Quyền Lợi 101
Quý vị không cần đau đầu tìm hiểu những quyền lợi chăm sóc sức khỏe của mình. Chúng tôi ở đây là để giúp quý vị bỏ đi những phiền não và bắt đầu hành trình chăm sóc sức khỏe cùng với chúng tôi - đối tác tận tâm của quý vị. Chúng tôi chỉ đơn giản là một cộng đồng, trong đó mọi người giúp đỡ nhau giữ gìn sức khỏe.
Nếu quý vị tham gia Providence Health Plan, bất kể là qua chương trình cá nhân và gia đình, chương trình Medicare Advantage, hay thông qua nơi làm việc - quý vị có thể yên tâm rằng mình được bảo hiểm toàn diện và chăm sóc chu đáo.
Dưới đây quý vị sẽ tìm thấy các tài nguyên giúp quý vị hiểu rõ về các quyền lợi của mình và tối đa hóa lợi ích của tư cách thành viên. Mục tiêu đáp ứng nhu cầu của quý vị trên hành trình trở nên Thực Sự Khỏe Mạnh sẽ bắt đầu từ đây.
Thông tin cơ bản về quyền lợi
-
Hướng dẫn sử dụng tài nguyên dành cho thành viên
Hướng dẫn này là nguồn tài nguyên duy nhất mà quý vị có thể sử dụng để đóng vai trò tích cực trong quá trình chăm sóc sức khỏe bản thân và tham gia vào chương trình bảo hiểm sức khỏe của mình. Nó cung cấp thông tin hữu ích về myProvidence, các lựa chọn chăm sóc và các chương trình khác dành cho thành viên PHP.
-
Bảo hiểm sức khỏe là gì?
Bảo hiểm sức khỏe là hợp đồng giữa người mua bảo hiểm sức khỏe (ví dụ: cá nhân, người sử dụng lao động hoặc hiệp hội) và công ty bảo hiểm sức khỏe. Quý vị (và/hoặc người sử dụng lao động của quý vị) phải trả một khoản phí bảo hiểm°- một số tiền cụ thể°- để được bảo hiểm. Đổi lại, chương trình bảo hiểm sức khỏe sẽ chi trả toàn bộ hoặc một phần chi phí dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Mặc dù không ai có dự định bị ốm, nhưng điều đó vẫn xảy ra. Bảo hiểm sức khỏe giúp chi trả những chi phí này và cung cấp sự bảo vệ khi quý vị phải sử dụng các dịch vụ y tế hết sức đắt đỏ trong trường hợp cần chăm sóc.
-
Những điều cần biết về bảo hiểm sức khỏe
Có rất nhiều chương trình, nhà cung cấp và các phương án bảo hiểm để lựa chọn.
Khi nhận được dịch vụ chăm sóc từ một nhà cung cấp, quý vị có thể phải trả một khoản đồng thanh toán (một khoản tiền cố định tính bằng đô la) hoặc đồng bảo hiểm (tính theo phần trăm số tiền) cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe (chẳng hạn như thăm khám tại phòng mạch hoặc bệnh viện, làm xét nghiệm hoặc chụp X-quang).
Quý vị có thể phải đạt mức khấu trừ mỗi năm trước khi chương trình bảo hiểm y tế của quý vị bắt đầu chi trả các quyền lợi bảo hiểm.
Các nhà cung cấp trong mạng lưới có thỏa thuận với chương trình bảo hiểm sức khỏe về việc tham gia một chương trình nhất định với tư cách là nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Quý vị thường được hưởng quyền lợi bảo hiểm cao hơn khi sử dụng các dịch vụ được thực hiện bởi nhà cung cấp trong mạng lưới.
Các chương trình thường có một mức tự chi trả tối đa trong một năm dương lịch hoặc một năm chương trình, đó là số tiền nhiều nhất mà quý vị sẽ phải thanh toán cho các dịch vụ y tế được bảo hiểm trong suốt năm chương trình.
