Lane, Marion, Polk, y Wheeler en Oregón y Clark en Washington (PDF) - Actualizado el 1/10/2023
   • 2024 Condados de Benton, Franklin, Snohomish, Spokane y Walla Walla en Washington(PDF) - Actualizado el 1/10/2023
   • 2024 Dual Plus (HMO D-SNP)/Condados de Clackamas, Multnomah y Washington en Oregón(PDF) - Actualizado el 1/10/2023


2. Complete el formulario.


3. Envíe un correo electrónico a Providence Medicare Advantage Plans a:
   
   
   • Providence Medicare Advantage Plan
     Casilla de correos 5548
     Portland, OR 97228-5548
     provMedicare@providence.org
   • O envíe un fax al 503-574-8607

Recibirá una notificación en el correo electrónico confirmando la recepción del cambio de plan completado o una solicitud de información adicional si el formulario no está completo.

Es posible que algunos artículos no aparezcan cubiertos al realizar el pago. Si cree que un artículo debe estar cubierto y usted ha pagado por dichos artículos, complete el formulario de reembolso. 

Formulario de reembolso de venta libre (PDF)
Formulario de reembolso de venta libre en español (PDF)
Formulario de reembolso de venta libre en vietnamita (PDF) 

Para ver la Evidencia de cobertura (EOC) o el Resumen de beneficios (SB) de su Plan de Providence Medicare Advantage 2024, inicie sesión en su cuenta de myProvidence.

También puede solicitar que se le envíe un EOC impreso a su domicilio.

• Bridge + Evidencia de cobertura Rx (HMO-POS) (PDF) - Actualizado el 11/10/23
• Notificación anual de cambio (PDF) de Bridge + Rx (HMO-POS) - Actualizado el 1/10/2023

• Evidencia de cobertura de Choice + Rx (HMO-POS) (PDF) - Actualizado el 11/10/2023
• Notificación anual de cambio de Choice + Rx (HMO-POS) (PDF) - Actualizado el 1/10/2023 

• Comprobante de cobertura de Cottonwood + Rx (HMO-POS) (PDF) - Actualizado el 11/10/2023
• Comprobante de cobertura de Cottonwood + Rx (HMO-POS) - Español (PDF) - Actualizado el 30/10/2023
• Notificación anual de cambio de Cottonwood + Rx (HMO-POS) (PDF) - Actualizado el 1/10/2023
• Notificación anual de cambio de Cottonwood + Rx (HMO-POS) - Español (PDF) - Actualizado el 11/10/2023

• Evidencia de cobertura de Dual Plus (HMO D-SNP) (PDF) - Actualizado el 3/11/2023
• Notificación anual de cambio de Dual Plus (HMO D-SNP) (PDF) - Actualizado el 1/10/2023

• Evidencia de cobertura de Extra + Rx (HMO) (PDF) - Actualizado el 11/10/2023
• Notificación anual de cambio de Extra + Rx (HMO) (PDF) - Actualizado el 20/10/2023

• Evidencia de cobertura de Focus Medical (HMO) (PDF) - Actualizado el 11/10/2023
• Notificación anual de cambio de Focus Medical (HMO) (PDF) - Actualizado el 20/10/2023

• Evidencia de cobertura de Pine + Rx (HMO) (PDF) - Actualizado el 11/10/2023
• Evidencia de cobertura de Pine + Rx (HMO) - Español (PDF) - Actualizado el 30/10/23
• Notificación anual de cambio de Pine + Rx (HMO) (PDF) - Actualizado el 20/10/2023
• Notificación anual de cambio de Pine + Rx (HMO) - Español (PDF) - Actualizado el 20/10/2023

• Prime + Evidencia de cobertura Rx (HMO) (PDF) - Actualizado el 11/10/2023
• Notificación anual de cambio (PDF) de Prime + Rx (HMO) - Actualizado el 20/10/2023

• (HMO-POS) Evidencia de cobertura Reverence (PDF) - Actualizado el 27/11/2023
• (HMO-POS) Aviso anual de cambio Reverence (PDF) - Actualizado el 01/10/2023

• Sycamore + Rx (HMO) Evidencia de cobertura (PDF) - Actualizado el 11/10/2023
• Sycamore + Rx (HMO) Evidencia de cobertura - Español (PDF) - Actualizado el 30/10/2023
• Sycamore + Rx (HMO) Evidencia de cobertura - Vietnamita (PDF) - Actualizado el 30/10/2023
• Sycamore + Rx (HMO) Aviso anual de cambio (PDF) - Actualizado el 11/10/2023
• Sycamore + Rx (HMO) Aviso anual de cambio - Español (PDF) - Actualizado el 11/10/2023
• Sycamore + Rx (HMO) Aviso anual de cambio - Vietnamita (PDF) - Actualizado el 11/10/2023

• Cartilla de cobertura Timber + Rx (HMO) (PDF), actualizado el 11 de octubre de 2023
• Notificación anual de cambio Timber + Rx (HMO) (PDF), actualizado el 20 de octubre de 2023