Nếu quý vị có bảo hiểm theo hai hoặc nhiều chương trình bảo hiểm sức khỏe, thì Providence sẽ phối hợp với (các) chương trình khác để xác định xem chương trình nào sẽ thanh toán cho Dịch vụ của quý vị. Nếu quý vị đang cần điều phối các quyền lợi, vui lòng liên hệ với đại diện chăm sóc khách hàng của quý vị theo số 800-878-4445 để đảm bảo Yêu cầu chi trả của quý vị được chi trả phù hợp.

Yêu cầu bảo hiểm là yêu cầu công ty bảo hiểm thanh toán cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Thông thường, các Nhà Cung Cấp sẽ thay mặt quý vị gửi yêu cầu bảo hiểm cho chúng tôi. Hầu hết các Dịch Vụ được thanh toán trực tiếp cho Nhà Cung Cấp. Nếu một Nhà Cung Cấp Ngoài Mạng Lưới lập hóa đơn trực tiếp cho quý vị và quý vị thanh toán cho các Dịch Vụ được chương trình của quý vị đài thọ, chúng tôi sẽ bồi hoàn cho quý vị nếu quý vị gửi thông tin yêu cầu bảo hiểm bằng văn bản cho chúng tôi. Hãy xem Hợp Đồng của quý vị để biết thông tin chi tiết và ngoại lệ. Chúng tôi sẽ thực hiện thanh toán cho Chủ Sở Hữu Hợp Đồng hoặc, nếu họ đã qua đời, cho người thừa kế của Chủ Sở Hữu Hợp Đồng, trừ khi việc thanh toán cho các bên khác đã được ủy quyền bằng văn bản.

Quy trình gửi yêu cầu bảo hiểm của thành viên

Để gửi yêu cầu bảo hiểm, thực hiện theo các bước sau:

1. Hoàn thành mẫu yêu cầu bảo hiểm.
   
   
2. Gửi kèm bản sao biên lai, hóa đơn của nhà cung cấp có bao gồm mã số thuế của nhà cung cấp, mã CPT, ngày nhận dịch vụ, mã ICD-10 (mã chẩn đoán), số tiền đã được lập hóa đơn và thanh toán cùng với bằng chứng thanh toán của quý vị.
   
   
3. Giữ lại một bản sao để lưu hồ sơ.
   
   
4. Gửi yêu cầu bảo hiểm và (các) tài liệu hỗ trợ của quý vị đến địa chỉ bên dưới:
   Providence Health Plan, Attn: Claims Processing
   P.O. Box 3125
   Portland, OR 97208-3125
   
   
5. Hoặc quý vị có thể gửi thông tin qua fax đến số 503-574-5940.

Khung thời gian xử lý yêu cầu bảo hiểm

Chúng tôi sẽ xử lý các yêu cầu không có tranh chấp trong vòng 30 ngày kể từ khi nhận được Yêu Cầu Bảo Hiểm của quý vị. Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một Bản Giải Thích Quyền Lợi (hay EOB, xem bên dưới), tài liệu này sẽ giải thích cách xử lý Yêu Cầu Bảo Hiểm của quý vị. Nếu Providence từ chối yêu cầu bảo hiểm của quý vị, EOB sẽ có giải thích về việc từ chối. Nếu chúng tôi cần thêm thời gian để xử lý Yêu Cầu Bảo Hiểm của quý vị, chúng tôi sẽ giải thích lý do trong thông báo trì hoãn mà chúng tôi sẽ gửi cho quý vị trong vòng 30 ngày kể từ khi nhận được Yêu Cầu Bảo Hiểm của quý vị. Chúng tôi sẽ thông báo lại với quý vị trong vòng 45 ngày nếu cần thêm thời gian. Nếu chúng tôi cần thêm thông tin để hoàn thành quy trình xử lý Yêu Cầu Bảo Hiểm của quý vị, thông báo trì hoãn sẽ nêu rõ những thông tin bổ sung cần thiết và quý vị (hoặc nhà cung cấp của quý vị) sẽ có 45 ngày để gửi thông tin bổ sung. Khi chúng tôi đã nhận được thông tin bổ sung, chúng tôi sẽ hoàn thành quy trình xử lý Yêu Cầu Bảo Hiểm trong vòng 30 ngày.

Phê Duyệt Trước cho các yêu cầu bảo hiểm cho các tình trạng y tế không được xem là khẩn cấp.

Providence sẽ thông báo cho Nhà Cung Cấp của quý vị hoặc quý vị biết nếu yêu cầu Phê Duyệt Trước được chấp thuận trong vòng hai ngày làm việc kể từ khi nhận được yêu cầu. Nếu Providence cần thêm thông tin để xử lý yêu cầu, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị và Nhà Cung Cấp của quý vị trong vòng hai ngày làm việc kể từ khi nhận được yêu cầu, và quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị sẽ có 15 ngày để gửi thông tin bổ sung. Sau khi nhận được thông tin bổ sung, Providence sẽ hoàn thành quy trình đánh giá và thông báo cho quý vị cùng Nhà Cung Cấp của quý vị hoặc chỉ quý vị về quyết định của chương trình trong vòng hai ngày làm việc. Nếu chương trình không nhận được thông tin trong vòng 15 ngày, yêu cầu sẽ bị từ chối.

Phê Duyệt Trước cho các dịch vụ liên quan đến tình trạng y tế khẩn cấp

Providence sẽ thông báo cho Nhà Cung Cấp của quý vị hoặc quý vị về quyết định của chương trình trong vòng 72 giờ sau khi nhận được yêu cầu Phê Duyệt Trước. Nếu Providence cần thông tin bổ sung để hoàn thành quy trình đánh giá, chương trình sẽ thông báo cho Nhà Cung Cấp của quý vị hoặc quý vị trong vòng 24 giờ sau khi nhận được yêu cầu. Sau đó, Nhà Cung Cấp của quý vị hoặc quý vị có 48 giờ để gửi thông tin bổ sung. Providence sẽ hoàn thành quy trình đánh giá của chương trình và thông báo cho Nhà Cung Cấp của quý vị hoặc quý vị về quyết định của chương trình trước (a) 48 giờ sau khi nhận được thông tin bổ sung hoặc (b) nếu không có thông tin bổ sung được cung cấp, 48 giờ sau khi đến hạn bổ sung thông tin. Nếu quý vị không nhận được Phê Duyệt Trước khi được yêu cầu, mọi yêu cầu thanh toán cho các dịch vụ yêu cầu có Phê Duyệt Trước sẽ bị từ chối.

Các trường hợp ngoại lệ về danh mục thuốc

Đối với các yêu cầu tiêu chuẩn, Providence Health Plan sẽ thông báo cho nhà cung cấp của quý vị hoặc quý vị về quyết định của chương trình trong vòng 72 giờ sau khi nhận được yêu cầu. Đối với các yêu cầu cấp tốc, Providence Health Plan sẽ thông báo cho nhà cung cấp của quý vị hoặc quý vị về quyết định của chương trình trong vòng 24 giờ sau khi nhận được yêu cầu. Để đủ điều kiện được đánh giá cấp tốc, yêu cầu phải được dựa trên các trường hợp cấp thiết. Xem thêm Thuốc Kê Đơn.

Các yêu cầu bảo hiểm liên quan đến quyết định chăm sóc đồng thời

Nếu một quá trình điều trị dành cho quý vị đang diễn ra đã được Providence phê duyệt và sau đó chương trình xác định, qua thủ tục quản lý chi phí y tế, giảm bớt hoặc chấm dứt quá trình điều trị đó, quý vị sẽ nhận được thông báo trước về quyết định đó. Quý vị có thể yêu cầu xem xét lại quyết định đó bằng cách gửi yêu cầu bằng lời nói hoặc văn bản chậm nhất là 24 giờ trước thời điểm dự kiến kết thúc quá trình điều trị. Sau đó Providence sẽ thông báo cho quý vị về quyết định xem xét lại của chương trình trong vòng 24 giờ sau khi nhận được yêu cầu của quý vị.

Nộp yêu cầu bảo hiểm kịp thời

Providence sẽ không thanh toán cho các Yêu Cầu Bảo Hiểm mà chương trình nhận được sau hơn 365 ngày kể từ ngày nhận Dịch Vụ. Trường hợp ngoại lệ được áp dụng nếu chúng tôi nhận được giấy tờ cho biết quý vị mất khả năng vận động một cách hợp pháp trong thời gian đó. Việc thanh toán cho tất cả các Yêu Cầu Bảo Hiểm sẽ được thực hiện trong thời hạn luật pháp Oregon yêu cầu.

Quý vị sẽ nhận được bản giải thích quyền lợi (EOB) từ Providence sau khi chúng tôi xử lý Yêu Cầu Bảo Hiểm của quý vị. EOB không phải là hóa đơn. EOB sẽ giải thích cách Providence xử lý Yêu Cầu Bảo Hiểm của quý vị và sẽ hỗ trợ quý vị thanh toán các khoản phù hợp do thành viên chịu trách nhiệm thanh toán cho Nhà Cung Cấp của quý vị. EOB sẽ giải thích về các khoản Đồng Thanh Toán hoặc Đồng Bảo Hiểm, Mức Khấu Trừ, các Dịch Vụ hoặc số tiền không được bao trả cũng như thông tin tổng quát về cách chúng tôi xử lý Yêu Cầu Bảo Hiểm của quý vị.