Sau khi quý vị được chăm sóc, nhà cung cấp sẽ gửi yêu cầu thanh toán dịch vụ. Chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị sẽ thanh toán cho nhà cung cấp dịch vụ và sẽ gửi cho quý vị bản Giải Thích Quyền Lợi, trong đó trình bày rõ cách thanh toán yêu cầu bồi thường. Đọc thêm về vấn đề này thông qua liên kết giải thích về EOB dưới đây.
Nhà cung cấp dịch vụ của quý vị sẽ gửi cho quý vị một hóa đơn nêu rõ số tiền công ty bảo hiểm sức khỏe của quý vị đã thanh toán và số tiền quý vị vẫn cần thanh toán cho dịch vụ chăm sóc đã nhận. Quý vị có trách nhiệm thanh toán cho nhà cung cấp số tiền còn lại.
-
Các loại chương trình bảo hiểm y tế
Có một số loại chương trình bảo hiểm y tế khác nhau. Điểm chung của các chương trình này là chúng đài thọ nhiều dịch vụ giống nhau. Tuy nhiên, chúng có thể rất khác nhau về:
- Số tiền quý vị cần chi trả để được bảo hiểm (hay phí bảo hiểm sức khỏe)
- Số tiền quý vị cần chi trả mỗi năm để đủ điều kiện được chương trình thanh toán cho các dịch vụ được đài thọ (hay khoản khấu trừ)
- Lựa chọn nhà cung cấp
Dưới đây là 3 loại chương trình bảo hiểm y tế phổ biến:
- Tổ Chức Duy Trì Sức Khỏe (Health Maintenance Organization, HMO). Theo chương trình HMO, công ty bảo hiểm sức khỏe của quý vị cung cấp cho quý vị một danh sách các bác sĩ chăm sóc chính (primary care physician, PCP) mà quý vị có thể lựa chọn. Nếu bác sĩ mà quý vị muốn khám không thuộc mạng lưới của chương trình, quý vị có thể được khám bởi bác sĩ đó, nhưng quý vị có thể phải chi trả toàn bộ chi phí chăm sóc. Nhìn chung, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của quý vị cũng cần giới thiệu quý vị đến bác sĩ chuyên khoa nếu quý vị muốn gặp họ.
- Tổ Chức Nhà Cung Cấp Ưu Tiên (Preferred Provider Organization, PPO) / Tổ Chức Nhà Cung Cấp Độc Quyền (Exclusive Provider Organization, EPO). Chương trình PPO cung cấp nhiều lựa chọn nhà cung cấp hơn. Quý vị có thể đến khám với bất kỳ bác sĩ nào mà mình muốn, nhưng chi phí cho các lần thăm khám sẽ ít tốn kém hơn nếu quý vị chọn các nhà cung cấp trong mạng lưới. Quý vị không cần giấy giới thiệu để thăm khám với bác sĩ chuyên khoa.
- Chương trình khấu trừ cao + tài khoản tiết kiệm sức khỏe (health savings account, HSA). Một lựa chọn chăm sóc sức khỏe khác là chương trình chăm sóc sức khỏe có mức khấu trừ cao cùng với tài khoản tiết kiệm sức khỏe (HSA). Đổi lại việc có mức khấu trừ cao hơn, mức phí bảo hiểm hàng tháng quý vị phải thanh toán sẽ thấp hơn. Sau khi đăng ký chương trình khấu trừ cao, quý vị sẽ đủ điều kiện để mở một HSA. Quý vị sẽ nhận được thẻ ghi nợ với HSA của mình. Bất cứ khi nào quý vị cần thanh toán chi phí y tế đủ điều kiện (ví dụ: khoản đồng thanh toán, thuốc theo toa), hãy sử dụng thẻ ghi nợ của quý vị để thanh toán chi phí chăm sóc. Mọi khoản tiền còn lại trong tài khoản của quý vị vào cuối năm sẽ được chuyển sang năm tiếp theo. Ngoài ra, HSA có một số lợi thế về thuế.
Tìm hiểu thêm về các chương trình HSA
-
Các từ và cụm từ về bảo hiểm sức khỏe
Giống như các ngành nghề khác, bảo hiểm sức khỏe có các thuật ngữ riêng
Trước khi quý vị nhận dịch vụ chăm sóc, hãy tìm hiểu ý nghĩa của từ hoặc cụm từ về bảo hiểm. Càng hiểu rõ, quý vị càng có thể tận dụng tối đa quyền lợi và chăm sóc sức khỏe của mình một cách tốt nhất.
