Если у вас есть страховое покрытие на рецептурные препараты, для получения более подробной информации о подаче жалобы, разрешении спора и подаче апелляции см. раздел 9 вашего плана: документы, подтверждающие страховое покрытие (EOC).

Определение страхового покрытия — это первое решение, принимаемое планом, которое определяет, будет ли он предоставлять или оплачивать препарат Части D и какова ваша доля расходов на этот препарат. Определение страхового покрытия включает запросы на исключение.

При «стандартном» определении страхового покрытия решение обычно принимается в течение 72 часов.

Вы можете запросить «быстрое» или «ускоренное» определение страхового покрытия ТОЛЬКО в том случае, если вы или ваш врач считаете, что ожидание стандартного решения может серьезно навредить вашему здоровью или вашей дееспособности. «Быстрые» решения применяются только к препаратам Части D, которые вы еще не получали. «Быстрое» определение страхового покрытия, как правило, выполняется в течение 24 часов.

Для проверки статуса или запроса определения покрытия как «стандартного», «быстрого» или «ускоренного»: вы, ваш уполномоченный представитель или лечащий врач должны связаться с нами по телефону, факсу или электронной почте по указанным ниже номерам или адресам:

Телефон:

503-574-8000 или 1-800-603-2340 (TTY: 711), с понедельника по субботу, с 8:00 до 20:00.

Факс:

503-574-8646 или 1-800-249-7714

Почтовый адрес:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Pharmacy Services
P.O. Box 3125
Portland, OR 97208-3125

Вы, ваш врач, или представитель члена клуба могут запросить решение о страховом покрытии, используя формы определения страхового покрытия лекарственных препаратов:

• Вариант 1: Отправьте запрос через защищенную онлайн-форму.
• Вариант 2: Скачайте, распечатайте и заполните форму в формате PDF. Форму можно отправить по почте или по факсу в Providence Medicare Advantage Plan, Attn: Pharmacy Services.

Пожалуйста, отправьте по почте или по факсу копию подробного рецептурного чека, а также копию кассового чека, если таковой имеется. Помните о том, что одного кассового чека недостаточно, так как он не содержит всей необходимой информации для оформления Непосредственного возмещения участнику (DMR) (PDF).

Чек с подробным описанием должен содержать следующую информацию:

• Название аптеки, адрес, номер телефона
• Номер рецепта (Rx)
• Дата обслуживания
• Название препарата
• Национальный кодекс лекарственных средств (NDC)
• Количество и дневной запас
• Имя провайдера
• Расходы/ответственность участников

Отправьте почтой:

Providence Medicare Advantage Plans
Получатель: Фармацевтические услуги
P.O. Box 3125
Portland, OR 97208-3125

Факс:

503-574-8646 или 1-800-249-7714

Апелляции

Апелляция – это процесс, направленный на пересмотр неблагоприятного решения о страховом покрытии. Вы можете подать апелляцию, если хотите, чтобы мы пересмотрели решение, принятое нами в отношении ваших бенефитов на рецептурные препараты по части D или разделения расходов по страховому покрытию лекарств по части D.

Решение по «стандартной» апелляции означает, что у нас есть до 7 календарных дней с момента получения вашего запроса, чтобы принять решение по «стандартной» апелляции.

«Быстрое» решение по апелляции означает, что решение по апелляции в отношении препарата из части D, который вы не получили, может занять до 72 часов с момента получения нами вашего запроса.

Жалобы

Жалоба – это любая жалоба или спор (неудовлетворение), а исключением жалоб, связанных с определением страхового покрытия. От запроса на решение о покрытии жалоба отличается тем, что в ней речь обычно не идет о покрытии или оплате бенефитов на препараты, указанные в части D.

Решения по жалобам принимаются в кратчайшие сроки, но не позднее чем через 30 календарных дней после получения жалобы.

Если вы не согласны с нашим решением отказать вам в «быстром» решении, вы можете подать нам срочную жалобу. На такую срочную жалобу мы ответим в течение 24 часов.

Чтобы проверить статус или запросить «стандартную», «быструю» или «ускоренную» апелляцию или жалобу: Вы, ваш уполномоченный представитель или специалист должны связаться с нами по телефону, факсу по указанным ниже номерам или же по почте или лично по приведенным адресам:

Телефон:

503-574-8000 или 1-800-603-2340 (TTY: 711), семь дней в неделю, с 8:00 до 20:00.

Факс:

503-574-8757 или 1-800-396-4778

Почтовый адрес:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Appeals and Grievance Department
P.O. Box 4158
Portland, OR 97208-4158

Адрес для личной доставки:

Providence Medicare Advantage Plans
3601 SW Murray Blvd., Suite 10
Beaverton, OR 97005

Вы, ваш лечащий врач или представитель могут запросить переопределение (апелляция), заполнив следующую форму запроса:

• Вариант 1: Отправьте запрос через защищенную онлайн-форму.
• Вариант 2: Скачайте, распечатайте и заполните форму в формате PDF. Затем вы можете отправить форму Providence Medicare Advantage Plans по почте или по факсу.

Вы можете поручить действовать за вас родственнику, другу, юристу, адвокату, врачу или кому-либо еще. Кроме того, в соответствии с законом штата или решением суда другие лица могут быть уже уполномочены действовать от вашего имени. Если вы хотите, чтобы от вашего имени действовал человек, который еще не уполномочен судом или законом штата, то вы и этот человек должны подписать и датировать заявление, которое дает этому человеку законное разрешение быть вашим представителем. Чтобы узнать, как назначить представителя, можно позвонить в службу поддержки клиентов.

Если вы хотите, чтобы от вашего имени действовал кто-то другой, заполните бланк назначения представителя CMS (PDF), подпишите его и верните нам одним из следующих способов:

• Отправьте почтой: Providence Medicare Advantage Plan, получатель: Отдел апелляций и жалоб P.O. Box 4158 Portland, OR 97208-4158.
• Отправьте по факсу: 503-574-8757 или 1-800-396-4778.
• Позвоните (если речь идет о быстрой апелляции) по номеру 503-574-8000 или 1-800-603-2340, TTY: 711, без выходных, с 8:00 до 20:00, тихоокеанское время 
• Посетите наш по адресу: Providence Medicare Advantage Plan, получатель: Отдел апелляций и жалоб P.O. Box 4158 Portland, OR 97208.

Если у вас есть жалобы или сомнения относительно планов Providence Medicare Advantage Plan, и вы хотите связаться с Medicare напрямую, заполните бланк жалобы CMS.

Управление омбудсмена Medicare (Office of the Medicare Ombudsman, OMO) призвано помочь вам с жалобами и запросами на получение информации.

1-800-603-2340 или 503-574-8000, ТТП: 711, семь дней в неделю, с 8:00 до 20:00 по тихоокеанскому времени 

Другие ресурсы

Правовой центр Medicare

Бесплатный номер: 1-888-HMO-9050 (1-888-466-9050).

Поиск услуг ухода за пожилыми людьми

Бесплатный номер: 1-800-677-1116

1-800-Medicare

(1-800-633-4227)
ТТП: 1-877-486-2048
круглосуточно, 7 дней в неделю