La mayoría de los proveedores facturan directamente al plan; no obstante, si debe presentar una reclamación médica a Providence, utilice estos formularios:

• Formulario de reclamación de gastos médicos para miembros de Medicare (PDF)
• Formulario de reclamación de gastos médicos para miembros de Medicare - Español (PDF)
• Formulario de reclamación de gastos médicos para miembros de Medicare - Vietnamita (PDF)
• Formulario de designación de representante de los CMS para miembros de Medicare (PDF)
  (Los miembros de Medicare deben rellenar este formulario de autorización cuando alguien envíe una solicitud de reembolso para miembro en su nombre)
• Para Salud mental/Dependencia química, utilice el formulario de reclamación de gastos médicos para miembros de Medicare.

• Permita que Planes Providence Medicare Advantage comparta su información médica protegida con un tercero (PDF) - actualizado el 17/03/2023
• Permita que Planes Providence Medicare Advantage comparta su información médica protegida con un tercero - Español (PDF) - actualizado el 17/03/2023
• Permita que Planes Providence Medicare Advantage comparta su información médica protegida con un tercero - Vietnamita (PDF) - actualizado el 17/03/2023
• Permita que Providence Medicare Advantage Plans comparta su información médica protegida con un tercero - Ruso (PDF)
• Formulario de autorización previa para médicos y miembros (PDF)

• Formulario de determinación de cobertura (PDF) - actualizado el 09/01/2023
• Formulario de reembolso de miembros directos (PDF) 

Solicitar acceso a los registros de su plan de salud:

• Solicitar acceso a los registros de su plan de salud (PDF)
• Solicitar acceso a los registros de su plan de salud: español (PDF)
• Solicitar acceso a los registros de su plan de salud: vietnamita (PDF)
• Solicitar acceso a los registros de su plan de salud - ruso (PDF)

Modificar los registros de su plan de salud:

• Modificar el registro de su plan de salud PDF)
• Modificar el registro de su plan de salud: español (PDF)
• Modificar el registro de su plan de salud: vietnamita (PDF)
• Modificar el registro de su plan de salud - ruso (PDF)

Restringir el acceso a los registros de su plan de salud:

• Restringir el acceso a los registros de su plan de salud (PDF)
• Restringir el acceso a los registros de su plan de salud: español (PDF)
• Restringir el acceso a los registros de su plan de salud: vietnamita (PDF)
• Restringir el acceso a los registros de su plan de salud - ruso (PDF)

Solicitud de comunicaciones confidenciales, CA:

• Formulario de solicitud de comunicación confidencial de California (PDF)

Nuestro equipo de gestión de asistencia está listo y disponible para ayudarle con cosas como la transición de un plan de salud a otro, encontrar y establecerse con un nuevo proveedor de salud física o conductual, coordinación entre proveedores, y mucho más.

Visite nuestra página de transición de la asistencia para obtener más información sobre todo el apoyo que nuestro equipo puede proporcionarle y cómo empezar.

• Formulario de reembolso de desplazamiento por trasplantes (PDF)

Para inscribirse en un Providence Medicare Advantage Plan diferente, complete los siguientes pasos:

1. Imprima el formulario de cambio:
   
   • 2025 Condados de Clackamas, Multnomah, Washington y Yamhill en Oregón (PDF)
   • 2025 Condados de Columbia, Crook, Deschutes, Hood River, Jefferson, Lane, Marion, Polk y Wheeler en Oregón y el Condado de Clark en Washington (PDF)
   • 2025 Condados de Benton, Franklin, Snohomish, Spokane y Walla Walla en Washington (PDF)
   • 2025 Condados de Benton, Franklin, Snohomish, Spokane y Walla Walla en Washington - Español (PDF)
   • 2025 Dual Plus (HMO D-SNP)/Condados de Clackamas, Multnomah y Washington en Oregón (PDF)
   • 2025 Dual Plus (HMO D-SNP)/Condados de Clackamas, Multnomah y Washington en Oregón - Español (PDF)
   • 2025 Dual Plus (HMO D-SNP)/Condados de Clackamas, Multnomah y Washington en Oregón - Vietnamita (PDF)
   • 2025 Dual Plus (HMO D-SNP)/Condados de Clackamas, Multnomah y Washington en Oregón - Ruso (PDF)


2. Complete el formulario.


3. Envíe por correo a planes Providence Medicare Advantage, en:
   
   
   • Providence Medicare Advantage Plans
     P.O. Box 5548
     Portland, OR 97228-5548
     provMedicare@providence.org
   • O envíe un fax al 503-574-8607

Recibirá una notificación en el correo confirmando la recepción del cambio de plan realizado o una solicitud de información adicional si el formulario no está completo.