-
Các tài khoản sức khỏe có thể giúp quý vị tiết kiệm tiền
Có một số loại tài khoản tích hợp khác nhau bao gồm tài khoản tiết kiệm sức khỏe (HSA), quỹ hoàn trả chi phí chăm sóc sức khỏe (HRA) và tài khoản chi tiêu linh hoạt (FSA).
Công ty của quý vị có thể đã chọn một chương trình tài khoản chăm sóc sức khỏe.
Bất kể quý vị sử dụng loại hình bảo hiểm nào, quý vị đều có thể yên tâm rằng Providence Health Plan, cùng với đối tác HealthEquity của chúng tôi, cam kết đảm bảo việc đăng ký, xuất hóa đơn và yêu cầu bồi thường của quý vị đều sẽ diễn ra suôn sẻ. Tìm hiểu các liên kết dưới đây để xem liệu một trong những tài khoản sức khỏe này có phù hợp với quý vị hay không.
Hiểu được cách thức chương trình bảo hiểm sức khỏe và nhà cung cấp dịch vụ của quý vị phối hợp với nhau
Ví dụ sau đây cung cấp tổng quan chung về những quyền lợi mà quý vị sẽ nhận được khi sử dụng chương trình bảo hiểm sức khỏe của mình:
Quý vị cần đi khám bác sĩ vì ho mãi không dứt. Quý vị muốn sử dụng các quyền lợi của mình một cách khôn ngoan, vì vậy quý vị quyết định sử dụng dịch vụ chăm sóc từ một nhà cung cấp trong mạng lưới.
-
Tìm nhà cung cấp
Tìm nhà cung cấp trong mạng lưới thông qua danh mục nhà cung cấp.
-
Đặt lịch hẹn
Sử dụng tài khoản myProvidence của quý vị qua myChart hoặc gọi cho văn phòng để sắp xếp buổi thăm khám của quý vị.
-
Đi khám bác sĩ
Nhà cung cấp dịch vụ của quý vị phát hiện ra rằng quý vị bị nhiễm trùng. Cô ấy kê toa thuốc kháng sinh để điều trị tình trạng nhiễm trùng của quý vị.
-
Nhận đơn thuốc của quý vị
Quý vị điền đơn thuốc của mình bằng cách chọn một nhà thuốc trong mạng lưới mà quý vị tìm thấy trong Danh Mục Nhà Thuốc & Nhà Cung Cấp.
-
Những khoản nhà cung cấp của quý vị chi trả
Chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị sẽ thanh toán phần tiền còn thiếu cho nhà cung cấp dịch vụ và gửi cho quý vị bản Giải Thích Quyền Lợi (EOB) trong đó trình bày rõ cách thanh toán đơn yêu cầu bồi thường.
-
Những khoản quý vị phải chi trả
Quý vị sẽ nhận được hóa đơn từ nhà cung cấp của mình cho bất kỳ số tiền nào quý vị nợ. Số tiền đó sẽ được thanh toán trực tiếp cho nhà cung cấp hoặc thông qua việc Providence thanh toán hóa đơn cho các nhà cung cấp của Providence.
Điều gì sẽ xảy ra nếu quý vị không có bảo hiểm sức khỏe?
Việc tìm kiếm điều trị y tế cho các căn bệnh hoặc tai nạn sẽ rất tốn kém nếu không có bảo hiểm sức khỏe. Bảo hiểm sức khỏe bù đắp chi phí hóa đơn của bác sĩ, phí phẫu thuật, phí bệnh viện, phí phòng thí nghiệm, phí chụp X-quang và chi phí dược phẩm.