Thanh toán Phí bảo hiểm đến hạn của quý vị vào ngày đầu tiên của tháng. Nếu quý vị không thanh toán Phí bảo hiểm trong vòng 10 ngày kể từ ngày hết hạn, chúng tôi sẽ gửi thư thông báo cho quý vị về việc quá hạn. Nếu Phí bảo hiểm không được thanh toán vào ngày cuối cùng của thời gian ân hạn được nêu rõ trong thông báo, thì bảo hiểm của quý vị sẽ chấm dứt mà không cần thông báo thêm vào ngày cuối cùng của tháng mà Phí bảo hiểm được thanh toán. Chúng tôi có quyền tạm dừng xử lý Yêu cầu chi trả đối với các hội viên chưa thanh toán Phí bảo hiểm của họ. Thanh toán một phần Phí bảo hiểm được xem là không thanh toán Phí bảo hiểm. Nếu chúng tôi không gửi cho quý vị thông báo quá hạn Phí bảo hiểm được nêu ở trên, chúng tôi sẽ tiếp tục Hợp đồng có hiệu lực dù không có khoản thanh toán Phí bảo hiểm, cho đến khi chúng tôi cung cấp thông báo đó.

Thời gian ân hạn tín thuế phí bảo hiểm ứng trước

Thanh toán Phí bảo hiểm đến hạn của quý vị vào ngày đầu tiên của tháng. Nếu quý vị có chương trình Marketplace và nhận được khoản tín thuế giúp quý vị thanh toán Phí bảo hiểm (Tín thuế phí bảo hiểm ứng trước) và không thanh toán Phí bảo hiểm trong vòng 10 ngày kể từ ngày đến hạn trong bất kỳ tháng nào, quý vị sẽ được gửi thông báo quá hạn.

Nếu Phí bảo hiểm của quý vị không được nhận vào ngày cuối cùng của tháng, quý vị sẽ bước vào "thời gian ân hạn" bắt đầu từ ngày đầu tiên của tháng. Trong tháng đầu tiên của thời gian ân hạn, Providence Health Plan sẽ thanh toán các Yêu cầu chi trả cho các Dịch vụ được đài thọ mà quý vị nhận trong thời gian đó. Tuy nhiên, các Yêu cầu chi trả trong tháng thứ hai và tháng thứ ba của thời gian ân hạn sẽ bị tạm dừng.

Nếu quý vị không thanh toán tất cả các khoản Phí bảo hiểm vào ngày được nêu cụ thể trong thông báo quá hạn, quý vị sẽ chịu trách nhiệm chi trả Phí bảo hiểm tháng đầu tiên và các Yêu cầu chi trả cho các Dịch vụ nhận được trong tháng thứ hai và tháng thứ ba. Bảo hiểm của quý vị sẽ chấm dứt vào ngày cuối cùng của tháng đầu tiên của thời gian ân hạn dài ba tháng.

Nếu quý vị thanh toán toàn bộ Phí bảo hiểm của mình trước ngày được nêu cụ thể trong thông báo quá hạn, bảo hiểm của quý vị sẽ vẫn duy trì hiệu lực và Providence Health Plan sẽ thanh toán tất cả các Yêu cầu chi trả đang chờ xử lý đủ điều kiện theo các điều khoản bảo hiểm của quý vị.

Yêu cầu chi trả cho thuốc kê đơn:

Trong tháng đầu tiên của thời gian ân hạn, Yêu cầu chi trả cho thuốc kê đơn của quý vị sẽ được đáp ứng theo quyền lợi về thuốc kê đơn của quý vị. Trong tháng thứ hai và tháng thứ ba của thời gian ân hạn, bảo hiểm thuốc kê đơn của quý vị sẽ bị tạm ngừng và quý vị sẽ phải trả 100% chi phí thuốc kê đơn. Nếu quý vị thanh toán tất cả Phí bảo hiểm còn nợ trước ngày được nêu cụ thể trong thông báo quá hạn, Providence Health Plan sẽ khôi phục bảo hiểm của quý vị và tái xử lý Yêu cầu chi trả thuốc kê đơn của quý vị bằng cách áp dụng chia sẻ chi phí phù hợp.

Các dịch vụ cần thiết về mặt y tế

Chúng tôi tin rằng quý vị có quyền được nhận dịch vụ chăm sóc y tế toàn diện theo tiêu chuẩn hành nghề y tốt. Các giám đốc y tế của chúng tôi và ủy ban đặc biệt của Mạng Lưới Nhà Cung Cấp sẽ xác định dịch vụ nào là Cần Thiết Về Mặt Y Tế. Các dịch vụ không được xem là Cần Thiết Về Mặt Y Tế sẽ không được đài thọ.

Ví dụ:

Nhà Cung Cấp của quý vị đề nghị điều trị bằng máy móc chưa được phê duyệt để sử dụng ở Hoa Kỳ. Chúng tôi có thể không thanh toán cho phương pháp điều trị đó.

Ví dụ:

Quý vị đến phòng cấp cứu ở bệnh viện để cắt chỉ, thay vì chờ theo lịch hẹn tại văn phòng của bác sĩ của quý vị. Chúng tôi sẽ không trả tiền cho cuộc thăm khám đó.

Ví dụ:

Quý vị ở lại bệnh viện thêm một ngày chỉ vì người họ hàng giúp đỡ quý vị trong quá trình hồi phục không thể đến đón quý vị cho đến sáng hôm sau. Chúng tôi có thể không thanh toán chi phí của ngày ở thêm này.

Mặc dù phương pháp điều trị được kê đơn hoặc thực hiện bởi một Nhà Cung Cấp, không nhất thiết phương pháp đó sẽ là Cần Thiết Về Mặt Y Tế theo các hướng dẫn của chúng tôi. Chúng tôi khuyến nghị quý vị hãy luôn gọi trước cho phòng Dịch Vụ Khách Hàng để được Providence xác nhận bảo hiểm.

Bảo hiểm phải tuân theo quy trình quản lý chi phí y tế do Providence thiết lập nhằm đảm bảo các Dịch Vụ Được Đài Thọ có hiệu quả về mặt chi phí và đáp ứng tiêu chuẩn chất lượng của chúng tôi. Các quy trình này có thể bao gồm Phê Duyệt Trước*, đánh giá đồng thời, quản lý trường hợp hoặc quản lý bệnh tật.

Chúng tôi có thể sử dụng hoặc chia sẻ thông tin của quý vị với những bên khác để hỗ trợ quản lý dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị. Ví dụ, chúng tôi có thể thảo luận với Nhà Cung Cấp của quý vị để đề xuất chương trình quản lý bệnh tật có thể cải thiện sức khỏe của quý vị.

Chúng tôi có quyền từ chối thanh toán cho các Dịch Vụ không Cần Thiết Về Mặt Y Tế theo tiêu chí của chúng tôi. Khi có sẵn nhiều phương pháp thay thế phù hợp về mặt y tế, chúng tôi sẽ phê duyệt phương pháp thay thế có chi phí thấp nhất.

Chúng tôi có quyền thay thế các Dịch Vụ Được Đài Thọ; các Dịch Vụ được thay thế phải:

• Cần Thiết Về Mặt Y Tế
• Được quý vị biết và chấp thuận khi nhận Dịch Vụ
• Do Nhà Cung Cấp của quý vị kê đơn và phê duyệt; và
• Mang lại giá trị trị trị liệu y tế ít nhất là bằng với Dịch Vụ Được Đài Thọ đáng lẽ sẽ được thực hiện hoặc cung cấp.

* Nếu quý vị không nhận được Phê Duyệt Trước khi được yêu cầu, mọi yêu cầu thanh toán cho các dịch vụ yêu cầu có Phê Duyệt Trước sẽ bị từ chối.

Các dịch vụ được cung cấp bởi các nhà cung cấp ngoài mạng lưới

Thông thường, các chương trình bảo hiểm Cá nhân và Gia đình Providence không thanh toán cho các Dịch vụ do các Nhà cung cấp ngoài mạng lưới thực hiện. Tuy nhiên, các quyền lợi về Dịch vụ được đài thọ do Nhà cung cấp ngoài mạng lưới cung cấp sẽ vẫn được cung cấp khi chúng tôi xác định trước bằng văn bản rằng Nhà cung cấp ngoài mạng lưới có các kỹ năng đặc biệt, cần thiết để chăm sóc quý vị đầy đủ và sự chăm sóc như vậy không có từ Nhà cung cấp thuộc mạng lưới. Trong mọi trường hợp (ngoại trừ Chăm sóc cấp cứu và Chăm sóc khẩn cấp), chúng tôi sẽ không đài thọ các Dịch vụ nhận được từ Nhà cung cấp/Cơ sở ngoài mạng lưới trừ khi chúng tôi đã ủy quyền trước cho Nhà cung cấp/Cơ sở ngoài mạng lưới và chấp thuận các Dịch vụ quý vị đã nhận. Providence sẽ chỉ thanh toán cho các Dịch vụ được đài thọ cần thiết về mặt y tế. Vui lòng xem Bản tóm tắt quyền lợi của quý vị để biết danh sách các Dịch vụ được đài thọ. Quý vị có thể kiểm tra xem nhà cung cấp có thuộc mạng lưới hay không bằng cách kiểm tra Danh bạ nhà cung cấp.

