了解您的权利。
Providence Medicare Advantage 计划非合同提供商的上诉权
- 您有权通过启动 Medicare 管理护理受益人上诉流程，对 Providence Medicare Advantage 计划的付款拒绝提出上诉。
- 自付款说明（EOP）日期起，您最多有 60 天的时间向 Providence Medicare Advantage 计划提交付款申请。
- 如果您错过此截止日期，并且有充分的理由错过，我们可能会给您更多时间提出申诉。
谁可以提出上诉？
在以下情况下，您可以提出上诉：
- 您未签订 Providence Medicare Advantage 合同（即您是非合同提供商）和；
- Providence Medicare Advantage 计划拒绝或部分拒绝了您向 Providence Medicare Advantage 计划成员提供的服务索赔
如何提出上诉？
您的上诉请求必须是：
- 以书面形式提交
- 由渲染提供商签名
请将您的书面上诉请求发送至：
Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Appeals and Grievance Department
P.O. Box 4158
Portland，OR 97208-4158
或者将您的书面请求传真至：
1-800-396-4778 or 503-574-8757
我的申诉包括哪些内容？
请提供以下信息：
- 支持您的付款申诉的所有适当文件，如原始索赔副本、显示拒绝的付款通知以及任何临床记录和其他支持文件。
- 填写并签署 的供应商免责声明（WOL）表 格（PDF）。
接下来发生什么情况？
我们将在 60 天内处理您的重新考虑请求并予以回复。
- 如果我们认为您有利，我们将按照适用的 Medicare 费率直接向您支付。
- 如果我们不完全同意您的意见，您的案件文件将被转发给 MAXIMUS Federal Services，Inc.
MAXIMUS Federal Service Inc. 是与Medicare 和 Medicaid 服务中心签订合同的独立审查实体（IRE），负责审查和解决保障争议。您将直接从 IRE- MAXIMUS Federal Service，Inc. 收到书面通知。如果该决定不符合您的意愿，我们将向您提供有关您拥有的补充上诉权的信息。
如果您未附上供应商 WOL 表格，我们将以书面形式通知您。如果在 Providence Medicare Advantage 计划收到您的上诉请求后的 60 个日历日内未收到提供者 WOL，则您的上诉请求将被拒绝。您将直接从 Providence Medicare Advantage 计划的上诉和投诉部门收到解雇的书面通知。
如果您需要更多信息或帮助，
致电 1-800-603-2340 TTY:711
太平洋时间上午 8 点至下午 5 点，周一至周五