Если вы имеете покрытие по двум или более планам медицинского страхования, Providence согласует свои действия с другим планом (планами), чтобы определить, какой план будет оплачивать ваши услуги. Если вы попали в ситуацию, когда необходимо скоординировать выплату пособий, свяжитесь с представителем службы поддержки клиентов по телефону 800-878-4445, чтобы обеспечить надлежащую оплату ваших претензий.

Страховое требование — это требование к страховой компании об оплате медицинских услуг. Как правило, специалисты обращаются к нам со страховым требованием от вашего имени. Оплата большинства услуг осуществляется непосредственно специалистам. Если внешний специалист выставляет вам счет напрямую, и вы оплачиваете услуги, покрываемые вашим планом, мы возместим вам расходы, если вы отправите нам информацию о страховом требовании в письменной форме. Подробную информацию и исключения см. в договоре. Выплата производится страхователю или, в случае его смерти, в наследственный фонд страхователя, за исключением случаев, когда имеется письменное разрешение на выплату другим сторонам.

Подача страховых требований участниками

Чтобы подать требование, выполните следующие действия:

1. Заполните форму страхового требования.
   
   
2. Приложите копию квитанции, счета специалиста с указанием ИНН специалиста, кодов CPT, дат предоставления услуг, кодов ICD-10 (диагностических кодов), суммы по счету и суммы оплаты с подтверждением оплаты.
   
   
3. Сделайте копию для своих записей.
   
   
4. Отправьте свое страховое требование и сопроводительные документы по адресу:
   Providence Health Plan, Attn: Claims Processing
   P.O. Box 3125
   Portland, OR 97208-3125
   
   
5. Вы также можете отправить информацию по факсу на номер 503-574-5940.

Сроки обработки страховых требований

Чистые запросы будут обработаны в течение 30 дней с момента получения. Мы отправим вам разъяснение выплат (или EOB, см. ниже) с описанием процедуры обработки вашего страхового требования. В случае отклонения требования компанией Providence в EOB будет указана причина отказа. Если нам потребуется дополнительное время для обработки вашего требования, мы объясним причину задержки в уведомлении, которое мы отправим вам в течение 30 дней с момента получения вашего требования. Мы снова сообщим вам в течение 45 дней, если потребуется дополнительное время. Если нам потребуется дополнительная информация для завершения обработки вашего требования, в уведомлении о задержке будет указана необходимая дополнительная информация, а вы (или ваш специалист) получите 45 дней для предоставления дополнительной информации. После получения дополнительной информации мы завершим обработку требования в течение 30 дней.

Предварительное разрешение на подачу страховых требований в отношении медицинских состояний, которые не считаются неотложными

Компания Providence сообщит вашему специалисту или вам, удовлетворен ли запрос на предварительное разрешение, в течение двух дней после получения запроса. Если компании Providence потребуется дополнительная информация для обработки запроса, мы уведомим вас и вашего специалиста в течение двух рабочих дней с момента получения запроса, и у вас или вашего специалиста будет 15 дней для предоставления дополнительной информации. После получения дополнительной информации компания Providence завершит проверку и уведомит вас и вашего специалиста или только вас о своем решении. Если информация не будет получена в течение 15 дней, запрос будет отклонен.

Предварительное разрешение на оказание услуг, связанных с неотложными медицинскими состояниями

Компания Providence уведомит вас или вашего специалиста о своем решении в течение 72 часов с момента получения запроса на предварительное разрешение. Если Providence потребуется дополнительная информация для завершения проверки, она уведомит вас или вашего специалиста в течение 24 часов с момента получения запроса. После этого у вас или вашего специалиста будет 48 часов для предоставления дополнительной информации. Компания Providence завершит проверку и уведомит специалиста или вас о своем решении не позднее чем через (a) 48 часов после получения дополнительной информации или, (b) если дополнительная информация не будет предоставлена, через 48 часов после наступления срока подачи дополнительной информации. Если вы не получите предварительного разрешения в установленный срок, любые страховые требования в отношении услуг, требующих предварительного разрешения, могут быть отклонены.

Исключения из рецептурного перечня

По стандартным запросам Providence Health Plan уведомит вас или вашего специалиста о своем решении в течение 72 часов с момента получения запроса. В случае ускоренного запроса Providence Health Plan уведомит вас или вашего специалиста о своем решении в течение 24 часов с момента получения запроса. Ускоренной проверке лежат запросы, поданные в связи с неотложными обстоятельствами. Дополнительная информация приведена в разделе «Рецептурные препараты» на этой странице.

Запросы в связи с параллельными решениями в отношении медицинского обслуживания

Если компания Providence одобрила для вас текущий курс лечения, а затем в рамках процедур по управлению затратами на медицинское обслуживание будет принято решение о сокращении или прекращении данного курса лечения, вы будете заранее уведомлены об этом решении. Вы можете запросить пересмотр этого решения, направив устный или письменный запрос не менее чем за 24 часа до запланированного окончания курса лечения. В таком случае компания Providence уведомит вас о своем решении о пересмотре в течение 24 часов с момента получения вашего запроса.

Своевременная подача страховых требований

Providence не осуществляет выплаты по страховым требованиям, полученным более чем через 365 дней после даты предоставления услуги. Мы сделаем исключение, если получим документы, подтверждающие вашу нетрудоспособность в течение этого периода. Оплата по всем страховым требованиям будет произведена в предусмотренные законодательством штата Орегон сроки.

После обработки вашего запроса вы получите от Providence разъяснение выплат (EOB). EOB не является счетом. В EOB предоставлена информация относительно того, как ваш запрос был обработан Providence, и поможет вам как участнику плана в оплате соответствующих услуг вашего специалиста. EOB содержит разъяснения относительно суммы доплаты или сострахования, суммы франшизы, не входящих в покрытие услуг или затрат и общие сведения касательно обработки вашего страхового требования.

Ваш страховой взнос должен быть оплачен в первый день месяца. Если вы не оплатите страховой взнос в течение 10 дней после наступления срока платежа, мы отправим вам уведомление о просрочке. Если страховой взнос не будет уплачен до последнего дня отсрочки, указанной в уведомлении, ваша страховка будет прекращена без дополнительного уведомления в последний день месяца, за который был уплачен страховой взнос. Мы оставляем за собой право приостановить обработку требований для участников, не оплативших страховые взносы. Неполная оплата страхового взноса считается неуплатой страхового взноса. Если мы не отправим вам упомянутое выше уведомление о просрочке страхового взноса, мы продолжим действие Договора без уплаты страхового взноса до тех пор, пока мы не предоставим такое уведомление.