Lập hóa đơn số tiền dư

Chương trình của quý vị chỉ thanh toán cho các Dịch vụ được đài thọ mà quý vị nhận được từ các Nhà cung cấp ngoài mạng lưới đã được ủy quyền và phê duyệt trước đó theo mức phí của chương trình. Nếu Nhà cung cấp ngoài mạng lưới tính phí cao hơn chương trình của quý vị cho phép, Nhà cung cấp đó có thể trực tiếp tính phí cho quý vị cho số tiền bổ sung. Số tiền đó sẽ là khoản tiền bổ sung bên cạnh các Khoản khấu trừ, Đồng thanh toán hoặc Đồng bảo hiểm mà quý vị có thể phải chi trả và không được tính vào Chi phí tự chi trả tối đa của quý vị.

Quyền của Quý Vị và Biện Pháp Bảo Vệ Phòng Tránh Bị Lập Hóa Đơn Y Tế Ngoài Ý Muốn

Khi quý vị được chăm sóc cấp cứu hoặc được điều trị bởi một Nhà Cung Cấp Ngoài Mạng Lưới tại một bệnh viện hoặc trung tâm phẫu thuật ngoại trú trong mạng lưới, quý vị được bảo vệ phòng tránh bị lập hóa đơn ngoài ý muốn hoặc hóa đơn phụ trội.

Tìm hiểu thêm

Quyền lợi Thuốc kê đơn cung cấp bảo hiểm cho các loại thuốc kê đơn Cần thiết về mặt y tế để điều trị một bệnh hoặc chấn thương được đài thọ và được phân phối bởi Nhà thuốc tham gia theo đơn thuốc mà Nhà cung cấp yêu cầu để sử dụng ngoại trú, tùy thuộc vào các quyền lợi, hạn chế và loại trừ của chương trình của quý vị. Danh sách các loại thuốc kê đơn được đài thọ có trong Danh mục Thuốc kê đơn.

Phải mua thuốc kê đơn tại một trong các Nhà thuốc tham gia của chúng tôi. Quý vị có thể tìm thấy mạng lưới nhà thuốc toàn quốc của Providence Health Plan bằng cách sử dụng danh mục nhà thuốc của chúng tôi. Các Nhà thuốc tham gia của Providence Health Plan là những nhà thuốc duy trì tất cả các chứng nhận và giấy phép áp dụng cần thiết theo luật tiểu bang và liên bang của Hoa Kỳ và có thỏa thuận hợp đồng với chúng tôi để cung cấp Quyền lợi Thuốc kê đơn. Vui lòng trình Thẻ ID Hội viên của quý vị cho Nhà thuốc tham gia khi quý vị yêu cầu Dịch vụ. Nếu quý vị đã bỏ lỡ hoặc không mang theo Thẻ ID Hội viên, vui lòng yêu cầu nhà thuốc của quý vị gọi cho chúng tôi. Tất cả các Dịch vụ được đài thọ đều phải tuân theo Khoản khấu trừ, Đồng thanh toán hoặc Đồng bảo hiểm và Chi phí tự chi trả tối đa được liệt kê trong bản tóm tắt quyền lợi của quý vị.

Sử dụng Nhà thuốc ngoài mạng lưới

Trong những trường hợp hiếm hoi, chẳng hạn như các tình huống khẩn cấp hoặc cấp cứu, quý vị có thể cần sử dụng một Nhà thuốc ngoài mạng lưới. Nếu điều này xảy ra, quý vị sẽ cần phải trả toàn bộ giá cho đơn thuốc của mình tại thời điểm mua.

Để yêu cầu hoàn tiền, quý vị sẽ cần điền và gửi cho Providence Mẫu yêu cầu hoàn tiền thuốc kê đơn. Vui lòng đính kèm các biên lai chi tiết của nhà thuốc cùng với lời giải thích về lý do quý vị sử dụng Nhà thuốc ngoài mạng lưới. Việc quý vị gửi cho chúng tôi biểu mẫu này không đảm bảo quý vị sẽ được thanh toán.

Sử dụng quyền lợi thuốc kê đơn của quý vị

Nếu quý vị hoặc nhà cung cấp thuốc của quý vị chọn loại thuốc biệt dược trong khi có thuốc gốc tương đương, thì quý vị sẽ phải trả số tiền chênh lệch về chi phí giữa thuốc biệt dược và thuốc gốc đó. Khoản chi phí chênh lệch sẽ không áp dụng vào Khoản khấu trừ theo năm dương lịch và Khoản tự chi trả tối đa của quý vị trừ khi thuốc biệt dược đã được cho phép thông qua ngoại lệ danh mục thuốc.

Các Nhà thuốc tham gia không được tính phí cho quý vị nhiều hơn khoản Đồng thanh toán hoặc Đồng bảo hiểm của quý vị trừ khi áp dụng các giới hạn về Khoản khấu trừ và/hoặc bảo hiểm. Vui lòng liên hệ bộ phận chăm sóc khách hàng nếu quý vị được yêu cầu thanh toán thêm hoặc nếu quý vị, hoặc nhà thuốc, có câu hỏi về Quyền lợi Thuốc kê đơn của quý vị hoặc cần hỗ trợ xử lý đơn thuốc của quý vị.

Khi mua Thuốc kê đơn, quý vị có thể phải đồng thanh toán khoản Đồng bảo hiểm hoặc Đồng thanh toán. Nếu chi phí Thuốc kê đơn của quý vị thấp hơn khoản Đồng thanh toán của quý vị, quý vị sẽ chỉ bị tính chi phí Thuốc kê đơn. Quý vị có thể cần phải chi trả nhiều khoản Đồng thanh toán cho một hộp hoặc gói thuốc đa dụng hoặc dùng cho một đợt điều trị tùy thuộc vào loại thuốc và số ngày được cung cấp.

Quý vị có thể mua một đợt thuốc 90 ngày dùng mỗi lần thông qua đơn đặt mua thuốc qua bưu điện đến Nhà thuốc tham gia hoặc Nhà thuốc bán lẻ ưu tiên. Không phải tất cả các loại thuốc đều được đài thọ trong một đợt lấy thuốc 30 ngày dùng bao gồm các loại thuốc hợp chất, thuốc có nguồn gốc từ các hiệu thuốc chuyên khoa và dược phẩm phân phối hạn chế. Để có được đơn thuốc qua đường bưu điện, bác sĩ hoặc Nhà cung cấp của quý vị có thể gọi hoặc gửi đơn thuốc qua đường điện tử, hoặc quý vị có thể gửi đơn thuốc của mình cùng với số ID Hội viên Providence của quý vị đến một trong các Nhà thuốc tham gia có nhận Đặt hàng qua đường bưu điện của chúng tôi.

Theo yêu cầu của Hội viên hoặc Nhà cung cấp, chương trình sẽ điều phối các Hội viên, Nhà cung cấp và nhà thuốc phân phối để đồng bộ hóa việc cấp tiếp thuốc để Hội viên có thể lấy thuốc duy trì vào cùng ngày. Hội viên sẽ chịu trách nhiệm về các khoản Đồng thanh toán, Đồng bảo hiểm và Khoản khấu trừ áp dụng.

Quy trình ngoại lệ đối với danh mục thuốc kê đơn

Nếu Nhà cung cấp của quý vị khuyến nghị quý vị dùng (các) thuốc không được cung cấp thông qua Danh mục thuốc kê đơn của Providence, thì Nhà cung cấp của quý vị có thể yêu cầu Providence đưa ra ngoại lệ đối với Danh mục thuốc kê đơn của mình. Nhà cung cấp của quý vị sẽ cần đưa ra tuyên bố cho biết lý do tại sao yêu cầu này là cần thiết, và nhóm phụ trách của Nhà thuốc Providence sẽ xem xét và trả lời yêu cầu của quý vị trong vòng hai ngày làm việc trừ khi nhóm phụ trách của nhà thuốc yêu cầu thêm thông tin từ phía bác sĩ của quý vị trước khi đưa ra quyết định.

Yêu cầu ngoại lệ đối với Danh mục thuốc kê đơn có thể được thực hiện bằng cách sử dụng Biểu mẫu Cho phép trước của Providence, hoặc bác sĩ của quý vị có thể viết hoặc gọi trực tiếp cho Providence để yêu cầu ngoại lệ. Bác sĩ của quý vị có thể gửi tuyên bố này và các tài liệu hỗ trợ bất cứ lúc nào (24/7).

Quyết định nhanh về bảo hiểm sẽ được đưa ra nếu việc chờ đợi khung thời gian tiêu chuẩn sẽ gây tổn hại nghiêm trọng đến sức khỏe của quý vị. Quyết định nhanh sẽ được đưa ra trong vòng 24 giờ sau khi nhận.

