Biểu mẫu & tài liệu
-
Các biểu mẫu đăng ký, thay đổi trạng thái và từ bỏ bảo hiểm
Mẫu đăng ký nhóm nhỏ Oregon
2024
- Các chương trình Total Enhanced, Balance, Standard, HSA, hoặc HSA Qualified 2024 (PDF)
- Chương trình Connect hoặc Choice 2024(PDF)
- Chương trình Total Enhanced, Balance, Standard, HSA, hoặc HSA Qualified 2024 – Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
- Chương trình Connect hoặc Choice 2024 - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
2023
- Các chương trình Total Enhanced, Balance, Standard, HSA, hoặc HSA Qualified 2023 (PDF)
- Chương trình Connect hoặc Choice 2023(PDF)
- Chương trình Total Enhanced, Balance, Standard, HSA, hoặc HSA Qualified 2023 – Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
- Chương trình Connect hoặc Choice 2023 - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
Các biểu mẫu nhóm nhỏ Oregon khác
- Mẫu xác định quy mô nhóm tiêu chuẩn hóa Oregon 2024(PDF)
- Mẫu xác định quy mô nhóm tiêu chuẩn hóa Oregon 2023(PDF)
- Mẫu Yêu Cầu Tham Gia SHOP (PDF)
Mẫu đăng ký nhóm lớn Oregon
2024
- Chương trình Choice, Connect hoặc HSA Connect 2024 (PDF)
- Chương trình Option Advantage, HSA hoặc Personal Option 2024 (PDF)
- Chương trình Choice, Connect hoặc HSA Connect 2024 - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
- Chương trình Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option or Integrated HSA 2024 – Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
2023
- Chương trình Choice, Connect hoặc HSA Connect 2023 (PDF)
- Chương trình Option Advantage, HSA hoặc Personal Option 2023 (PDF)
- Chương trình Choice, Connect hoặc HSA Connect 2023 - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
- Chương trình Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option or Integrated HSA 2023 – Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
Mẫu đăng ký Washington
2024
- Chương trình Choice 2024(PDF)
- Chương trình Choice 2024 - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
- Chương trình Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option hoặc Integrated HSA 2024 (PDF)
- Chương trình Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option hoặc Integrated HSA 2024 - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
2023
- Chương trình Choice 2023(PDF)
- Chương trình Choice 2023 - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
- Chương trình Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option hoặc Integrated HSA 2023 (PDF)
- Chương trình Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option hoặc Integrated HSA 2023 - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
-
Biểu mẫu cho tất cả các nhóm
- Đăng ký người phụ thuộc ngoài khu vực (PDF)
- Chuyển đổi chăm sóc (PDF)
- Các biểu mẫu và thông báo khác dành cho thành viên
- Biểu mẫu lựa chọn cơ sở y tế gia đình (PDF)
- Biểu mẫu lựa chọn cơ sở y tế gia đình - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
- Bảng tính đăng ký (ZIP)
- Bảng đối chiếu nhà tuyển dụng (PDF)
- Biểu mẫu doanh nghiệp mới tiêu chuẩn HealthEquity
- Danh sách kiểm tra thực hiện - HRA (PDF)
- Danh sách kiểm tra thực hiện - HSA (PDF)
- Danh sách kiểm tra thực hiện - FSA (PDF)
Biểu mẫu yêu cầu bồi thường chăm sóc nhãn khoa
- Biểu mẫu bồi hoàn VSP (PDF)
(Sử dụng khi dịch vụ được cung cấp bởi nhà cung cấp không phải VSP) - Biểu mẫu yêu cầu bồi thường chăm sóc nhãn khoa (PDF)
(Sử dụng nếu quý vị có chương trình Thị Lực $200, Thị Lực $300 hoặc Thị Lực $400 được quản lý bởi Providence Health Plan)
-
Mẫu Tiếp tục bảo hiểm
Các thành viên đã có hợp đồng có thể đủ điều kiện tiếp tục bảo hiểm. Các tài nguyên sau đây sẽ giúp các quản trị viên xác định tính đủ điều kiện để tiếp tục bảo hiểm và các bước cần thực hiện để tiếp tục bảo hiểm.
-
Biểu mẫu tiết lộ thông tin sức khỏe
- Yêu cầu truy cập hồ sơ chương trình bảo hiểm y tế của một người (PDF)
- Thay đổi và hạn chế quyền truy cập vào hồ sơ chương trình bảo hiểm y tế của một người (PDF)
- Yêu cầu Liên Lạc Bảo Mật - Oregon (PDF)
- Yêu cầu Liên Lạc Bảo Mật - Washington (PDF)
- Cho phép người khác chia sẻ thông tin sức khỏe được bảo vệ của một người (PDF)
-
Bộ công cụ nhà tuyển dụng
-
Tổng quan chương trình
Tổng quan chương trình 2024
Tổng quan chương trình 2023
-
Bảng câu hỏi về quy mô nhóm
Bảng câu hỏi về quy mô nhóm được sử dụng để xác định xem Medicare chi trả chính hay phụ cho phạm vi bảo hiểm chương trình bảo hiểm y tế nhóm của quý vị. Nó cũng được sử dụng để xác định tiếp tục bảo hiểm.