Hãy xem hai ví dụ sau đây so sánh chi phí khi không có bảo hiểm với chi phí khi có bảo hiểm trong một chương trình có mạng lưới nhà cung cấp ưu tiên:
Ví dụ 1: Chi phí chăm sóc sức khỏe mẫu cho một chấn thương thể thao (các chi phí chỉ là ước tính)*
|
Dịch vụ |
Chi phí không có bảo hiểm |
Chi phí có bảo hiểm |
|---|---|---|
| Khám tại phòng mạch/bệnh viện | $190 | $20 đồng chi trả |
| Chụp CT | $1500 | $300 (quý vị trả 20% chi phí) |
| Cấp cứu | $500 | $250 |
| Chuyên gia X quang | $300 | $60 (quý vị trả 20% chi phí) |
| Xét nghiệm | $160 | $32 (quý vị trả 20% chi phí) |
| X-quang | $150 | $30 (quý vị trả 20% chi phí) |
| Chăm sóc khẩn cấp | $190 | $38 (quý vị trả 20% chi phí) |
|
Tổng chi phí: |
$2.890 |
$730 |
*Ví dụ này giả định rằng đã đạt mức khấu trừ năm dương lịch và chăm sóc được nhận từ một nhà cung cấp trong mạng lưới. Công ty bảo hiểm của quý vị trả cho nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới số tiền phụ trội, tùy theo mức giá được ghi trong hợp đồng.
Ví dụ 2: Chi phí chăm sóc sức khỏe mẫu cho bệnh viêm họng*
|
Dịch vụ |
Chi phí không có bảo hiểm |
Chi phí có bảo hiểm |
|---|---|---|
| Khám tại phòng mạch/bệnh viện | $190 | $20 đồng chi trả |
| Đơn thuốc kháng sinh | $50 | $10 đồng chi trả |
|
Tổng chi phí: |
$240 |
$30 |
*Ví dụ này giả định rằng chương trình vẫn chi trả quyền lợi mà không cần đạt mức khấu trừ một năm dương lịch, chăm sóc nhận được từ một nhà cung cấp trong mạng lưới và thuốc kê đơn được mua là thuốc gốc. Providence Health Plan trả cho nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới số tiền phụ trội, tùy theo mức giá được ghi trong hợp đồng.
Thông tin chi tiết về quyền lợi của quý vị
-
Chăm sóc thay thế
Tài liệu thành viên của quý vị cho biết phạm vi bảo hiểm và quyền lợi của chương trình, bao gồm tất cả các loại bảo hiểm liên quan đến chăm sóc thay thế. Đăng nhập vào myProvidence để truy cập tài liệu chương trình. Nhận chiết khấu cho các dịch vụ về châm cứu, chăm sóc chiropractic (trị liệu thần kinh cột sống), trị liệu mát-xa và chế độ dinh dưỡng.
Quyền lợi và các nhà cung cấp trong mạng lưới của chương trình
Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc thay thế là bác sĩ trị liệu tự nhiên, bác sĩ nắn chỉnh xương, bác sĩ châm cứu hoặc nhân viên mát xa được cơ quan chức năng của chính phủ cấp giấy phép hành nghề chuyên môn để chẩn đoán hoặc điều trị thương tích hoặc bệnh tật, và cung cấp các dịch vụ trong phạm vi giấy phép đó.
Quyền lợi của chương trình đối với các dịch vụ chăm sóc thay thế và mạng lưới nhà cung cấp không giống nhau. Vui lòng trao đổi với quản trị viên quyền lợi của quý vị hoặc tham khảo tài liệu thành viên để biết thông tin về các quyền lợi cụ thể của chương trình. Để xác định nhà cung cấp trong mạng lưới, vui lòng tham khảo Danh Mục Nhà Cung Cấp.
Chúng tôi ở đây để giúp đỡ. Vui lòng liên hệ với bộ phận dịch vụ khách hàng của Providence Health Plan theo số 800-878-4445 để được hỗ trợ, bao gồm cả các dịch vụ liên quan đến tính đủ điều kiện để được nhận chăm sóc thay thế và các quyền lợi.