Dịch vụ liên quan đến các trường hợp ngoại lệ đối với danh mục thuốc kê đơn

Đối với các yêu cầu tiêu chuẩn, Providence sẽ thông báo cho Nhà cung cấp của quý vị hoặc quý vị về quyết định của mình trong vòng 72 giờ sau khi nhận được yêu cầu. Đối với các yêu cầu về quyết định nhanh, Providence sẽ thông báo cho Nhà cung cấp của quý vị hoặc quý vị về quyết định của mình trong vòng 24 giờ sau khi nhận được yêu cầu. Để đủ điều kiện nhận quyết định nhanh, yêu cầu đó phải dựa trên tình huống khẩn cấp.

Yêu cầu về ngoại lệ bị từ chối

Nếu yêu cầu về ngoại lệ danh mục thuốc của quý vị bị từ chối, quý vị có quyền kháng cáo nội bộ hoặc bên ngoài. Vui lòng xem Quyền Kháng cáo và Xem xét Bên ngoài.

Cho Phép Trước là phê duyệt quý vị cần có được từ chương trình bảo hiểm sức khỏe cho một số dịch vụ hoặc điều trị trước khi chúng được cung cấp. Các nhà cung cấp thuộc mạng lưới sẽ yêu cầu Cho phép trước cần thiết thay mặt quý vị. Nhà cung cấp ngoài mạng lưới có thể không, trong trường hợp đó quý vị sẽ cần gửi yêu cầu cần thiết để có được Cho phép trước. Dịch vụ khẩn cấp không yêu cầu Cho phép trước. Xem bên dưới để biết thông tin về những dịch vụ yêu cầu phải có Cho phép trước và cách gửi yêu cầu nếu quý vị cần làm như vậy.

Cho phép trước không đảm bảo quý vị sẽ được bảo hiểm. Thanh toán dựa trên tính đủ điều kiện và quyền lợi tại thời điểm dịch vụ. Nếu quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị không có được Cho phép Trước bắt buộc, thì yêu cầu chi trả bảo hiểm cho dịch vụ yêu cầu cần phải có Cho phép trước có thể bị từ chối.

• Xem danh sách Cho Phép Trước của Providence Health Plan
• Xem Tờ Rơi về Quy Trình Cho Phép Trước

Quy trình Cho Phép Trước

Đội ngũ chuyên gia lâm sàng của chúng tôi sẽ xem xét các yêu cầu Cho Phép Trước để đảm bảo chúng đáp ứng các hướng dẫn bảo hiểm dựa trên bằng chứng hiện tại. Đối với các dịch vụ không liên quan đến tình trạng y tế khẩn cấp, Providence sẽ thông báo cho quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị về quyết định của chương trình trong vòng hai ngày làm việc sau khi nhận được Yêu cầu Cho Phép Trước. Nếu cần thêm thông tin để xử lý yêu cầu, Providence sẽ thông báo cho quý vị và nhà cung cấp của quý vị. Chúng tôi cho phép quý vị hoặc Nhà Cung Cấp của quý vị gửi thông tin bổ sung trong vòng 15 ngày theo lịch. Trong vòng hai ngày làm việc từ lúc nhận được thông tin bổ sung, Providence sẽ hoàn thành quy trình đánh giá và thông báo cho quý vị và nhà cung cấp của quý vị về quyết định của chương trình. Nếu chương trình không nhận được thông tin trong vòng 15 ngày theo lịch, yêu cầu sẽ bị từ chối. Chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị và nhà cung cấp của quý vị, thư này sẽ nêu chi tiết lý do từ chối và giải thích quyền kháng nghị của quý vị nếu quý vị cảm thấy việc từ chối đưa ra là sai.

Cho Phép Trước Cấp Tốc

Đối với các dịch vụ liên quan đến tình trạng y tế khẩn cấp: Providence sẽ thông báo cho nhà cung cấp của quý vị hoặc quý vị về quyết định của chương trình trong vòng 72 giờ sau khi nhận được yêu cầu Cho Phép Trước. Nếu Providence cần thông tin bổ sung để hoàn thành quy trình đánh giá, chương trình sẽ thông báo cho nhà cung cấp yêu cầu phê duyệt hoặc quý vị trong 24 giờ sau khi nhận được yêu cầu. Sau đó, nhà cung cấp yêu cầu phê duyệt hoặc quý vị có 48 giờ để gửi thông tin bổ sung. Providence sẽ hoàn tất đánh giá và thông báo cho nhà cung cấp yêu cầu phê duyệt hoặc quý vị về quyết định của chương trình trước (a) 48 giờ sau khi nhận được thông tin bổ sung hoặc (b) nếu không có thông tin bổ sung được cung cấp, 48 giờ sau khi đến hạn bổ sung thông tin.

Phê duyệt liên quan đến quyết định chăm sóc đồng thời

Providence sẽ thông báo cho quý vị nếu một quá trình điều trị đã được phê duyệt đang diễn ra bị giảm bớt hoặc chấm dứt do quyết định quản lý chi phí y tế. Quý vị có thể nộp yêu cầu xin xem xét lại quyết định đó ít nhất 24 giờ trước khi quá trình điều trị được lên lịch kết thúc. Providence sẽ thông báo cho quý vị quyết định sau khi xem xét lại trong vòng 24 giờ sau khi nhận được yêu cầu của quý vị. Quý vị có thể đưa ra yêu cầu này bằng cách gọi cho bộ phận chăm sóc khách hàng hoặc bằng cách viết thư cho nhóm quản lý y tế.

Các dịch vụ yêu cầu cho phép trước.

Dưới đây là danh sách rút gọn các dịch vụ thường được yêu cầu đòi hỏi phải có Cho phép trước. Đây không phải danh sách đầy đủ. Để xem danh sách đầy đủ các dịch vụ và phương pháp điều trị yêu cầu phải có Cho phép trước, hãy nhấp vào đây. Chúng tôi khuyến nghị quý vị tham khảo ý kiến nhà cung cấp của mình khi giải thích danh sách Ủy quyền trước được nêu chi tiết.

• Tất cả các lần nhập viện nội trú (không bao gồm chăm sóc tại phòng cấp cứu)
• Trong trường hợp khẩn cấp, hãy đi trực tiếp đến phòng cấp cứu của bệnh viện. Quý vị không cần Được Cho phép trước để điều trị khẩn cấp; tuy nhiên, chúng tôi phải được thông báo trong vòng 48 giờ sau khi bắt đầu nhập viện hoặc sớm nhất có thể.


• Tất cả các lần nhập viện và trung tâm sinh sản để tiếp nhận các dịch vụ thai sản/sinh con
• Nhập viện tại cơ sở điều dưỡng có chuyên môn
• Nhập viện tại cơ sở phục hồi chức năng bệnh nhân nội trú
• Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần và/hoặc phụ thuộc hóa chất nội trú
• Phục hồi chức năng ngoại trú
• Các thủ thuật, phẫu thuật, điều trị có thể được xem là có tính chất nghiên cứu
• Các quy trình khác bao gồm nhưng không giới hạn ở:
• Phẫu thuật giảm cân
• Phân tích hành vi ứng dụng (ABA)
• Lựa chọn các thủ thuật khớp và cột sống
• Chọn các dịch vụ sức khỏe tâm thần ngoại trú và/hoặc phụ thuộc hóa chất


• Một số dịch vụ chụp ảnh công nghệ cao
• Nghiên cứu về giấc ngủ
• Thiết bị y tế lâu bền, bao gồm nhưng không giới hạn ở:
• Xe lăn điện và vật tư
• Máy kích thích thần kinh tùy loại
• CPAP và BiPAP
• Thiết bị dùng trong miệng


• Một số xét nghiệm di truyền trong phòng thí nghiệm
• Can thiệp phẫu thuật khẳng định giới tính
• Một số loại thuốc kê đơn được dùng tại trung tâm truyền dịch tại bệnh viện

Xem danh sách đầy đủ các dịch vụ yêu cầu Cho phép trước tại đây. Chúng tôi khuyến nghị quý vị tham khảo ý kiến nhà cung cấp của mình khi giải thích danh sách Ủy quyền trước được nêu chi tiết.

Nếu quý vị muốn biết thêm thông tin về cách có được Cho phép trước, vui lòng gọi bộ phận chăm sóc khách hàng theo số 800-638-0449.

Quyền lợi dịch vụ sức khỏe tâm thần và phụ thuộc hóa chất được cung cấp cho Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần và Dịch vụ điều trị sự phụ thuộc hóa chất ở cùng mức độ và có các hạn chế không nghiêm ngặt hơn các hạn chế được áp đặt đối với bảo hiểm hoặc việc hoàn lại chi phí điều trị Cần thiết về mặt y tế cho các tình trạng sức khỏe khác. Tất cả các Dịch vụ điều trị nội trú ngắn và dài ngày, ban ngày, ngoại trú chuyên sâu hoặc điều trị nhập viện bán phần và các Dịch vụ ngoại trú chọn lọc khác đều phải có Cho phép trước.

