Ваши права и защита от неожиданных медицинских счетов

Когда вы получаете неотложную помощь или лечение у стороннего (т.е. не входящего в сеть плана) специалиста, но при этом в больнице либо амбулаторном хирургическом центре, которые в эту сеть входят, вы защищены от выставления неожиданного счета или счета на оплату остатка суммы. Начисляемая в этих случаях сумма не должна превышать доплату, долю в совместной страховой выплате и (или) франшизу по вашему плану.

Что такое «выставление счета на остаток стоимости услуги» (иногда называемое «выставление неожиданного счета»)? 

При посещении врача или другого медицинского специалиста от вас могут потребоваться определенные личные затраты, такие как доплата, доля в совместной страховой выплате или франшиза. У вас могут возникнуть дополнительные расходы или вам придется оплатить весь счет, если вы обратитесь к специалисту или в учреждение, которые не входят в сеть вашего медицинского плана.

Термин «сторонние» относится к медицинским специалистам и учреждениям, не подписавшим договор с вашим медицинским страховым планом и, соответственно, не входящим в его сеть. Сторонним специалистам может быть разрешено выставлять вам счет на разницу между суммой, которую согласился оплатить ваш план, и полной стоимостью услуги. Это называется «выставление счета на остаток стоимости услуги». Эта сумма, скорее всего, превысит стоимость той же услуги в сети и может не входить в ваш годовой лимит расходов на оплату услуг.

«Выставление неожиданного счета» – это когда вам неожиданно выставляют счет на остаток стоимости услуги. Такое может произойти, если вы не можете контролировать, кто именно оказывает вам медицинскую услугу. Например, при чрезвычайной ситуации или когда вы записываетесь в учреждение, входящее в сеть, однако неожиданно получаете услугу от стороннего специалиста. Неожиданные медицинские счета могут обойтись в тысячи долларов в зависимости от процедуры или услуги.

Вы защищены от выставления счета за следующее:

Неотложная помощь

Если у вас неотложное медицинское состояние и вы получаете неотложную помощь от стороннего специалиста или учреждения, то максимум, который такой специалист или учреждение могут выставить вам в счет, – это сумма участия в расходах вашего плана (такая как доплаты, доля в совместной страховой выплате и франшизы). За описанную выше неотложную помощь вам не имеют права выставлять счет на остаток стоимости. Сюда относятся услуги, которые вы можете получить после стабилизации состояния, если только вы не дадите письменное согласие и не откажетесь от защиты, не позволяющей выставлять вам счета на остаток стоимости услуг, оказываемых в период после стабилизации.

Определенные услуги в больнице или амбулаторном хирургическом центре, входящих в сеть

Когда вы получаете услуги в больнице или амбулаторном хирургическом центре, входящих в сеть, некоторые работающие там специалисты могут быть сторонними, т.е. не входящими в сеть плана. В этих случаях максимальная сумма, которую такие специалисты могут выставить вам в счет, будет зависеть от того, как распределяются расходы согласно вашему плану. Это относится к услугам неотложной медицинской помощи, анестезиологии, патологии, радиологии, лаборатории, неонатологии, ассистента хирурга, госпиталиста или реаниматолога. Указанные специалисты не могут выставлять вам счет на остаток стоимости услуг и не имеют права просить вас отказаться от вашей защиты от выставления счетов на остаток стоимости.

Если вы получаете другие услуги в этих внутрисетевых учреждениях, сторонние специалисты не могут выставлять вам счета на остаток стоимости услуги за исключением тех случаев, когда вы дали на это письменное согласие и отказались от защиты.

Какой бы ни была ситуация, от вас никогда не потребуется отказываться от защиты от выставления счетов. Кроме того, вы не обязаны получать медицинское обслуживание от сторонних специалистов. Вы можете выбрать специалиста или медучреждение в сети вашего плана.

При запрете на выставление счетов на остаток стоимости услуги у вас также есть следующие виды защиты:

• Вы несете ответственность только за оплату своей доли расходов (например, доплата, доля в совместной страховой выплате и франшизы, которые вы платили бы, если бы специалист или учреждение относились к сети плана). Ваш план медицинского страхования оплатит услуги сторонних специалистов и учреждений напрямую.
• Как правило, ваш план здравоохранения должен:
• Покрывать стоимость неотложной помощи, не требуя предварительного утверждения услуг (также известного как предварительное разрешение).
• Покрывать неотложную помощь, оказываемую сторонними специалистами.
• Определяя сумму, которую вы должны специалисту или учреждению (разделение затрат), исходите из того, какую сумму вы заплатили бы специалисту или учреждению из сети страховой компании, и укажите эту сумму в вашем объяснении бенефитов.
• Засчитайте сумму, которую вы заплатили за неотложную помощь или услуги сторонних специалистов, в счет франшизы и личных затрат.

Если вы считаете, что счет был выставлен неправильно, вы можете связаться с клиентской службой Providence Health Plan с 8:00 до 17:00 по ТСВ по тел. 503-574-7500 или 1-800-888-4445; клиенты с нарушениями слуха могут звонить по номеру 711.

Для получения помощи, не включенной в план Providence Health Plan:

• Федеральный уровень
  Обратитесь в службу поддержки No Surprises по тел. 1-800-985-3059 или на сайт https://www.cms.gov/nosurprises/consumers.
• Штат Орегон
  Обратитесь в Отдела финансового регулирования и защиты прав потребителей штата Орегон по тел. 503-947-7984 или 1-888-877-4894, или на сайте http://dfr.oregon.gov.
• Штат Вашингтон
  Позвоните на горячую линию Управления страхового комиссара штата Вашингтон по защите прав потребителей по тел. 1-800-562-6900 или посетите сайт www.insurance.wa.gov.

Вы являетесь участником самофинансируемого плана, например PEBB, Columbia Sportswear, PSJH или SAIF? Нажмите здесь, чтобы ознакомиться с неожиданным уведомлением ASO о выставлении счета.