Отсрочка по налоговому вычету по страховым взносам

Ваш страховой взнос должен быть оплачен в первый день месяца. Если вы пользуетесь планом Marketplace и получаете налоговый вычет, который помогает вам оплачивать страховой взнос (Advance Premium Tax Credit), и не оплачиваете страховой взнос в течение 10 дней после установленной даты любого месяца, вам будет отправлено уведомление о просрочке.

Если ваш страховой взнос не будет получен до последнего дня месяца, вы вступите в «период отсрочки», который наступает ретроактивно с первого числа месяца. В течение первого месяца отсрочки Providence Health Plan будет оплачивать требования за покрываемые услуги, полученные вами в этот период. Однако рассмотрение требований за второй и третий месяц отсрочки приостанавливается.

Если вы не оплатите все суммы страхового взноса до даты, указанной в уведомлении о просрочке, на вас будет возложена ответственность за страховой взнос за первый месяц и требования за любые услуги, полученные во втором и третьем месяцах. Ваша страховка закончится в последний день первого месяца трехмесячной отсрочки.

Если вы полностью оплатите свои страховые взносы до даты, указанной в уведомлении о просрочке, ваше покрытие останется в силе, и Providence Health Plan оплатит все приемлемые отложенные требования в соответствии с условиями вашего покрытия.

Требования по рецептурным препаратам:

В течение первого месяца отсрочки платежа ваши заявления на рецептурные препараты будут оплачиваться в соответствии с вашими пособиями на рецептурные препараты. В течение второго и третьего месяцев льготного периода вы должны будете оплатить 100 процентов стоимости ваших рецептурных препаратов. Если вы уплатите все неоплаченные взносы до даты, указанной в уведомлении о невыполнении обязательств, Providence Health Plan восстановит ваше страховое покрытие и повторно обработает ваши страховые требования по рецептурным препаратам с применением установленной доли затрат.

Услуги по медицинским показаниям

Мы считаем, что вы имеете право на комплексное медицинское обслуживание в соответствии со стандартами надлежащей медицинской практики. Наши медицинские директора и специальные комитеты специалистов сети определяют, какие услуги являются необходимыми по медицинским показаниям. Услуги, которые не считаются необходимыми по медицинским показаниям, не покрываются планом медицинского страхования.

Пример.

Ваш специалист предлагает лечение с использованием оборудования, не одобренного для использования в США. Мы, вероятнее всего, не оплатим такое лечение.

Пример.

Вы отправляетесь в отделение неотложной помощи больницы, чтобы снять швы, а не ждете приёма у врача. Мы, вероятнее всего, не оплатим данную процедуру.

Пример.

Вы остаетесь в больнице на дополнительный день, потому что родственник, который будет помогать вам в период восстановления, не сможет забрать вас до следующего утра. Мы не можем оплатить дополнительный день.

Несмотря на то, что лечение было назначено или проведено специалистом, это не обязательно означает, что оно является необходимым по медицинским показаниям согласно нашим рекомендациям. Всегда рекомендуется заранее позвонить в службу поддержки клиентов, чтобы получить подтверждение страхового покрытия от Providence.

Страховое покрытие подпадает под действие протоколов управления затратами на медицинское обслуживание, установленных Providence для обеспечения экономической эффективности и соответствия нашим стандартам качества. Такие протоколы могут включать в себя выдачу предварительного разрешения*, согласование, ведение конкретных случаев и управление течением заболевания.

Мы можем использовать или передавать вашу информацию другим лицам для оказания помощи в управлении вашим медицинским обслуживанием. Например, мы можем поговорить с вашим специалистом и предложить программу лечения заболевания, которая поможет улучшить ваше здоровье.

Мы оставляем за собой право отказать в оплате услуг, которые не являются необходимыми по медицинским показаниям в соответствии с нашими критериями. Если доступно несколько приемлемых с медицинской точки зрения вариантов, мы утвердим самый недорогой вариант.

Мы оставляем за собой право на замену покрываемых услуг; эти альтернативные услуги должны соответствовать следующим требованиям:

• Они являются необходимым по медицинским показаниям
• Вы уведомлены об услуге, и предоставление данной услуги согласовано с вами
• Они назначены и одобрены вашим специалистом; и
• Медицинская терапевтическая эффективность альтернативных услуг по меньшей равна эффективности покрываемой услуги, которая была бы предоставлена в противном случае.

* Если вы не получите предварительного разрешения в установленный срок, любые страховые требования в отношении услуг, требующих предварительного разрешения, могут быть отклонены.

Услуги, предоставляемые внесетевыми поставщиками

Как правило, индивидуальные и семейные планы Providence не оплачивают услуги, оказанные внесетевыми поставщиками. Однако пособие на покрываемые услуги, предоставляемые внесетевым поставщиком, будет предоставлено, если мы заранее определим в письменном виде, что внесетевой поставщик обладает уникальными навыками, необходимыми для надлежащего ухода за вами и недоступными у сетевых поставщиков. Ни при каких обстоятельствах (за исключением экстренной и неотложной помощи) мы не покрываем услуги, полученные от внесетевого поставщика/медицинского учреждения, если мы не дали предварительного разрешения внесетевому поставщику/медицинскому учреждению на оказание услуг. Providence оплачивает только необходимые по медицинским показаниям покрываемые услуги. Список покрываемых услуг см. в кратком описании пособия. Вы можете проверить, является ли поставщик услуг сетевым или внесетевым, в Каталоге специалистов.

Балансовые счета

Ваш план оплачивает только покрываемые услуги, полученные от утвержденных, предварительно авторизованных внесетевых поставщиков по тарифам, разрешенным вашим планом. Если внесетевой поставщик взимает больше, чем разрешено вашим планом, он может выставить вам счет на дополнительную сумму напрямую. Эта сумма добавляется к любым франшизам, доплатам или сострахованию, которые возлагаются на вас, и не учитывается при определении максимальной суммы личных затрат.