Yêu cầu chấp thuận trước đối với dịch vụ ngoài mạng lưới

Chương Trình không ký hợp đồng với tất cả các nhà cung cấp hoặc các cơ sở. Hãy tham khảo tài liệu dành cho thành viên của quý vị để biết thông tin chi tiết liên quan đến quyền lợi Ngoài Mạng Lưới của quý vị. Nếu quý vị đang tìm các dịch vụ từ một Nhà Cung Cấp hoặc cơ sở Ngoài Mạng Lưới với mức giá theo hợp đồng, quý vị cần có Cho Phép Trước. Quý vị hoặc Nhà cung cấp ngoài mạng lưới phải gọi cho chúng tôi theo số 800-638-0449 để có được Cho phép trước. Vui lòng chuẩn bị sẵn các thông tin sau khi gọi để yêu cầu Cho phép trước:

• Tên và ngày sinh của hội viên
• Số ID hội viên và số chương trình (tham khảo thẻ ID hội viên của quý vị)
• Tên, địa chỉ và số điện thoại của nhà cung cấp
• Tên bệnh viện hoặc cơ sở
• Ngày nhập viện hoặc ngày bắt đầu dịch vụ
• (Các) dịch vụ cần thực hiện

Cách yêu cầu Cho phép trước

Chúng tôi khuyến nghị quý vị làm việc với nhà cung cấp của mình để gửi các yêu cầu Cho phép trước. Có thể truy cập các yêu cầu Cho phép trước bằng cách nhấp vào các liên kết sau:

• Mẫu fax Cho phép trước về Y tế Tổng hợp
• Mẫu fax Cho phép trước về Thuế
• Mẫu fax Chăm sóc Sức khỏe Hành vi Nội trú
• Mẫu fax Chăm sóc Sức khỏe hành vi Ngoại trú
• Mẫu fax TMS về Sức khỏe Hành vi
• Mẫu fax ABA về Sức khỏe Hành vi
• Quản lý Quyền lợi Y tế Carelon (trước đây là AIM Specialty Health)
• eviCore healthcare

Nếu có thắc mắc hoặc cần hỗ trợ về quy trình yêu cầu cho phép trước, vui lòng gọi bộ phận chăm sóc khách hàng theo số 800-878-4445.

Cho phép trước là phê duyệt quý vị cần xin từ chương trình bảo hiểm chăm sóc sức khỏe cho một số dịch vụ hoặc phương pháp điều trị trước khi chúng diễn ra. Các nhà cung cấp trong mạng lưới sẽ yêu cầu Cho phép trước cần thiết thay mặt quý vị. Nhà cung cấp ngoài mạng lưới có thể không, trong trường hợp đó quý vị sẽ cần gửi yêu cầu cần thiết để có được Cho phép trước. Dịch vụ khẩn cấp không yêu cầu Cho phép trước. Xem bên dưới để biết thông tin về những dịch vụ yêu cầu phải có Cho phép trước và cách gửi yêu cầu nếu quý vị cần làm như vậy.

Cho phép trước không đảm bảo quý vị sẽ được bảo hiểm. Thanh toán dựa trên tính đủ điều kiện và quyền lợi tại thời điểm dịch vụ. Nếu quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị không có được Cho phép trước bắt buộc, thì yêu cầu chi trả cho dịch vụ yêu cầu cần phải có Cho phép trước có thể bị từ chối.

Quy trình Cho phép trước

Đội ngũ chuyên gia lâm sàng của chúng tôi sẽ xem xét yêu cầu Cho phép trước để đảm bảo nó đáp ứng các nguyên tắc bảo hiểm dựa trên bằng chứng hiện có hiệu lực. Nếu từ chối được đưa ra, thông báo sẽ nêu phần giải thích lý do từ chối và quyền kháng cáo của quý vị nếu quý vị cảm thấy việc từ chối là sai lầm.

Cho phép trước Tiêu chuẩn

Tất cả các hội viên, ngoại trừ Washington: Đối với các dịch vụ không liên quan đến tình trạng y tế khẩn cấp, Providence sẽ thông báo cho quý vị hoặc nhà cung cấp đưa ra yêu cầu về quyết định của mình trong vòng 2 ngày làm việc sau khi nhận được yêu cầu Cho phép trước. Nếu cần thêm thông tin để xử lý yêu cầu, Providence sẽ thông báo cho quý vị và nhà cung cấp đưa ra yêu cầu. Sau đó, nhà cung cấp đưa ra yêu cầu hoặc quý vị sẽ có 45 ngày theo lịch để gửi thông tin bổ sung. Providence sẽ hoàn tất đánh giá và thông báo cho quý vị hoặc nhà cung cấp đưa ra yêu cầu về quyết định của mình trước (a) 2 ngày làm việc sau khi nhận được thông tin bổ sung, hoặc, (b) 2 ngày làm việc sau khi thông tin bổ sung đến hạn đối với trường hợp không cung cấp thông tin bổ sung.

Washington
Đối với các dịch vụ không liên quan đến tình trạng y tế khẩn cấp và được gửi điện tử (thông qua cổng thông tin trực tuyến), thì Providence sẽ thông báo cho quý vị hoặc nhà cung cấp đưa ra yêu cầu về quyết định của mình trong vòng 3 ngày theo lịch sau khi nhận được Yêu cầu Cho phép trước. Nếu cần thêm thông tin để xử lý yêu cầu, Providence sẽ thông báo cho nhà cung cấp đưa ra yêu cầu. Sau đó, nhà cung cấp đưa ra yêu cầu sẽ có 45 ngày lịch để gửi thông tin bổ sung. Providence sẽ hoàn tất đánh giá và thông báo cho quý vị hoặc nhà cung cấp đưa ra yêu cầu về quyết định của mình trước (a) 3 ngày theo lịch sau khi nhận được thông tin bổ sung hoặc, (b) 3 ngày theo lịch sau khi thông tin bổ sung đến hạn trong trường hợp không có thông tin bổ sung.

Đối với các dịch vụ không liên quan đến tình trạng y tế khẩn cấp và không được gửi không qua hình thức điện tử (ví dụ: fax), thì Providence sẽ thông báo cho quý vị hoặc nhà cung cấp đưa ra yêu cầu về quyết định của mình trong vòng 5 ngày theo lịch sau khi nhận được Yêu cầu Cho phép trước. Nếu cần thêm thông tin để xử lý yêu cầu, Providence sẽ thông báo cho nhà cung cấp đưa ra yêu cầu. Sau đó, nhà cung cấp đưa ra yêu cầu sẽ có 45 ngày lịch để gửi thông tin bổ sung. Providence sẽ hoàn tất đánh giá và thông báo cho quý vị hoặc nhà cung cấp đưa ra yêu cầu về quyết định của mình trước (a) 4 ngày theo lịch sau khi nhận được thông tin bổ sung hoặc, (b) 4 ngày theo lịch sau khi thông tin bổ sung đến hạn trong trường hợp không có thông tin bổ sung.

Cho phép trước nhanh

Tất cả các hội viên, ngoại trừ Washington: Đối với các dịch vụ liên quan đến tình trạng y tế khẩn cấp: Providence sẽ thông báo cho quý vị hoặc nhà cung cấp đưa ra yêu cầu về quyết định của mình trong vòng 72 giờ sau khi nhận được Yêu cầu Cho phép trước. Nếu cần thêm thông tin để xử lý yêu cầu, Providence sẽ thông báo cho quý vị và nhà cung cấp đưa ra yêu cầu. Nhà cung cấp đưa ra yêu cầu hoặc quý vị sẽ có 48 giờ để gửi thông tin bổ sung. Providence sẽ hoàn thành đánh giá và thông báo cho quý vị hoặc nhà cung cấp đưa ra yêu cầu về quyết định của mình trước (a) 48 giờ sau khi nhận được thông tin bổ sung hoặc (b) 48 giờ sau khi thông tin bổ sung đến hạn trong trường hợp không cung cấp thông tin bổ sung.

Washington
Đối với các dịch vụ liên quan đến tình trạng y tế khẩn cấp và được nộp điện tử (thông qua cổng thông tin trực tuyến), Providence sẽ thông báo cho quý vị hoặc nhà cung đưa ra cấp yêu cầu về quyết định của mình trong vòng 1 ngày theo lịch sau khi nhận được Yêu cầu Cho phép trước. Nếu cần thêm thông tin để xử lý yêu cầu, Providence sẽ thông báo cho nhà cung cấp đưa ra yêu cầu. Sau đó, nhà cung cấp đưa ra yêu cầu sẽ có 2 ngày lịch để gửi thông tin bổ sung. Providence sẽ hoàn tất đánh giá và thông báo cho quý vị hoặc nhà cung cấp đưa ra yêu cầu về quyết định của mình trước (a) 1 ngày theo lịch sau khi nhận được thông tin bổ sung hoặc, (b) 1 ngày theo lịch sau khi thông tin bổ sung đến hạn trong trường hợp không cung cấp thông tin bổ sung.

Đối với các dịch vụ liên quan đến tình trạng y tế khẩn cấp và không được gửi bằng điện tử (ví dụ: fax), thì Providence sẽ thông báo cho quý vị hoặc nhà cung cấp đưa ra yêu cầu quyết định của mình trong vòng 2 ngày theo lịch sau khi nhận được Yêu cầu Cho phép trước. Nếu cần thêm thông tin để xử lý yêu cầu, Providence sẽ thông báo cho nhà cung cấp đưa ra yêu cầu. Sau đó, nhà cung cấp đưa ra yêu cầu sẽ có 2 ngày lịch để gửi thông tin bổ sung. Providence sẽ hoàn tất đánh giá và thông báo cho quý vị hoặc nhà cung cấp đưa ra yêu cầu về quyết định của mình trước (a) 2 ngày theo lịch sau khi nhận được thông tin bổ sung hoặc, (b) 2 ngày theo lịch sau khi thông tin bổ sung đến hạn trong trường hợp không có thông tin bổ sung.