-
Quyền lợi nha khoa trẻ em
Một nụ cười khỏe mạnh có thể giúp duy trì sức khỏe tổng thể
Tại Mỹ, sâu răng là căn bệnh hàng đầu ở trẻ em; tuy nhiên, nó hoàn toàn có thể phòng ngừa được. Một chương trình nha khoa chất lượng có thể đồng nghĩa với sức khỏe tốt hơn, ít ốm đau hơn và có nụ cười đẹp hơn. Chăm sóc tốt nhất sức khỏe của con quý vị với các quyền lợi của chương trình nha khoa dành cho trẻ em.
Quyền lợi nha khoa trẻ em được bao gồm trong nhiều chương trình bảo hiểm sức khỏe của Providence. Để biết chương trình y tế của quý vị có bao gồm các quyền lợi nha khoa trẻ em hay không, hãy kiểm tra tài liệu thành viên của quý vị bằng cách đăng nhập vào myProvidence và chọn liên kết "Tài Liệu Thành Viên" bên dưới mục “Chương Trình Bảo Hiểm Sức Khỏe Của Tôi.”
Tổng quan về các quyền lợi nha khoa
Nếu chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị có bao gồm bảo hiểm nha khoa trẻ em, những người phụ thuộc đã đăng ký của quý vị từ 19 tuổi trở xuống đều có quyền sử dụng:
- Các dịch vụ dự phòng (ví dụ: khám tổng quát định kỳ, chụp X-quang cận chóp (bitewing) và làm sạch răng) được bảo hiểm đầy đủ khi dịch vụ được cung cấp bởi nha sĩ trong mạng lưới
- Hơn 210.000 nha sĩ trong mạng lưới trên toàn quốc
- Không có thời gian chờ
Quý vị cần trợ giúp để bắt đầu?
- Xem lại tài liệu thành viên của quý vị, bao gồm cả bản tóm tắt quyền lợi, để xác nhận phạm vi bảo hiểm nha khoa và quyền lợi nha khoa cụ thể. Quý vị sẽ tìm thấy bản tóm tắt của mình trên trang web bảo mật dành cho các thành viên của chúng tôi, myProvidence.
- Truy cập danh mục nhà cung cấp để tìm một nha sĩ trong mạng lưới. Ở bên phải màn hình danh mục nhà cung cấp, chọn "Dịch Vụ Nha Khoa Định Kỳ" từ trường thả xuống Loại Nhà Cung Cấp. Chọn nút "Đi" màu cam.
- Hãy đặt lịch hẹn với nha sĩ trong mạng lưới để tận dụng tối đa quyền lợi nha khoa của quý vị.
-
Quyền lợi chăm sóc thị lực
Phạm vi bảo hiểm của chương trình bảo hiểm y tế của quý vị có thể bao gồm cả quyền lợi chăm sóc thị lực
Nếu quý vị có bảo hiểm về thị lực, tài liệu thành viên của quý vị sẽ chỉ rõ phạm vi bảo hiểm và quyền lợi của chương trình. Để xem các quyền lợi của chương trình bảo hiểm sức khỏe, hãy đăng nhập vào myProvidence.
Providence Health Plan hợp tác với VSP Vision Care, công ty chăm sóc thị lực phi lợi nhuận duy nhất trên toàn nước Mỹ. VSP cung cấp:
- Dịch vụ chăm sóc tốt nhất
- Chi phí tự chi trả thấp
- Hàng trăm gọng kính để lựa chọn, từ những kiểu dáng cổ điển cho đến các thương hiệu thiết kế
Cách sử dụng quyền lợi VSP của quý vị
- Xem lại tài liệu thành viên của quý vị, bao gồm tóm tắt quyền lợi thông qua myProvidence.
- Sử dụng danh mục nhà cung cấp để xác định một nhà cung cấp trong mạng lưới. Khi tìm kiếm nhà cung cấp, hãy chọn "dịch vụ khám mắt định kỳ" từ danh sách thả xuống Loại Nhà Cung Cấp ở bên phải kết quả tìm kiếm của quý vị.
- Đặt hẹn với nhà cung cấp VSP của quý vị. Báo cho người xếp lịch biết rằng quý vị có bảo hiểm VSP.