Ваши права и защита от непредвиденных медицинских счетов

Получая неотложную помощь или проходя лечение у внешнего специалиста в сетевой больнице или амбулаторном хирургическом центре, вы защищены от непредвиденных счетов или счетов по оплате остаточного баланса.

Подробнее

Пособие по рецептурным препаратам покрывает рецептурные препараты, которые необходимы по медицинским показаниям для лечения покрываемого заболевания или травмы и отпускаются аптекой-участником по рецепту, выписанному поставщиком для амбулаторного использования, с учетом пособий, ограничений и исключений, предусмотренных вашим планом. Список покрываемых рецептурных препаратов содержится в рецептурном перечне препаратов.

Рецептурные препараты должны приобретаться в одной из наших аптек- участников. Национальная аптечная сеть Providence Health Plan представлена в нашем аптечном справочнике. Аптеки-участники плана Providence Health Plan — это аптеки, которые имеют все необходимые сертификаты и лицензии, предусмотренные законодательством штата и федеральным законодательством США, и заключили с нами договор на предоставление пособий по рецептурным препаратам. Предъявите свою ID-карту участника в аптеке-участнице в момент обращения за услугами. Если вы потеряли или не имеете при себе ID-карты участника, попросите свою аптеку позвонить нам. Все покрываемые услуги зависят от франшизы, доплат или сострахования и максимальной суммы личных затрат, указанных в кратком описании пособия.

Использование аптек вне сети

В редких случаях, например, в неотложных или экстренных ситуациях, вам может понадобиться воспользоваться услугами аптеки вне сети. В этом случае вам придется оплатить полную стоимость рецепта в момент покупки.

Чтобы запросить возмещение, вам необходимо заполнить и отправить в службу поддержки бланк запроса на возмещение расходов на рецептурные препараты. Пожалуйста, приложите все чеки из аптек с подробным описанием и объяснением, почему вы воспользовались услугами аптеки вне сети. Отправка бланка не гарантирует оплату.

Использование пособия на рецептурные препараты

Если вы или ваш поставщик выберете оригинальный препарат, когда доступен его аналог-дженерик, вы должны будете оплатить разницу в стоимости между оригинальным препаратом и дженериком. Разница в стоимости не будет применяться к вашим франшизам и максимальной сумме личных затрат за календарный год, если только оригинальный препарат не был разрешен в виде исключения из рецептурного перечня.

Аптеки-участники не могут взимать с вас оплаты, превышающие доплату или сострахование, за исключением случаев, когда действуют ограничения по франшизе и/или покрытию. Если вас попросят заплатить больше, если у вас или у аптеки возникнут вопросы по поводу вашего пособия на рецептурные препараты или если вам понадобится помощь в оформлении рецепта, обратитесь в службу поддержки.

При покупке рецептурного препарата от вас может потребоваться оплатить сострахование или доплату. Если стоимость рецептурного препарата меньше доплаты, с вас будет взыскана только стоимость рецептурного препарата. В зависимости от препарата и количества дней приема от вас может потребоваться внести несколько доплат за контейнер или упаковку для многократного или однократного использования.

Вы можете приобрести запас каждого поддерживающего препарата максимум на 90 дней в сетевой аптеке с доставкой по почте или в приоритетной розничной аптеке. Не все препараты покрываются в количестве запаса более чем на 30 дней, включая комбинированные препараты, препараты, полученные из специализированных аптек, и препараты ограниченного распространения. Чтобы получить рецепты по почте, ваш врач или поставщик может позвонить или отправить рецепт в электронном виде, или вы можете отправить рецепт по почте, указав свой идентификационный номер участника плана Providence, в одну из наших почтовых аптек-участников.

По просьбе участника или поставщика План будет координировать свои действия с участниками, поставщиками и аптекой-отправителем для синхронизации пополнения запасов поддерживающих лекарств, что позволит участникам получать поддерживающие препараты в один и тот же день. Оплата соответствующих доплат, сострахования и франшиз возлагается на участников.

Процесс исключения из рецептурного списка препаратов

Если ваш поставщик рекомендует вам принимать лекарства, которые не входят в рецептурный перечень Providence, он может обратиться в Providence с просьбой сделать исключение из рецептурного перечня. Ваш поставщик должен будет обосновать необходимость такого запроса, а фармацевтическая команда Providence рассмотрит его и ответит на него в течение двух рабочих дней, если только для принятия решения не потребуется дополнительная информация от вашего врача.

Запросы на исключения из рецептурного перечня рецептурных препаратов можно сделать, используя бланк предварительного разрешения Providence, кроме того, ваш врач может написать или позвонить в Providence, чтобы напрямую запросить исключение. Ваш врач может отправить это заявление и любые подтверждающие документы в любое время (круглосуточно).

Ускоренное решение о покрытии принимается в случае, если ожидание в стандартные сроки нанесет серьезный вред вашему здоровью. Ускоренное решение будет принято в течение 24 часов с момента получения всей необходимой информации.

Услуги, связанные с исключениями из рецептурного перечня препаратов

В случае стандартных запросов Providence сообщит вашему поставщику или вам о своем решении в течение 72 часов после получения запроса. В случае ускоренных запросов Providence сообщит вашему поставщику или вам о своем решении в течение 24 часов после получения запроса. Чтобы получить право на ускоренное рассмотрение, запрос должен быть основан на неотложных обстоятельствах.

Отклоненные запросы на исключение

Если ваш запрос на исключение из рецептурного перечня отклонен, вы имеете право подать внутреннюю или внешнюю апелляцию. См. раздел «Право на апелляцию и внешний аудит».

Предварительное разрешение — это разрешение в отношении некоторых услуг или терапевтических процедур, которое вам необходимо получить по плану медицинского страхования до предоставления данных услуг. Сетевые поставщики будут запрашивать необходимое предварительное разрешение от вашего имени. Внесетевые поставщики могут этого не делать, и в этом случае вам придется подавать необходимые запросы на получение предварительного разрешения. Услуги экстренной помощи не требуют предварительного разрешения. Ниже приведена информация о том, какие услуги требуют предварительного разрешения, а также о том, как подать запрос в случае необходимости.

Предварительное разрешение не является гарантией покрытия. Оплата зависит от наличия права и пособий на момент оказания услуги. Если вы или ваш поставщик не получите предварительное разрешение в ситуации, когда оно необходимо, любые претензии по услугам, требующим предварительного разрешения, могут быть отклонены.