Các cho phép liên quan đến các quyết định chăm sóc đồng thời

Providence sẽ thông báo cho quý vị nếu quá trình điều trị được phê duyệt đang diễn ra bị giảm hoặc chấm dứt do quyết định về quản lý chi phí y tế. Quý vị có thể nộp yêu cầu xin xem xét lại quyết định đó ít nhất 24 giờ trước khi quá trình điều trị được lên lịch kết thúc. Providence sẽ thông báo cho quý vị quyết định sau khi xem xét lại trong vòng 24 giờ sau khi nhận được yêu cầu của quý vị. Quý vị có thể đưa ra yêu cầu này bằng cách gọi cho bộ phận chăm sóc khách hàng hoặc bằng cách viết thư cho nhóm quản lý y tế.

Các dịch vụ yêu cầu cho phép trước.

Dưới đây là danh sách rút gọn các dịch vụ thường được yêu cầu đòi hỏi phải có Cho phép trước. Đây không phải danh sách đầy đủ. Để xem danh sách đầy đủ các dịch vụ và phương pháp điều trị yêu cầu phải có Cho phép trước, hãy nhấp vào đây. Chúng tôi khuyến nghị quý vị tham khảo ý kiến nhà cung cấp của mình khi giải thích danh sách Ủy quyền trước được nêu chi tiết.

• Tất cả các lần nhập viện nội trú (không bao gồm chăm sóc tại phòng cấp cứu)
• Trong trường hợp khẩn cấp, hãy đi trực tiếp đến phòng cấp cứu của bệnh viện. Quý vị không cần Được Cho phép trước để điều trị khẩn cấp; tuy nhiên, chúng tôi phải được thông báo trong vòng 48 giờ sau khi bắt đầu nhập viện hoặc sớm nhất có thể.


• Tất cả các lần nhập viện và trung tâm sinh sản để tiếp nhận các dịch vụ thai sản/sinh con
• Cơ sở điều dưỡng có chuyên môn
• Nhập viện tại cơ sở phục hồi chức năng bệnh nhân nội trú
• Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần và/hoặc phụ thuộc hóa chất nội trú
• Phục hồi chức năng ngoại trú
• Các thủ thuật, phẫu thuật, điều trị có thể được xem là có tính chất nghiên cứu
• Các quy trình khác bao gồm nhưng không giới hạn ở:
• Phẫu thuật giảm cân
• Phân tích hành vi ứng dụng (ABA)
• Lựa chọn các thủ thuật khớp và cột sống
• Chọn các dịch vụ sức khỏe tâm thần ngoại trú và/hoặc phụ thuộc hóa chất


• Một số dịch vụ chụp ảnh công nghệ cao
• Nghiên cứu về giấc ngủ
• Thiết bị y tế lâu bền, bao gồm nhưng không giới hạn ở:
• Xe lăn điện và vật tư
• Máy kích thích thần kinh tùy loại
• CPAP và BiPAP
• Thiết bị dùng trong miệng


• Một số xét nghiệm di truyền trong phòng thí nghiệm
• Can thiệp phẫu thuật khẳng định giới tính
• Một số loại thuốc kê đơn được dùng tại trung tâm truyền dịch tại bệnh viện

Xem danh sách đầy đủ các dịch vụ yêu cầu Cho phép trước tại đây. Chúng tôi khuyến nghị quý vị tham khảo ý kiến nhà cung cấp của mình khi giải thích danh sách Ủy quyền trước được nêu chi tiết.

Nếu quý vị muốn biết thêm thông tin về cách có được Cho phép trước, vui lòng gọi bộ phận chăm sóc khách hàng theo số 800-638-0449.

Quyền lợi dịch vụ sức khỏe tâm thần và phụ thuộc hóa chất được cung cấp cho Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần và Dịch vụ điều trị sự phụ thuộc hóa chất ở cùng mức độ và có các hạn chế không nghiêm ngặt hơn các hạn chế được áp đặt đối với bảo hiểm hoặc việc hoàn lại chi phí điều trị Cần thiết về mặt y tế cho các tình trạng sức khỏe khác. Tất cả các Dịch vụ điều trị nội trú ngắn và dài ngày, ban ngày, ngoại trú chuyên sâu hoặc điều trị nhập viện bán phần và các Dịch vụ ngoại trú chọn lọc khác đều phải có Cho phép trước.

Yêu cầu chấp thuận trước đối với dịch vụ ngoài mạng lưới

Chương trình không có hợp đồng với tất cả các nhà cung cấp hoặc cơ sở. Tham khảo tài liệu dành cho hội viên của quý vị để biết chi tiết về các quyền lợi ngoài mạng lưới của quý vị. Nếu quý vị đang tìm kiếm các dịch vụ từ Nhà cung cấp hoặc cơ sở ngoài mạng lưới với mức phí theo hợp đồng, quý vị cần có Cho phép trước. Quý vị hoặc Nhà cung cấp ngoài mạng lưới phải gọi cho chúng tôi theo số 800-638-0449 để có được Cho phép trước. Vui lòng chuẩn bị sẵn các thông tin sau khi gọi để yêu cầu Cho phép trước:

• Tên và ngày sinh của hội viên
• Số ID hội viên và số chương trình (tham khảo thẻ ID hội viên của quý vị)
• Tên, địa chỉ và số điện thoại của nhà cung cấp
• Tên bệnh viện hoặc cơ sở
• Ngày nhập viện hoặc ngày bắt đầu dịch vụ
• (Các) dịch vụ cần thực hiện

Cách yêu cầu Cho phép trước

Chúng tôi khuyến nghị quý vị làm việc với nhà cung cấp của mình để gửi các yêu cầu Cho phép trước. Có thể truy cập các yêu cầu Cho phép trước bằng cách nhấp vào các liên kết sau:

• Mẫu fax Cho phép trước về Y tế Tổng hợp
• Mẫu fax Cho phép trước về Thuế
• Mẫu fax Chăm sóc Sức khỏe Hành vi Nội trú
• Mẫu fax Chăm sóc Sức khỏe hành vi Ngoại trú
• Mẫu fax TMS về Sức khỏe Hành vi
• Mẫu fax ABA về Sức khỏe Hành vi
• Quản lý Quyền lợi Y tế Carelon (trước đây là AIM Specialty Health)
• eviCore healthcare

Nếu có thắc mắc hoặc cần hỗ trợ về quy trình yêu cầu cho phép trước, vui lòng gọi bộ phận chăm sóc khách hàng theo số 800-878-4445.

Nếu Providence phát hiện vấn đề với một Yêu Cầu Thanh Toán (chẳng hạn như Yêu Cầu Thanh Toán bị đánh mã trùng lặp hoặc không đúng) sau khi đã thanh toán cho Yêu Cầu Thanh Toán, Providence có thể từ chối hồi tố Yêu Cầu Thanh Toán để khắc phục vấn đề. Nếu quý vị đang được bồi hoàn trực tiếp từ Yêu Cầu Thanh Toán y tế hoặc có Yêu Cầu Thanh Toán đang chờ xử lý trong thời gian gia hạn, quý vị có thể bị ảnh hưởng bởi các từ chối có hiệu lực hồi tố. Ngoài ra, nếu quý vị có bảo hiểm từ nhiều hơn một công ty bảo hiểm, Providence có thể sẽ có tranh chấp với công ty bảo hiểm khác, điều này có thể dẫn đến từ chối có hiệu lực hồi tố đối với Yêu Cầu Thanh Toán của quý vị (xem phần Điều Phối Quyền Lợi).

Từ chối có hiệu lực hồi tố có thể dẫn đến việc Providence yêu cầu quý vị hoặc Nhà Cung Cấp của quý vị hoàn trả lại thanh toán cho Yêu Cầu Thanh Toán. Quý vị có thể tránh các từ chối có hiệu lực hồi tố bằng cách thanh toán Phí Bảo Hiểm kịp thời cũng như thông báo cho nhân viên đại diện dịch vụ khách hàng của quý vị (800-878-4445) nếu quý vị có nhiều hơn một công ty bảo hiểm mà Providence cần phối hợp để thực hiện thanh toán

Thanh toán vượt mức phí bảo hiểm

Nếu quý vị đã thực hiện thanh toán trước và sau đó hủy bảo hiểm của mình, hoặc vô ý thực hiện thanh toán hai lần, vui lòng liên hệ nhân viên đại diện tài khoản thành viên của quý vị (888-816-1300) để yêu cầu hoàn tiền.

