当前会员可在 2024 年 11 月 1 日开始的开放登记期内使用以下表格更改其保单。

2025 年俄勒冈州计划

您可以使用此表格更改您的计划、添加或删除受抚养人，或终止您的保险。 

 

2024 年 11 月 1 日至 2024 年 12 月 31 日期间收到的变更请求将于 2025 年 1 月 1 日生效。2025 年 1 月 1 日至 2025 年 1 月 15 日期间收到的变更请求将于 2025 年 2 月 1 日生效。

 

如果您拥有 Marketplace 保单，请访问 HealthCare.gov 进行更改。

• 2025 年个人和家庭保险可填写在线变更表 (PDF) – 即将推出
• 2025 年个人和家庭保险可填写变更表 (PDF) – 即将推出
  （如果您需要列出六名以上受抚养人，请使用此表格）

2025 年华盛顿州计划

您可以使用此表格更改您的计划、添加或删除受抚养人，或终止您的保险。 

 

2024 年 11 月 1 日至 2024 年 12 月 15 日期间收到的变更请求将于 2025 年 1 月 1 日生效。2024 年 12 月 16 日至 2025 年 1 月 15 日期间收到的变更请求将于 2025 年 2 月 1 日生效。 

 

• 2025 年个人和家庭保险可填写在线变更表 (PDF) – 即将推出
• 2025 年个人和家庭保险可填写变更表 (PDF) – 即将推出
  （如果您需要列出六名以上受抚养人，请使用此表格）

Providence Health Plan 个人和家庭计划开放登记期已结束。

在 2024 年 1 月 1 日至 2024 年 12 月 31 日的特别登记期内经历合格事件的现有会员可使用以下表格更改其计划。

2024 年俄勒冈州计划

您可以使用此表格更改您的计划、添加或删除受抚养人，或终止您的保险。

 

如果您拥有 Marketplace 保单，请访问 HealthCare.gov 进行更改。

• 2024 年个人和家庭保险在线变更表
• 2024 年个人和家庭保险可填写变更表 (PDF)
  （如果您需要列出六名以上受抚养人，请使用此表格）

2024 年华盛顿州计划

您可以使用此表格更改您的计划、添加或删除受抚养人，或终止您的保险。

 

• 2024 年个人和家庭保险在线变更表
• 2024 年个人和家庭保险可填写变更表 (PDF)
  （如果您需要列出六名以上受抚养人，请使用此表格）

申请访问以下计划的会员健康计划记录：

• Providence Health Plan (PDF)

更改以下计划的会员健康计划记录：

• Providence Health Plan (PDF)

限制访问以下计划的会员健康计划记录：

• Providence Health Plan (PDF)

要求为以下计划的会员提供保密通讯：

• 俄勒冈州 Providence Health Plan (PDF)
• 华盛顿州 Providence Health Plan (PDF)

允许 Providence Health Plan 与第三方共享以下计划的会员受保护健康信息：

• Providence Health Plan (PDF)

我们的护理管理团队随时准备为您提供过渡帮助，例如从一个健康计划过渡到另一个计划、寻找并确定新的身体或行为健康提供商、在提供商之间进行协调等。

前往我们的护理过度页面，了解我们团队可以提供的所有支持以及如何开始。

大多数提供商直接向 Providence Health Plan 收费；但是，如果您必须向 Providence 提交医疗报销，请使用以下表格： 

• 医疗报销表 (PDF) 
• 替代性护理报销表 (PDF)
  （请让您的提供商填写替代性护理报销表）
• 基因疗法和过继细胞旅费报销表 (PDF)
• 医疗旅费报销表 (PDF)
• 俄勒冈州移植旅费报销表 (PDF)
• 华盛顿州移植旅费报销表 (PDF)

视力报销表

• VSP 报销表 (PDF)
  （由非 VSP 提供商提供服务时使用）
• 视力报销表 (PDF)
  （如果您参与由 Providence Health Plan 管理的视力 $200、视力 $300 或视力 $400 计划，请使用该表格）

• 处方药报销申请表 (PDF)
• 处方药事先授权表 (PDF)
• 统一事先授权处方申请表 (PDF)

医疗之家选择仅适用于选择和连接计划。如果您不确定它是否在您的 Providence Health Plan 保险范围内，请致电 503-574-7500 或 800-878-4445 (TTY: 711) 联系客服。 

• 医疗之家选择说明 (PDF)
• 医疗之家选择表 (PDF)
• Formulario de Providence para la selección de hogar médico (PDF)

俄勒冈州健康计划的会员必须在登记后 90 日内为自己和每位承保受养人选择，或要求指定一名初级保健提供者 (PCP)。这是由于俄勒冈州参议院法案 1529，该法案要求俄勒冈州健康计划向居住在俄勒冈州的会员分配 PCP。* 这适用于除 Choice 和 Connect 之外的所有计划。

 

有关 SB1529 的更多信息，请访问 ProvidenceHealthPlan.com/SB1529

 

初级保健提供者选择表 (PDF)

专业医学选择表 (PDF)

 

注意：您还可以登录您的 myProvidence 账户，直接选择 PCP。转到顶部导航栏中“我的提供者”下拉菜单中的“PCP 选择”部分。使用搜索条件查看 PCP 选项。然后“选择”您所选择的 PCP，之后点击“接受”。 

• Providence 事故调查问卷 (PDF)

• Providence 其他医疗保险 (PDF)