• См. список услуг, требующих предварительного разрешения в Providence Health Plan
• См. листовку о процессе предварительного разрешения

Процесс предварительного разрешения

Наша команда клинических экспертов рассмотрит запрос на получение предварительного разрешения, чтобы убедиться в том, что он соответствует действующим рекомендациям по предоставлению покрытия на основании фактических данных. В отношении услуг, не связанных с неотложными медицинскими состояниями, Providence уведомит вас или вашего поставщика услуг о своем решении в течение двух рабочих дней с момента получения запроса на предоставление предварительного разрешения. Если для обработки запроса потребуется дополнительная информация, Providence уведомит о этом вас и вашего специалиста. Мы даем вам или вашему специалисту 15 дней на подачу дополнительной информации. В течение двух рабочих дней после получения дополнительной информации Providence завершит проверку и уведомит вас и вашего специалиста, или только вас, о своем решении. Если информация не будет получена в течение 15 календарных дней, запрос будет отклонен. Если вы считаете, что ваш запрос был отклонен по ошибке, вам и вашему специалисту будет отправлено письмо с подробным описанием причины отказа и разъяснением ваших прав на обжалование.

Ускоренное предоставление предварительного разрешения

На оказание услуг, связанных с неотложными медицинскими состояниями: Компания Providence уведомит вас или вашего специалиста о своем решении в течение 72 часов с момента получения запроса на предварительное разрешение. Если Providence потребуется дополнительная информация для завершения проверки, она уведомит вас или вашего специалиста, подавшего запрос, в течение 24 часов с момента получения запроса. После этого у вас или вашего специалиста, подавшего запрос, будет 48 часов для предоставления дополнительной информации. Компания Providence завершит проверку и уведомит специалиста, подавшего запрос, или вас о своем решении не позднее чем через (a) 48 часов после получения дополнительной информации или, (b) если дополнительная информация не будет предоставлена, через 48 часов после наступления срока подачи дополнительной информации.

Рассмотрение разрешений в связи с параллельными решениями в отношении медицинского обслуживания

Providence уведомит вас в случае принятия решения о сокращении или прекращении одобренного курса лечения в рамках процедур по управлению затратами на медицинское обслуживание. Вы можете подать запрос на пересмотр этого решения не позднее чем за 24 часа до запланированного окончания курса лечения. Providence уведомит вас о своем решении о пересмотре в течение 24 часов после получения вашего запроса. Вы можете сделать этот запрос, позвонив в службу поддержки клиентов или написав письмо команде медицинского менеджмента.

Услуги, требующие предварительного разрешения

Ниже приведен краткий список часто запрашиваемых услуг, для которых требуется предварительное разрешение. Этот список не является исчерпывающим. Для получения полного списка услуг и процедур, требующих предварительного разрешения, нажмите здесь. По вопросу толкования подробного списка предварительных разрешений мы рекомендуем обращаться к вашему поставщику.

• Все случаи госпитализации в стационар (не включая помощь в отделениях скорой помощи)
• В экстренной ситуации обращайтесь непосредственно в пункт неотложной помощи больницы. Вам не нужно получать предварительное разрешение на экстренное лечение, однако нас необходимо уведомить об этом в течение 48 часов после начала госпитализации в стационар или как можно скорее.


• Все случаи госпитализации в больницы и роддома для родов/послеродовых услуг
• Госпитализация в учреждение квалифицированного сестринского ухода
• Прием в стационарные реабилитационные учреждения
• Стационарные услуги по охране психического здоровья и/или химической зависимости
• Амбулаторная реабилитация
• Процедуры, операции, лечение, которые могут считаться исследовательскими
• Другие процедуры, включая, без ограничения нижеуказанным:
• Бариатрическая хирургия
• Прикладной анализ поведения (ABA)
• Избранные процедуры лечения суставов и позвоночника
• Избранные амбулаторные услуги по охране психического здоровья и/или химической зависимости


• Некоторые виды высокотехнологичной визуализации
• Исследования сна
• Медицинское оборудование длительного пользования, включая, помимо прочего:
• Инвалидные кресла и устройства с электроприводом
• Некоторые виды стимуляторов нервов
• CPAP и BiPAP
• Ортопедические аппараты


• Определенные лабораторные генетические тесты
• Подтверждающие гендерную принадлежность хирургические вмешательства
• Определенные рецептурные препараты, вводимые в больничном инфузионном центре

Полный список услуг, требующих предварительного разрешения, см. здесь. По вопросу толкования подробного списка предварительных разрешений мы рекомендуем обращаться к вашему поставщику.

Если вам нужна дополнительная информация о том, как получить предварительное разрешение, позвоните в службу поддержки по телефону 800-638-0449.

Пособия на услуги в области нарушений душевного здоровья и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, предоставляются на том же уровне и с ограничениями, не более строгими, чем те, которые налагаются на покрытие или возмещение расходов на необходимое по медицинским показаниям лечение других медицинских состояний. Все услуги стационарного лечения, лечения по месту жительства, дневного лечения, интенсивного амбулаторного лечения или лечения с частичной госпитализацией, а также другие отдельные амбулаторные услуги требуют предварительного разрешения.

Запросы на получение предварительного разрешения на внесетевые услуги

План имеет договоры не со всеми специалистами или учреждениями. Подробная информация о внесетевых пособиях содержится в материалах участника. Если вы планируете воспользоваться услугами специалиста или учреждения вне сети специалистов по договорным тарифам, требуется предварительное разрешение. Вы или внесетевой поставщик должны позвонить нам по телефону 800-638-0449 для получения предварительного разрешения. Перед звонком с просьбой о предварительном разрешении подготовьте следующую информацию:

• Имя и дата рождения участника
• ID-номер участника и номер плана (см. ID-карту участника)
• Название, адрес и номер телефона поставщика
• Название больницы или учреждения
• Дата госпитализации или дата начала оказания услуг
• Запланированная/-ые услуга/и

Как запросить предварительное разрешение

Для подачи запросов на получение предварительного разрешения мы рекомендуем вам обращаться к своему поставщику. Запросы на предварительное разрешение можно найти, перейдя по следующим ссылкам:

• Бланк факса для запроса предварительного разрешения на медицинское обслуживание
• Бланк факса для запроса предварительного разрешения на препарат
• Бланк факса для стационарного лечения поведенческих расстройств
• Бланк факса для амбулаторного лечения поведенческих расстройств
• Бланк факса для транскраниальной магнитной стимуляции поведенческих расстройств
• Бланк факса для прикладного поведенческого анализа поведенческих расстройств
• Carelon Medical Benefits Management (ранее AIM Specialty Health)
• eviCore healthcare

Чтобы задать вопросы или получить помощь в процессе запроса предварительного разрешения, позвоните в службу поддержки клиентов по телефону 800-878-4445.