Quyền thu hồi

Provence có quyền, theo yêu cầu, thu hồi từ người nhận giá trị của mọi quyền lợi hoặc thanh toán Yêu Cầu Thanh Toán vượt quá các quyền lợi có sẵn theo Hợp Đồng của quý vị. Quyền thu hồi của chúng tôi áp dụng cho mọi quyền lợi vượt mức, bao gồm, nhưng không giới hạn, quyền lợi có được thông qua gian lận, lỗi hoặc bảo hiểm trùng lặp liên quan đến bất kỳ Thành Viên nào. Nếu thanh toán hoàn lại không được thực hiện kịp thời, chúng tôi có quyền, bên cạnh mọi biện pháp thu hồi hợp pháp khác, khấu trừ giá trị của quyền lợi vượt mức từ bất kỳ quyền lợi nào trong tương lai mà lẽ ra chúng tôi sẽ cung cấp cho (các) Thành Viên bị ảnh hưởng theo bất kỳ Hợp Đồng nào.

(Xem thêm Hợp đồng Chương trình Cá nhân của quý vị )

Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi về hóa đơn y tế của mình, quý vị có quyền kháng cáo.

Kháng cáo nội bộ

Quý vị phải nộp đơn kháng cáo của mình lên Providence Health Plan bằng văn bản và trong vòng 180 ngày kể từ ngày có Giải thích quyền lợi (EOB) hoặc Xác định quyền lợi bất lợi (ABD) nếu không quyết định đó sẽ trở thành quyết định chung cuộc. Nếu quý vị đang thăm khám tại một nhà cung cấp không tham gia, quý vị nên liên hệ với văn phòng của nhà cung cấp đó và sắp xếp gửi các hồ sơ cần thiết để chúng tôi xem xét. Quý vị có thể trình bày trường hợp của mình bằng văn bản. Sau khi quyết định chung cuộc được đưa ra, quý vị sẽ nhận được giải thích bằng văn bản về quyết định của chúng tôi.

Chúng tôi sẽ đưa ra phản hồi bằng văn bản trong khung thời gian được nêu cụ thể trong Hợp đồng chương trình Cá nhân của quý vị.

Xem xét Bên ngoài

Đối với các chương trình được phát hành tại bang Oregon:

Nếu kháng cáo của quý vị liên quan đến (a) điều trị cần thiết về mặt y tế, (b) điều trị mang tính nghiên cứu thử nghiệm, (c) liệu trình điều trị tích cực nhằm mục đích tiếp tục chăm sóc, (d) liệu một liệu trình điều trị có được thực hiện trong bối cảnh thích hợp ở mức độ chăm sóc thích hợp hay không, hoặc (e) ngoại lệ đối với danh mục thuốc kê đơn, quý vị có thể từ bỏ quyền kháng cáo nội bộ và yêu cầu một Tổ chức đánh giá độc lập tiến hành một đánh giá bên ngoài.

Yêu cầu đánh giá bên ngoài của quý vị phải được gửi bằng văn bản đến Providence Health Plan trong vòng 180 ngày kể từ ngày có Giải thích quyền lợi, nếu không quyết định đó sẽ trở thành quyết định chung cuộc. Xem Hợp đồng Chương trình Cá nhân của quý vị để biết thêm thông tin về đánh giá bên ngoài.

Quý vị có thể gửi kháng cáo theo một trong ba cách sau:

• Địa chỉ bưu chính: Providence Health Plan, Bộ phận Kháng cáo và Khiếu nại, Hộp thư 4158, Portland, Oregon 97208-4158
• Gửi fax tới số: 503-574-8757 hoặc 800-396-4778
• Giao tận tay đến: Providence Health Plan, 3601 SW Murray Blvd., Suite 10, Beaverton, Oregon 97005 (nếu gửi thư, chỉ sử dụng địa chỉ hộp thư được liệt kê ở trên)

Nếu quý vị muốn gửi kháng cáo bằng lời hoặc có thắc mắc về quy trình khiếu nại và kháng cáo, hãy liên hệ với đại diện Dịch vụ Khách hàng theo số 503-574-7500 hoặc 800-878-4445. Nếu quý vị bị suy giảm thính lực và sử dụng thiết bị Teletype (TTY), vui lòng gọi số điện thoại TTY của chúng tôi là 711.

Hỗ trợ bên ngoài của Providence Health Plan:

Đối với các Chương trình Oregon, quý vị có quyền nộp khiếu nại hoặc tìm kiếm sự hỗ trợ khác từ Ban quy định tài chính của Oregon.

Quý vị có thể liên hệ với chúng tôi để được hỗ trợ qua:

• Số điện thoại 503-947-7984 hoặc đường dây nhắn tin miễn phí 888-877-4894
• Email tại DFR.InsuranceHelp@dcbs.oregon.gov
• Bằng văn bản qua đường bưu điện đến:
  Ban quy định tài chính, Hỗ trợ & Giáo dục Người tiêu dùng 
  Hộp thư 14480
  Salem, OR 97309-0405; hoặc
• Qua internet tại http://www.insurance.oregon.gov/consumer/consumer.html.

Quy trình đánh giá sau khi cung cấp dịch vụ có thể được thực hiện sau khi dịch vụ yêu cầu có Phê Duyệt Trước đã được cung cấp và đã không có phê duyệt nào trong hồ sơ, hoặc nếu chúng tôi nhận được yêu cầu bảo hiểm có mã lập hóa đơn không cho phép chương trình xác định những dịch vụ đã được cung cấp. Trong cả hai trường hợp, chương trình cần có thông tin bổ sung trước khi có thể xử lý Phê Duyệt Trước. Quy trình này bao gồm việc yêu cầu hồ sơ y tế từ nhà cung cấp dịch vụ điều trị và bác sĩ lâm sàng sẽ thực hiện đánh giá tại chương trình để xác định liệu các hướng dẫn bảo hiểm có được đáp ứng hay không. Nếu các hướng dẫn không được đáp ứng, chúng tôi sẽ gửi thư từ chối đến thành viên và nhà cung cấp để giải thích lý do dịch vụ không được đài thọ và cách kháng nghị từ chối yêu cầu bảo hiểm.

Tín Dụng Thuế Ứng Trước Phí Bảo Hiểm (APTC)

Một khoản tín dụng thuế mà quý vị có thể hội đủ điều kiện được nhận để giảm khoản thanh toán hàng tháng cho bảo hiểm y tế (hay “Phí Bảo Hiểm”) của quý vị. Khi quý vị đăng ký bảo hiểm trong Health Insurance Marketplace™, quý vị sẽ ước tính thu nhập dự kiến trong năm của mình. Nếu quý vị đủ điều kiện được nhận tín dụng thuế cho Phí Bảo Hiểm dựa trên thu nhập ước tính của mình, quý vị có thể sử dụng trước mọi khoản tín dụng để giảm Phí Bảo Hiểm của mình. Nếu quý vị được nhận APTC, quý vị cũng hội đủ điều kiện sử dụng thời gian gia hạn mở rộng (xem Ngày đến hạn thanh toán phí bảo hiểm và thời gian gia hạn). Gọi cho bộ phận kinh doanh của Providence Health Plan chúng tôi hoặc truy cập HealthCare.gov để xác định liệu quý vị có hội đủ điều kiện nhận Tín Dụng Thuế Ứng Trước Phí Bảo Hiểm hay không.

Yêu Cầu Bảo Hiểm

Yêu cầu thanh toán mà quý vị hoặc Nhà Cung Cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị gửi đến Providence khi quý vị nhận thuốc, dịch vụ y tế hoặc nhận Dịch Vụ Được Đài Thọ.

Đồng Bảo Hiểm

Khoản đồng bảo hiểm là số tiền quý vị có trách nhiệm thanh toán cho Nhà Cung Cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, sau khi chúng tôi đã xử lý Yêu Cầu Bảo Hiểm của quý vị. Khoản Đồng Bảo Hiểm của quý vị đối với Dịch Vụ Được Dài Thọ có trong tóm tắt về quyền lợi, và là một khoản tỷ lệ phần trăm của chi phí dành cho Dịch Vụ Được Đài Thọ.

Hợp Đồng

Thỏa thuận giữa quý vị và Providence Health Plan nhằm xác định nghĩa vụ của cả hai bên để duy trì bảo hiểm y tế. Quý vị có thể tìm Hợp Đồng của mình ở đây.

Đồng Thanh Toán

Khoản đồng thanh toán là số tiền cố định quý vị có trách nhiệm thanh toán cho Nhà Cung Cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khi quý vị nhận một số Dịch Vụ Được Đài Thọ nhất định như được nêu trong tóm tắt quyền lợi.

Dịch Vụ Được Đài Thọ

Dịch Vụ mà:

• Được liệt kê như một quyền lợi trong tóm tắt quyền lợi và trong Hợp Đồng của quý vị;
• Cần Thiết Về Mặt Y Tế;
• Không được liệt kê là Loại Trừ trong tóm tắt quyền lợi hoặc trong Hợp Đồng của quý vị; và
• Được cung cấp khi quý vị là Thành Viên và hội đủ điều kiện nhận Dịch Vụ theo Hợp Đồng của quý vị.

Mức Khấu Trừ

Mức Khấu Trừ của quý vị là số tiền được thể hiện trong tóm tắt quyền lợi mà quý vị có trách nhiệm thanh toán trong mỗi năm theo lịch cho các Dịch Vụ Được Đài Thọ trước khi chúng tôi cung cấp các dịch vụ này. Số tiền khấu trừ phải được thanh toán cho Bác Sĩ Hành Nghề Có Chuyên Môn của quý vị sau khi chúng tôi xử lý Yêu Cầu Bảo Hiểm của quý vị.