Lời khuyên: Khi tiếp cận dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp VSP, quý vị sẽ cần dùng số ID thành viên VSP gồm 17 chữ số. ID thành viên VSP của quý vị là số ID thành viên Providence Health Plan* và thêm mã số Nhóm Providence Health Plan. Cả hai số này đều nằm ở mặt trước thẻ ID thành viên của quý vị. Hãy đảm bảo quý vị cung cấp tất cả 17 chữ số khi liên hệ với VSP để tìm hiểu về tính đủ điều kiện, các dịch vụ, quyền lợi hoặc yêu cầu bồi thường.
* Mỗi người tham gia chương trình có một số ID thành viên duy nhất. Hãy đảm bảo quý vị được giới thiệu hoặc cung cấp thẻ của cá nhân sẽ nhận dịch vụ.
Các đãi ngộ khác về thị lực
Là thành viên của Providence Health Plan, quý vị có quyền hưởng các chiết khấu thông qua Northwest Vision Associates và Visionworks. Các chiết khấu này luôn được áp dụng cho quý vị bất kể quý vị lựa chọn chương trình y tế nào. Để biết thêm thông tin, vui lòng truy cập:
- Visionworks
800-669-1183
www.visionworks.com
Mẹo chăm sóc mắt
Quý vị có thể áp dụng một số lời khuyên để giữ cho đôi mắt luôn khỏe mạnh. Ngoài kiểm tra thị lực thường xuyên, hãy xem quý vị có thể làm những gì.
Quyền lợi và các nhà cung cấp trong mạng lưới của chương trình
Quyền lợi chăm sóc thị lực và mạng lưới nhà cung cấp sẽ khác nhau tùy từng chương trình. Vui lòng trao đổi với quản trị viên quyền lợi của quý vị hoặc tham khảo tài liệu thành viên để biết thông tin về các quyền lợi cụ thể của chương trình. Tóm tắt quyền lợi của quý vị giải thích chi tiết về các quyền lợi được bảo hiểm, nhà cung cấp trong mạng lưới và các khoản đồng thanh toán, đồng bảo hiểm và mức khấu trừ. Trong trường hợp có sự khác biệt giữa thông tin trên trang này và hợp đồng bảo hiểm của quý vị, hợp đồng bảo hiểm sẽ là cơ sở quyết định.
-
Quyền lợi máy trợ thính
Phạm vi bảo hiểm chương trình chăm sóc sức khỏe của quý vị có thể bao gồm quyền lợi máy trợ thính.
Máy trợ thính được coi là thiết bị y tế và phải tuân theo các yêu cầu của chương trình chẳng hạn như sự cần thiết về mặt y tế, (các) khoản khấu trừ và yêu cầu về mạng lưới.
Thông tin về sự cần thiết về mặt y tế, yêu cầu về mạng lưới và phạm vi bảo hiểm chương trình của quý vị đối với thiết bị y tế được đề cập trong tài liệu dành cho hội viên của quý vị. Tài liệu dành cho hội viên của quý vị có sẵn trực tuyến khi quý vị tạo tài khoản myProvidence miễn phí.
Providence Health Plan đã hợp tác với TruHearing để cung cấp cho hội viên các tùy chọn máy trợ thính giá cả phải chăng.
Để tìm hiểu thêm về phạm vi bảo hiểm đối với máy trợ thính và để xác định vị trí nhà cung cấp TruHearing, hãy liên hệ với bộ phận dịch vụ khách hàng của Providence Health Plan theo số 503-574-7500 hoặc 800-878-4445 (TTY: 711).
-
Chăm sóc sức khỏe dự phòng
Tại sao việc chăm sóc dự phòng lại quan trọng đến vậy?
- Chăm sóc dự phòng cho phép quý vị phát hiện sớm các mối lo ngại tiềm ẩn về sức khỏe trước khi xảy ra một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng hơn.
- Giải quyết các vấn đề sức khỏe ngay từ bây giờ dễ dàng và rẻ hơn là tìm cách chạy chữa khi đã phát bệnh.
- Tìm hiểu thêm về cách tận dụng tối đa các lựa chọn chăm sóc dự phòng của quý vị trong hướng dẫn chăm sóc sức khỏe dự phòng của chúng tôi (PDF).