Предварительное разрешение — это разрешение, которое вы должны получить от страховой компании на некоторые услуги или лечение до того, как они будут предоставлены. Сетевые поставщики будут запрашивать необходимое предварительное разрешение от вашего имени. Внесетевые поставщики могут этого не делать, и в этом случае вам придется подавать необходимые запросы на получение предварительного разрешения. Услуги экстренной помощи не требуют предварительного разрешения. Ниже приведена информация о том, какие услуги требуют предварительного разрешения, а также о том, как подать запрос в случае необходимости.

Предварительное разрешение не является гарантией покрытия. Оплата зависит от наличия права и пособий на момент оказания услуги. Если вы или ваш поставщик не получите предварительное разрешение в ситуации, когда оно необходимо, любые претензии по услугам, требующим предварительного разрешения, могут быть отклонены.

Процесс предварительного разрешения

Наша команда экспертов проверит запрос на предварительное разрешение, с тем чтобы убедиться в его соответствии действующим рекомендациям по страховому покрытию, исходя из фактических данных. Если вам будет отказано, в уведомлении будет указана причина отказа и описаны ваши права на подачу апелляции, если вы считаете, что отказ был вынесен ошибочно.

Стандартное предварительное разрешение

Все участники, за исключением Вашингтона: В отношении услуг, не связанных с неотложными медицинскими состояниями, Providence сообщит вам или запрашивающему поставщику о своем решении в течение 2 рабочих дней после получения запроса на предварительное разрешение. Если для обработки запроса потребуется дополнительная информация, Providence сообщит об этом вам и запрашивающему поставщику. После этого у запрашивающего поставщика или у вас будет 45 календарных дней, чтобы представить дополнительную информацию. Providence завершит проверку и сообщит вам или запрашивающему поставщику о своем решении в течение (a) 2 рабочих дней после получения дополнительной информации или (b) если дополнительная информация не была предоставлена, через 2 рабочих дня после установленного срока предоставления дополнительной информации.

Вашингтон
Для услуг, не связанных с неотложными медицинскими состояниями, запрос на которые подается в электронном виде (через онлайн-портал), Providence уведомит вас или запрашивающего поставщика о своем решении в течение 3 календарных дней после получения запроса на предварительное разрешение. Если для обработки запроса потребуется дополнительная информация, Providence уведомит об этом запрашивающего поставщика. После этого у запрашивающего поставщика будет 45 календарных дней, чтобы представить дополнительную информацию. Providence завершит проверку и сообщит вам или запрашивающему поставщику о своем решении в течение (a) 3 календарных дней после получения дополнительной информации или (b) если дополнительная информация не была предоставлена, через 3 календарных дня после установленного срока предоставления дополнительной информации.

Для услуг, не связанных с неотложными медицинскими состояниями, запрос на которые подается не в электронном виде (например, по факсу), Providence уведомит вас или запрашивающего поставщика о своем решении в течение 5 календарных дней после получения запроса на предварительное разрешение. Если для обработки запроса потребуется дополнительная информация, Providence уведомит об этом запрашивающего поставщика. После этого у запрашивающего поставщика будет 45 календарных дней, чтобы представить дополнительную информацию. Providence завершит проверку и сообщит вам или запрашивающему поставщику о своем решении в течение (a) 4 рабочих дней после получения дополнительной информации или (b) если дополнительная информация не была предоставлена, через 4 календарных дня после установленного срока предоставления дополнительной информации.

Ускоренное предварительное разрешение

Все участники, за исключением Вашингтона: Для услуг, связанных с неотложными медицинскими состояниями: Providence сообщит вам или запрашивающему поставщику о своем решении в течение 72 часов после получения запроса на предварительное разрешение. Если для обработки запроса потребуется дополнительная информация, Providence сообщит об этом вам и запрашивающему поставщику. После этого у запрашивающего поставщика или у вас будет 48 часов, чтобы представить дополнительную информацию. Providence завершит проверку и сообщит вам или запрашивающему поставщику о своем решении в течение (a) 48 часов после получения дополнительной информации или (b) если дополнительная информация не была предоставлена, через 48 часов после установленного срока предоставления дополнительной информации.

Вашингтон
Для услуг, связанных с неотложными медицинскими состояниями, запрос на которые подается в электронном виде (через онлайн-портал), Providence уведомит вас или запрашивающего поставщика о своем решении в течение 1 календарного дня после получения запроса на предварительное разрешение. Если для обработки запроса потребуется дополнительная информация, Providence уведомит об этом запрашивающего поставщика. После этого у запрашивающего поставщика будет 2 календарных дня, чтобы представить дополнительную информацию. Providence завершит проверку и сообщит вам или запрашивающему поставщику о своем решении в течение (a) 1 календарного дня после получения дополнительной информации или (b) если дополнительная информация не была предоставлена, через 1 календарный день после установленного срока предоставления дополнительной информации.

Для услуг, связанных с неотложными медицинскими состояниями, запрос на которые подается не в электронном виде (например, по факсу), Providence уведомит вас или запрашивающего поставщика о своем решении в течение 2 календарных дней после получения запроса на предварительное разрешение. Если для обработки запроса потребуется дополнительная информация, Providence уведомит об этом запрашивающего поставщика. После этого у запрашивающего поставщика будет 2 календарных дня, чтобы представить дополнительную информацию. Providence завершит проверку и сообщит вам или запрашивающему поставщику о своем решении в течение (a) 2 календарных дней после получения дополнительной информации или (b) если дополнительная информация не была предоставлена, через 2 календарных дня после установленного срока предоставления дополнительной информации.