Một số Dịch Vụ Được Đài Thọ nhất định, chẳng hạn như hầu hết các dịch vụ chăm sóc sức khỏe dự phòng, được đài thọ không có Mức Khấu Trừ. Vui lòng xem Tóm Tắt Quyền Lợi của quý vị để biết thông tin về những Dịch Vụ này.

Các chi phí sau đây không áp dụng vào Mức Khấu Trừ của quý vị:

• Dịch vụ không được đài thọ bởi Hợp Đồng của quý vị;
• Dịch vụ vượt quá bất kỳ giới hạn quyền lợi tối đa nào;
• Hóa đơn phụ trội và;
• Các khoản Đồng Thanh Toán và Đồng Bảo Hiểm được xác định là không áp dụng cho Mức Khấu Trừ trong tóm tắt quyền lợi được phát hành cùng Hợp Đồng của quý vị.

Marketplace

Health Insurance Marketplace™ ở Oregon là nơi mọi người có thể mua chương trình bảo hiểm và nhận tín dụng thuế, bao gồm cả Tín Dụng Thuế Ứng Trước Phí Bảo Hiểm, để hỗ trợ thanh toán Phí Bảo Hiểm và các Dịch Vụ Được Đài Thọ của họ. Quý vị có thể nhận các chương trình của Marketplace bằng cách gọi cho bộ phận kinh doanh của Providence Health Plan hoặc truy cập HealthCare.gov.

Cần Thiết Về Mặt Y Tế

Các dịch vụ hoặc vật tư mà Nhà Cung Cấp dịch vụ chăm sóc y tế của quý vị cần để chẩn đoán hoặc điều trị bệnh, thương tích, tình trạng, chứng bệnh hoặc triệu chứng của nó và đáp ứng các tiêu chuẩn y học được chấp nhận.

Nhà Cung Cấp Ngoài Mạng Lưới

Nhà Cung Cấp Ngoài Mạng Lưới có nghĩa là Cơ Sở Phẫu Thuật Ngoại Trú, Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Sức Khỏe Tại Nhà, Bệnh Viện, Bác Sĩ Hành Nghề Có Chuyên Môn, Cơ Sở Điều Trị Có Chuyên Môn, Cơ Sở Điều Dưỡng Có Chuyên Môn hoặc Nhà Thuốc không có văn bản thỏa thuận với Providence Health Plan để tham gia với tư cách Nhà Cung Cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho Chương Trình này.

Chi Phí Tự Chi Trả Tối Đa

Tổng Chi Phí Tự Chi Trả mà quý vị sẽ phải thanh toán cho mọi Năm Theo Lịch cho các Dịch Vụ Được Đài Thọ nhận được. Các Chi Phí Tự Chi Trả sau đây không được áp dụng vào Chi Phí Tự Chi Trả Tối Đa của quý vị:

• Dịch vụ không được đài thọ bởi Hợp Đồng của quý vị;
• Dịch vụ không được đài thọ do không có Phê Duyệt Trước;
• Dịch vụ vượt quá bất kỳ giới hạn quyền lợi tối đa nào;
• Phí vượt quá mức Phí Thông Thường, Theo Thông Lệ và Hợp Lý (UCR); và
• Mức Khấu Trừ, khoản Đồng Thanh Toán hoặc Đồng Bảo Hiểm cho Dịch Vụ Được Đài Thọ nếu được quy định trong bất kỳ Tóm Tắt Quyền Lợi nào là không áp dụng cho Chi Phí Tự Chi Trả Tối Đa.

Nhà Thuốc Tham Gia

Nhà thuốc đã ký thỏa thuận theo hợp đồng với Providence Health Plan để cung cấp thuốc và các Dịch Vụ khác với mức giá đặc biệt. Có bốn kiểu Nhà Thuốc Tham Gia:

 

• Bán Lẻ: Một Nhà Thuốc Tham Gia có thể cung cấp tối đa lượng thuốc kê đơn ngắn hạn và duy trì trong 30 ngày.
• Bán Lẻ Được Ưu Tiên: Một Nhà Thuốc Tham Gia có thể cung cấp tối đa lượng thuốc kê đơn duy trì trong 90 ngày và tối đa lượng thuốc kê đơn ngắn hạn trong 30 ngày.
• Chuyên Khoa: Một Nhà Thuốc Tham Gia có thể cung cấp tối đa lượng thuốc kê đơn chuyên khoa và tự sử dụng trong 30 ngày. Các loại thuốc kê đơn này yêu cầu dược sĩ phân phối, xử lý, cho dùng và giám sát đặc biệt.
• Đặt Hàng Qua Bưu Điện: Một Nhà Thuốc Tham Gia có thể cung cấp tối đa lượng thuốc kê đơn duy trì trong 90 ngày và chuyên giao hàng trực tiếp đến nhà của quý vị.

Yêu Cầu Bảo Hiểm Chờ Xử Lý

Yêu cầu bảo hiểm yêu cầu có thêm thông tin hoặc thanh toán Phí Bảo Hiểm trước khi có thể được xử lý và thanh toán đầy đủ hoặc từ chối cho Nhà Cung Cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Chủ Sở Hữu Hợp Đồng

Người mà Hợp Đồng được phát hành cho họ. Chủ sở hữu hợp đồng phải từ 18 tuổi trở lên. Nếu đăng ký theo Hợp Đồng này chỉ gồm có trẻ em dưới 21 tuổi ở Oregon hoặc dưới 26 tuổi ở Washington, người trưởng thành đã đăng ký bảo hiểm sẽ được xem là Chủ Sở Hữu Hợp Đồng.

Phí Bảo Hiểm

Mức giá hàng tháng do chúng tôi thiết lập và được Tiểu Bang phê duyệt để xem xét các quyền lợi được cung cấp theo Hợp Đồng này. Mức phí bảo hiểm có thể thay đổi vào lúc bắt đầu của từng năm chương trình.

Danh Mục Thuốc Kê Đơn

Danh sách các loại thuốc được Providence Health Plan đài thọ, cụ thể cho chương trình bảo hiểm y tế của quý vị. Quý vị có thể tìm xem Danh Mục Thuốc Kê Đơn tại đây.

Phê Duyệt Trước

Yêu cầu của quý vị hoặc Nhà Cung Cấp dành cho chúng tôi liên quan đến Dịch Vụ được đề xuất cần có sự cho phép trước của chúng tôi. Việc đánh giá Phê Duyệt Trước sẽ xác định liệu Dịch Vụ được đề xuất có hội đủ điều kiện là Dịch Vụ Được Đài Thọ hay không hoặc liệu cá nhân có là Thành Viên vào thời điểm cung cấp Dịch Vụ được đề xuất hay không. Để tạo điều kiện thuận lợi cho việc đánh giá yêu cầu Phê Duyệt Trước, chúng tôi có thể yêu cầu thông tin bổ sung về tình trạng của Thành Viên và/hoặc Dịch Vụ được yêu cầu. Chúng tôi cũng có thể yêu cầu Bác Sĩ Hành Nghề Có Chuyên Môn mà chúng tôi lựa chọn đánh giá bổ sung cho Thành Viên. Việc xác định Phê Duyệt Trước không đảm bảo việc thanh toán quyền lợi, trừ khi:

• Có quyết định liên quan đến bảo hiểm cho quyền lợi và sự Cần Thiết Về Mặt Y Tế không quá 30 ngày trước ngày cung cấp Dịch Vụ; hoặc
• Có quyết định liên quan đến tính hội đủ điều kiện không quá năm ngày làm việc trước ngày cung cấp Dịch Vụ.

Nhà Cung Cấp

Một bác sĩ, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe phụ nữ, y tá cấp cao, nhà cung cấp liệu pháp thiên nhiên, nhân viên xã hội lâm sàng, trợ lý bác sĩ, bác sĩ tâm lý, nha sĩ hoặc bác sĩ khác được cơ quan chính phủ thích hợp cấp phép chuyên môn để chẩn đoán hoặc điều trị thương tích hoặc bệnh tật và cung cấp các Dịch Vụ Được Đài Thọ trong phạm vi giấy phép đó. Nhà Cung Cấp có thể nằm trong mạng lưới dành cho thành viên của Providence ở một số chương trình nhất định nhưng nằm Ngoài Mạng Lưới ở các chương trình khác. Quý vị có thể tìm Nhà Cung Cấp dịch vụ y tế trong mạng lưới bằng công cụ tìm kiếm Nhà Cung Cấp của Providence. Để tìm Nhà Cung Cấp Delta Dental trong mạng lưới có sẵn thông qua Mạng Lưới Delta Dental PPO™ Network, vui lòng xem danh mục Nhà Cung Cấp Delta Dental.

Dịch Vụ

Thủ thuật, phẫu thuật, thảo luận, tư vấn, chẩn đoán, giới thiệu và điều trị liên quan đến việc chăm sóc sức khỏe. Dịch vụ cũng bao gồm vật tư, thuốc, thuốc kê đơn, thiết bị hoặc công nghệ. Quý vị phải nhận dịch vụ từ Bác Sĩ Hành Nghề Có Chuyên Môn.