Es posible que algunos artículos no aparezcan cubiertos al realizar el pago. Si cree que un artículo debe estar cubierto y usted ha pagado por dichos artículos, complete el formulario de reembolso. 

Formulario de reembolso de venta libre (PDF)
Formulario de reembolso de venta libre en español (PDF)
Formulario de reembolso de venta libre en vietnamita (PDF) 

Para ver la Evidencia de Cobertura (EOC) o el Resumen de Beneficios (SB) de su Plan de Providence Medicare Advantage 2025, inicie sesión en su cuenta de myProvidence.

También puede solicitar que se le envíe un EOC impreso a su domicilio.

• Evidencia de cobertura Bridge + Rx (HMO-POS) (PDF) 
• Notificación anual de cambio Bridge + Rx (HMO-POS) (PDF) 

• Evidencia de cobertura de Choice + Rx (HMO-POS) (PDF) 
• Notificación anual de cambio de Choice + Rx (HMO-POS) (PDF) 

• Evidencia de cobertura Cottonwood + Rx (HMO-POS) (PDF)
• Evidencia de cobertura Cottonwood + Rx (HMO-POS) - Español (PDF)
• Notificación anual de cambio Cottonwood + Rx (HMO-POS) (PDF)
• Notificación anual de cambio de Cottonwood + Rx (HMO-POS) - Español (PDF) 

• Evidencia de cobertura de Dual Plus (HMO D-SNP) (PDF) 
• Evidencia de cobertura de Dual Plus (HMO D-SNP) - Español (PDF)
• Evidencia de cobertura de Dual Plus (HMO D-SNP) - Vietnamita (PDF)
• Evidencia de cobertura de Dual Plus (HMO D-SNP) - Ruso (PDF)
• Notificación anual de cambio de Dual Plus (HMO D-SNP) (PDF) 
• Notificación anual de cambio de Dual Plus (HMO D-SNP) - Español (PDF) 
• Notificación anual de cambio de Dual Plus (HMO D-SNP) - Vietnamita (PDF)
• Notificación anual de cambio de Dual Plus (HMO D-SNP) - Ruso (PDF)

• Evidencia de cobertura Extra + Rx (HMO) (PDF) 
• Notificación anual de cambio Extra + Rx (HMO) (PDF) 

• Evidencia de cobertura de Focus Medical (HMO) (PDF) 
• Notificación anual de cambio de Focus Medical (HMO) (PDF) 

• Evidencia de cobertura Pine + Rx (HMO) (PDF)
• Evidencia de cobertura Pine + Rx (HMO) - Español (PDF)
• Notificación anual de cambio Pine + Rx (HMO) (PDF) 
• Notificación anual de cambio de Pine + Rx (HMO) - Español (PDF)

• Evidencia de cobertura Prime + Rx (HMO) (PDF) 
• Notificación anual de cambio Prime + Rx (HMO) (PDF) 

• Evidencia de cobertura Reverence HMO-POS) (PDF) 
• Notificación anual de cambio Reverence (HMO-POS) (PDF) 

• Evidencia de cobertura Sycamore + Rx (HMO) (PDF) 
• Evidencia de cobertura Sycamore + Rx (HMO) - Español (PDF) 
• Evidencia de cobertura Sycamore + Rx (HMO) - Vietnamita (PDF)
• Notificación anual de cambio Sycamore + Rx (HMO) (PDF) 
• Notificación anual de cambio de Sycamore + Rx (HMO) - Español (PDF)
• Notificación anual de cambio de Sycamore + Rx (HMO) - Vietnamita (PDF)

• Evidencia de cobertura Timber + Rx (HMO) (PDF) 
• Notificación anual de cambio Timber + Rx (HMO) (PDF)