Разрешения, связанные с принятием решений о сопутствующем уходе

Providence уведомит вас, если утвержденный текущий курс лечения будет сокращен или прекращен из-за решения об управлении медицинскими расходами. Вы можете подать запрос на пересмотр этого решения не позднее чем за 24 часа до запланированного окончания курса лечения. Providence уведомит вас о своем решении о пересмотре в течение 24 часов после получения вашего запроса. Вы можете сделать этот запрос, позвонив в службу поддержки клиентов или написав письмо команде медицинского менеджмента.

Услуги, требующие предварительного разрешения

Ниже приведен краткий список часто запрашиваемых услуг, для которых требуется предварительное разрешение. Этот список не является исчерпывающим. Для получения полного списка услуг и процедур, требующих предварительного разрешения, нажмите здесь. По вопросу толкования подробного списка предварительных разрешений мы рекомендуем обращаться к вашему поставщику.

• Все случаи госпитализации в стационар (не включая помощь в отделениях скорой помощи)
• В экстренной ситуации обращайтесь непосредственно в пункт неотложной помощи больницы. Вам не нужно получать предварительное разрешение на экстренное лечение, однако нас необходимо уведомить об этом в течение 48 часов после начала госпитализации в стационар или как можно скорее.


• Все случаи госпитализации в больницы и роддома для родов/послеродовых услуг
• Госпитализация в учреждение квалифицированного сестринского ухода
• Прием в стационарные реабилитационные учреждения
• Стационарные услуги по охране психического здоровья и/или химической зависимости
• Амбулаторная реабилитация
• Процедуры, операции, лечение, которые могут считаться исследовательскими
• Другие процедуры, включая, без ограничения нижеуказанным:
• Бариатрическая хирургия
• Прикладной анализ поведения (ABA)
• Избранные процедуры лечения суставов и позвоночника
• Избранные амбулаторные услуги по охране психического здоровья и/или химической зависимости


• Некоторые виды высокотехнологичной визуализации
• Исследования сна
• Медицинское оборудование длительного пользования, включая, помимо прочего:
• Инвалидные кресла и устройства с электроприводом
• Некоторые виды стимуляторов нервов
• CPAP и BiPAP
• Ортопедические аппараты


• Определенные лабораторные генетические тесты
• Подтверждающие гендерную принадлежность хирургические вмешательства
• Определенные рецептурные препараты, вводимые в больничном инфузионном центре

Полный список услуг, требующих предварительного разрешения, см. здесь. По вопросу толкования подробного списка предварительных разрешений мы рекомендуем обращаться к вашему поставщику.

Если вам нужна дополнительная информация о том, как получить предварительное разрешение, позвоните в службу поддержки по телефону 800-638-0449.

Пособия на услуги в области нарушений душевного здоровья и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, предоставляются на том же уровне и с ограничениями, не более строгими, чем те, которые налагаются на покрытие или возмещение расходов на необходимое по медицинским показаниям лечение других медицинских состояний. Все услуги стационарного лечения, лечения по месту жительства, дневного лечения, интенсивного амбулаторного лечения или лечения с частичной госпитализацией, а также другие отдельные амбулаторные услуги требуют предварительного разрешения.

Запросы на получение предварительного разрешения на услуги вне сети

План не имеет договора со всеми поставщиками услуг или учреждениями. Подробная информация о льготах на обслуживание вне сети содержится в материалах участника. Если вы обращаетесь за услугами к внешнему специалисту или учреждению по договорным тарифам, то вам необходимо получить предварительное разрешение. Вы или внешний специалист должны позвонить нам по телефону 800-638-0449 для получения предварительного разрешения. Перед звонком с просьбой о предварительном разрешении подготовьте следующую информацию:

• Имя и дата рождения участника
• ID-номер участника и номер плана (см. ID-карту участника)
• Название, адрес и номер телефона поставщика
• Название больницы или учреждения
• Дата госпитализации или дата начала оказания услуг
• Запланированная/-ые услуга/и

Как запросить предварительное разрешение

Для подачи запросов на получение предварительного разрешения мы рекомендуем вам обращаться к своему поставщику. Запросы на предварительное разрешение можно найти, перейдя по следующим ссылкам:

• Бланк факса для запроса предварительного разрешения на медицинское обслуживание
• Бланк факса для запроса предварительного разрешения на препарат
• Бланк факса для стационарного лечения поведенческих расстройств
• Бланк факса для амбулаторного лечения поведенческих расстройств
• Бланк факса для транскраниальной магнитной стимуляции поведенческих расстройств
• Бланк факса для прикладного поведенческого анализа поведенческих расстройств
• Carelon Medical Benefits Management (ранее AIM Specialty Health)
• eviCore healthcare

Чтобы задать вопросы или получить помощь в процессе запроса предварительного разрешения, позвоните в службу поддержки клиентов по телефону 800-878-4445.

В случае обнаружения Providence проблемы со страховым требованием (например, дубликат или страховое с неправильным кодом) после осуществления выплаты по страховому требованию Providence может отклонить страховое требование задним числом для решения проблемы. Если вы получаете возмещение напрямую по страховым требованиям в области медицинского обслуживания или если у вас есть приостановленные страховые требования в течение льготного периода, вас могут коснуться отказы задним числом. Кроме того, если вы застрахованы несколькими страховыми компаниями, между компанией Providence и другой страховой компанией может возникнуть спор, который также может привести к отклонению вашего страхового требования задним числом (см. раздел «Координация страховых выплат»).

В связи с отказом задним числом Providence может попросить вас или вашего специалиста возместить выплату по страховому требованию. Вы можете помочь нам избежать отказов задним числом, своевременно уплачивая взносы и проинформировав представителя службы поддержки клиентов (800-878-4445) о том, что у вас есть несколько страховых компаний, с которыми компания Providence должна координировать выплату

Переплата страхового взноса

Если вы уплатили взнос наперед, а затем отменили страховку, или случайно внесли платеж дважды, обратитесь к представителю отдела управления аккаунтами участников (888-816-1300 ), чтобы подать запрос на возврат средств.

Право на взыскание

По требованию Providence имеет право взыскать с получателя сумму страховой выплаты или платежа по страховому требованию, которая превышает сумму выплат, доступную по вашему договору. Наше право на взыскание средств распространяется на любые избыточные выплаты, включая, помимо прочего, выплаты, полученные вследствие мошенничества, ошибки или дублирования страхового покрытия в отношении любого участника. В случае несвоевременного возмещения мы вправе, в дополнение к любым другим законным средствам взыскания, вычесть сумму избыточной выплаты из любой будущей выплаты, которая в противном случае была бы предоставлена нами соответствующим участникам.

