• Запрос доступа к записям плана медицинского страхования (PDF)
• Внесение изменений в записи плана медицинского страхования (PDF)
• Ограничение доступа к записям плана медицинского страхования для участников (PDF)
• Запрос на конфиденциальную коммуникацию для участников в штате Орегон (PDF)
• Запрос на конфиденциальную коммуникацию для участников в штате Вашингтон (PDF)
• Предоставление Providence Health Plan разрешения на передачу закрытой медицинской информации третьей стороне (PDF)

Наша команда по обслуживанию готова помочь вам в таких вопросах, как переход из одного медицинского плана в другой, поиск и налаживание отношений с новым специалистом в области физического или поведенческого здоровья, координация действий между специалистами и многое другое.

Перейдите на страницу смены обслуживания, чтобы подробнее узнать о поддержке, которую может оказать наша команда, и о том, с чего начать.

Большинство провайдеров выставляют счета Providence Health Plan напрямую, однако, если вам необходимо подать заявление на оплату медицинских услуг в Providence, используйте эти бланки: 

• Бланк заявления на медицинское обслуживание (PDF) 
• Бланк заявления на медицинское обслуживание в связи с нарушениями душевного здоровья / зависимостью от химических веществ (PDF)
  ТОЛЬКО для специалистов по уходу Providence St. Joseph Health в Южной Калифорнии: используйте этот бланк для возмещения расходов на медицинское обслуживание в связи с нарушениями душевного здоровья / зависимостью от химических веществ (все даты предоставления услуг).
  
  Для ВСЕХ ПРОЧИХ участников: Используйте этот бланк для возмещения расходов на медицинское обслуживание в связи с нарушениями душевного здоровья / зависимостью от химических веществ на момент в день предоставления услуг или до 31.12.2020 г. Для услуг, предоставленных 1.01.2021 г. или позже используйте бланк заявления на медицинское обслуживание (выше).
• Бланк заявления на альтернативное обслуживание для специалистов (PDF)
• Бланк возмещения расходов на медицинские поездки (PDF)
• Бланк возмещения дорожных расходов в связи с трансплантацией (PDF)

• Бланк запроса на возмещение расходов на рецептурные препараты (PDF)
• Бланк предварительного разрешения рецептурного препарата (PDF)
• Единый бланк запроса предварительного разрешения рецепта (PDF)