Знайте свои права.

Право стороннего поставщика услуг Providence Medicare Advantage Plan на предъявление претензий

• Вы имеете право обжаловать отказ в оплате организацией Providence Medicare Advantage Plan, инициировав данный процесс как бенефициар услуг, производимых в рамках программы Medicare.
• У вас есть до 60 дней с даты получения разъяснение платежа (EOP), чтобы отправить претензию в Providence Medicare Advantage Plan.
• Если вам требуется больше времени, и у вас есть веские причины на этого, мы можем продлить срок предъявления претензии.

Кто может предъявить претензию?

Вы можете предъявить претензию, если

• У вас нет договора с Providence Medicare Advantage Plan (т.е. вы являетесь сторонним поставщиком услуг) и
• компания Providence Medicare Advantage Plan полностью или частично отклонила требование на оплату услуг, которые вы предоставили участнику программы Providence Medicare Advantage Plan

Как предъявить претензию?

Ваша претензия должна быть: 

• в письменной форме,
• подписана предоставляющей услуги стороной

Отправьте претензию в письменной форме по адресу:

Providence Medicare Advantage Plan

Attn: Appeals and Grievance Department

P.O. Box 4158

Portland, OR 97208-4158

Или отправьте письменный запрос по факсу:

1-800-396-4778 или 503-574-8757 

Что требуется включить в претензию?

Предоставьте:

• Всю документацию, подтверждающую требование оплаты, например, копию оригинального требования, уведомление о переводе с указанием отказа, а также медицинские записи и другую подтверждающую документацию.
• Заполненную и подписанную форму отказа поставщика услуг от требований об ответственности (PDF).

Что происходит дальше?

Мы обработаем ваш запрос о пересмотре и ответим в течение 60 дней.

• Если дело решится в вашу пользу, вам будет произведён платёж по действующей ставке Medicare.
• Если мы не сможем полностью удовлетворить ваш запрос, ваша заявка будет направлена в компанию MAXIMUS Federal Services, Inc. 

Компания MAXIMUS Federal Service Inc. является независимой организацией, заключившей договор с центрами предоставления услуг по программам Medicare и Medicaid для изучения и разрешения споров по страховому покрытию. Вы получите письменное уведомление о решении непосредственно от независимой организации MAXIMUS Federal Service, Inc. Если это решение не в вашу пользу, вам будет предоставлена информация о дополнительных правах обжалования.

Если вы не предоставили форму отказа поставщика услуг от требований об ответственности, мы сообщим вам об этом письменно. Если отказ поставщика услуг от требований об ответственности не будет получен в течение 60 календарных дней с момента поступления вашей претензии в Providence Medicare Advantage Plan, ваш запрос будет отклонён. Вы получите письменное уведомление об отказе непосредственно от отдела рассмотрения жалоб и претензий компании Providence Medicare Advantage Plan.  

Если вам нужна информация или помощь,

позвоните нам по номеру 1-800-603-2340 ТТП:711

С 8:00 до 17:00 (тихоокеанское время), с понедельника по пятницу