(См. также договор индивидуального плана)

 

Если вы или ваш назначенный представитель не согласны с нашим решением, вы имеете право подать апелляцию. См. Бланк назначения представителя.

 

Если независимый специалист хочет подать апелляцию от вашего имени, ему/ей нужно заполнить данный Бланк отказа от ответственности.

Внутренняя апелляция

Вы должны подать апелляцию в компанию Providence Health Plan в письменном виде в течение 180 дней с даты, указанной в описании пособий (EOB) или решении о непредоставлении пособия (ABD), иначе это решение станет окончательным. Если вы посещаете внесетевого поставщика, вам следует связаться с его офисом и договориться о передаче нам необходимых записей для проверки. Вы можете представить свое дело в письменной форме. После принятия окончательного решения вы получите письменное объяснение нашего решения.

Мы предоставим письменный ответ в течение сроков, указанных в вашем договоре индивидуального плана.

Внешний аудит

Для планов, действующих в штате Орегон:

Если ваша апелляция касается (а) необходимого по медицинским показаниям лечения, (б) экспериментального исследовательского лечения, (в) активного курса лечения в целях обеспечения непрерывности обслуживания, (г) того, проводится ли курс лечения в соответствующих условиях на соответствующем уровне обслуживания, или (д) исключения из перечня рецептурных препаратов, мы можем отказаться от требования касательно проведения внутренней оценки перед началом процедуры внешней экспертной оценки.

Запрос на внешнюю оценку должен быть направлен в компанию Providence Health Plan в письменном виде в течение 180 дней с даты, указанной в решении о внутренней апелляции, иначе это решение станет окончательным. Дополнительная информация о внешнем аудите содержится в вашем договоре индивидуального плана.

Вы можете подать жалобу одним из трех способов:

• По эектронной почте: Providence Health Plan, отдел апелляций и жалоб, почтовый ящик 4158, Портленд, Орегон 97208-4158
• По факсу: 503-574-8757 или 800-396-4778
• Лично доставить по адресу: Providence Health Plan, 3601 SW Murray Blvd., Suite 10, Beaverton, Oregon 97005 (при отправке по почте используйте только почтовый ящик, указанный выше)

Если вы хотите подать устную жалобу или у вас есть вопросы о процессе рассмотрения жалоб и апелляций, свяжитесь с представителем службы поддержки клиентов по телефону 503-574-7500 или 800-878-4445. Если вы плохо слышите и пользуетесь телетайпным устройством (TTY), звоните на нашу TTY-линию по номеру 711.

Получение помощи, не включенной в план Providence Health Plan:

Oregon Plans, вы имеете право подать жалобу или обратиться за другой помощью в Отдел финансового регулирования штата Орегон.

Для получения помощи обращайтесь:

• По телефону 503-947-7984 или на бесплатную телефонную линию для сообщений 888-877-4894
• По электронной почте: DFR.InsuranceHelp@dcbs.oregon.gov
• В письменной форме по почте:
  Division of Financial Regulation, Consumer Advocacy & Education (Отдел финансового регулирования, защиты прав и просвещения потребителей) 
  P.O. Box 14480
  Salem, OR 97309-0405; или
• Через Интернет по адресу http://www.insurance.oregon.gov/consumer/consumer.html.

Проверка после предоставления услуг может быть проведена после предоставления услуг, требующих предварительного разрешения, если при этом зарегистрированное разрешение отсутствует, или в случае получения страхового требования с учетным шифром, который не позволяет определить, какие услуги были предоставлены. В обоих случаях перед обработкой предварительного разрешения требуется дополнительная информация. Это включает в себя запрос медицинской документации от лечащего врача и проведение врачом проверки в рамках плана с целью определения соответствия правилам страхового обеспечения. В случае невыполнения этих условий участнику и специалисту отправляется письмо об отказе с разъяснением о том, почему услуга не покрывается и как обжаловать отказ в удовлетворении страхового требования.

Авансовый налоговый зачет за страховой взнос (APTC)

Налоговый зачет, на который вы можете получить право, чтобы снизить свой ежемесячный платеж по плану медицинскому страхованию (или «взнос»). Подавая заявку на страховой полис в Health Insurance Marketplace™, вы оцениваете свой ожидаемый доход за год. Если вы имеете право на налоговый зачет за взносы медицинского страхования на основании вашей оценки, вы можете использовать любую сумму кредита заранее, чтобы снизить вашу размер страхового взноса. Если вы получаете APTC, вы также имеете право на продление льготного периода (см. «Срок уплаты взноса и льготные периоды»). Позвоните в отдел продаж Providence Health Plan или посетите сайт HealthCare.gov, чтобы узнать, имеете ли вы право на авансовый налоговый зачет за страховой взнос.

Страховое требование

Запрос на выплату, который вы или ваш медицинский специалист направляете в Providence при получении лекарственных препаратов, медицинских устройств или покрываемых страховкой услуг.

Сострахование

Сострахование — это сумма в долларах США, которую вы должны уплатить медицинскому специалисту после обработки нами вашего страхового требования. Сострахование представляет собой процент от стоимости покрываемых страховкой услуг, который указан в кратком описании льгот по вашему плану.

Договор

Соглашение между вами и Providence Health Plan, которое определяет обязательства обеих сторон по обеспечению медицинского страхования. Свой договор вы найдёте здесь.

Доплата

Доплата — это фиксированная сумма в долларах США, которую вы должны уплатить медицинскому специалисту при получении определенных покрываемых страховкой услуг в соответствии с кратким описанием льгот.

Покрываемые страховкой услуги

Услуги, которые:

• приведены в кратком описании льгот по вашему плану и зафиксированы в вашем договоре;
• являются необходимыми по медицинским показаниям;
• отсутствуют в списке исключений в кратком описании льгот или в вашем договоре; и
• предоставляются вам, когда вы являетесь участником плана или имеете право на получение услуги в соответствии с вашим договором.

Франшиза

Ваша франшиза — это указанная в кратком описании льгот сумма в долларах США, которую вы должны уплачивать каждый календарный год за покрываемые страховкой услуги до предоставления нами льгот. Сумму франшизы можно уплатить вашему квалифицированному практикующему врачу после обработки нами вашего страхового требования.

Определенные входящие в план услуги, например, большинство услуг в области профилактического ухода, покрываются без франшизы. Информация по этим услугами приведена в Кратком описании льгот.

Приведенные ниже расходы не относятся к вашей франшизе:

• Услуги, которые не покрываются в соответствии с вашим договором;
• Услуги, стоимость которых превышает максимальную сумму выплат;
• Нулевые счета и;
• Доплаты и сострахование, указанные как неприменимые к франшизе в кратком описании льгот, выданном вместе с вашим договором.

Маркетплейс

Платформа Oregon Health Insurance Marketplace™, где люди могут приобретать планы и получать налоговые кредиты, включая авансовый налоговый зачет за страховой взнос, которые помогают оплачивать взносы и покрываемые страховкой услуги. Для получения планов Marketplace обращайтесь в отдел продаж Providence Health Plan или посетите сайт HealthCare.gov.

Медицинская необходимость

Услуги или товары, необходимые вашему медицинскому специалисту для диагностики или лечения заболевания, травмы, состояния, болезни или ее симптомов и соответствующие принятым медицинским стандартам.

Внешний специалист

Внешний специалист — это амбулаторное хирургическое учреждение, специалист по домашнему уходу, больница, квалифицированный практикующий врач, квалифицированное лечебное учреждение, учреждение квалифицированного сестринского ухода или аптека, которые не имеют письменного соглашения с Providence Health Plan об участии в качестве специалиста в области медицинского обслуживания в рамках данного плана.

Максимальная сумма личных затрат

Общая сумма, которую вы будете самостоятельно оплачивать за получение покрываемых страховкой услуг в течение каждого календарного года. Приведенные ниже расходы не относятся к вашей максимальной сумме личных затрат:

• Услуги, которые не покрываются в соответствии с вашим договором;
• Услуги, которые не покрываются из-за отсутствия предварительного разрешения;
• Услуги, стоимость которых превышает максимальную сумму выплат;
• Услуги, стоимость которых превышает обычные, общепринятые и разумные затраты (UCR); и
• Франшизы, доплаты или сострахование за покрываемую услугу, которые указаны в кратком описании льгот как неприменимые к максимальной сумме личных затрат.

Аптеки-участники

Аптека, заключившая с Providence Health Plan договор о предоставлении медикаментов и других услуг по специальным тарифам. Существует четыре типа аптек-участников:

 

• Розничные аптеки: Аптеки-участники, обеспечивающие поставку запаса рецептурных препаратов краткосрочного действия и поддерживающих рецептурных препаратов на срок до 30 дней.
• Приоритетные розничные аптеки: Аптеки-участники, обеспечивающие поставку запаса поддерживающих рецептурных препаратов на срок до 90 дней и доступ к запасу рецептурных препаратов на срок до 30 дней.
• Специальные аптеки: Аптеки-участники, обеспечивающие поставку запаса специальных рецептурных препаратов и рецептурных препаратов для самостоятельного введения на срок до 30 дней. Эти препараты требуют особой доставки, обращения, применения/введения и контроля со стороны фармацевта.
• Аптеки с возможностью доставки по почте: Аптеки-участники, которые могут предоставить запас поддерживающих рецептурных препаратов на срок до 90 дней и специализируется на прямой доставке на дом.

Приостановленное страховое требование

Страховое требование, требующее дополнительной информации или уплаты взноса, прежде чем оно может быть полностью обработано и оплачено или отклонено медицинским специалистом.

Страхователь

В штате Орегон страхователем считается лицо, которому выдан настоящий Договор. Страхователь должен быть старше 18 лет. Если по настоящему договору зарегистрированы исключительно дети до 21 года, то страхователем считается взрослое лицо, запрашивающее такой страховой полис.

В штате Вашингтон страхователем считается лицо, которому выдан настоящий Договор. Страхователь должен быть старше 18 лет. Если по договору только для иждивенцев зарегистрированы иждивенцы, то страхователем считается взрослое лицо, запросившее такое страховое покрытие.

Страховой взнос

Ежемесячные тарифы, установленные нами и утвержденные штатом в качестве льгот по настоящему договору. Размер взноса может изменяться в начале каждого года.

Перечень рецептурных препаратов

Список лекарственных средств, покрываемых Providence Health Plan в рамках вашего плана медицинского страхования. Перечень рецептурных препаратов можно найти здесь.

Предварительное разрешение

Запрос от вас или вашего специалиста в отношении предлагаемой услуги, требующей предварительного разрешения. Проверка предварительного разрешения позволит определить, возможно ли страховое покрытие предлагаемой услуги и является ли физическое лицо участником плана на момент предоставления предложенной услуги. Для упрощения рассмотрения запроса на предварительное разрешение нам может потребоваться дополнительная информация о состоянии участника и/или запрошенной услуге. Мы также можем потребовать, чтобы участник обратился за дополнительным мнением к выбранному нами квалифицированному практикующему специалисту. Решения по выдаче предварительного разрешения не являются гарантией выплаты страхового обеспечения, за исключением следующих случаев:

• Решение относительно страхового обеспечения и медицинской необходимости получено не позднее чем за 30 дней до даты предоставления услуги; или
• Решение относительно правомочности получено не позднее чем за пять рабочих дней до даты предоставления услуги.

Специалист

Врач, специалист по охране женского здоровья, практикующая медсестра, натуропат, клинический социальный работник, ассистент врача, психолог, стоматолог или другой специалист, имеющий профессиональную лицензию соответствующего государственного ведомства на диагностику или лечение телесных повреждений или заболеваний и предоставляющий покрываемые услуги в рамках этой лицензии. Специалист может быть участником сети Providence в рамках определенного плана, но не входить в нее в других планах. Вы можете использовать для поиска медицинских специалистов сети инструмент для поиска специалистов Providence. Для поиска специалистов-стоматологов Delta Dental по сети Delta Dental PPO™ воспользуйтесь каталогом специалистов Delta Dental.

Услуга

Медицинская процедура, хирургическое вмешательство, консилиум, консультация, диагностика, направление и лечение. Услуги также включают в себя снабжение, лекарственные средства, рецептурные препараты, устройства или технологии. Вы должны получать услуги от квалифицированного практикующего специалиста.