Si tiene cobertura de fármacos con receta, consulte el capítulo 9 de la cartilla de cobertura (EOC) de su plan para obtener más información sobre los procesos de reclamación, decisiones y apelaciones.

Las decisiones sobre cobertura son las primeras decisiones tomadas por el plan que determinan si proporcionar o pagar un medicamento de la Parte D y cuál es la parte que le corresponde del coste del fármaco. Las decisiones sobre cobertura incluyen las solicitudes de excepción.

Para una decisión sobre cobertura «estándar», la decisión se tomará normalmente en un plazo de 72 horas.

ÚNICAMENTE puede solicitar una decisión sobre cobertura «rápida» o «urgente» si usted o su médico determinan que esperar una decisión estándar podría dañar seriamente su salud o su capacidad para ser funcional. Las decisiones «rápidas» solo se aplican a los fármacos de la Parte D que aún no ha recibido. Una decisión sobre cobertura «rápida» se suele tomar en un plazo de 24 horas.

Para comprobar el estado o solicitar una determinación de cobertura “estándar”, “rápida” o “acelerada”: usted, su representante designado o su médico deben ponerse en contacto con nosotros por teléfono, fax o correo electrónico en los siguientes números o direcciones:

Teléfono:

503-574-8000 o 1-800-603-2340 (TTY: 711), de lunes a domingo, de 8:00 a 8:00 p.m.

Fax:

503-574-8646 o 1-800-249-7714

Correo a:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Pharmacy Services
P.O. Box 3125
Portland, OR 97208-3125

Usted, su médico o el representante del miembro pueden solicitar una decisión de cobertura utilizando los formularios de determinación de cobertura de medicamentos:

• Opción 1: Envíe su solicitud a través de un formulario en línea seguro.
• Opción 2: Descargue, imprima y rellene un formulario PDF. Puede enviar el formulario por correo o fax a Providence Medicare Advantage Plans, a la atención de: Servicios de farmacia.

Envíe por correo o fax una copia del recibo detallado de la receta junto con una copia del recibo de caja, si está disponible. Tenga en cuenta que el recibo de caja por sí solo no es adecuado, ya que no tiene toda la información pertinente necesaria para un Reembolso directo al miembro (DMR) (PDF).

El recibo detallado debe contener la siguiente información:

• Nombre, dirección y número de teléfono de la farmacia
• Número de receta (Rx)
• Fecha del servicio
• Nombre del fármaco
• Código nacional de fármaco (NDC)
• Cantidad y suministro diario
• Nombre del proveedor
• Coste/responsabilidad del miembro

Correo a:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Pharmacy Services
P.O. Box 3125
Portland, OR 97208-3125

Fax:

503-574-8646 o 1-800-249-7714

Apelaciones

La apelación es el proceso que trata la revisión de una determinación de cobertura desfavorable. Puede presentar una apelación si desea que reconsideremos una decisión que hemos tomado con respecto a sus beneficios de fármacos con receta de la Parte D o el reparto de costos asociado con su cobertura de medicamentos de la Parte D.

La decisión de apelación “estándar” significa que tenemos hasta 7 días calendario desde el momento en que recibimos su solicitud para tomar una decisión sobre una apelación “estándar”.

Una decisión de apelación “rápida” significa que la decisión de apelación para un medicamento de la Parte D que no ha recibido puede tardar hasta 72 horas desde el momento en que recibimos su solicitud.

Reclamaciones

La reclamación es cualquier queja o disputa (insatisfacción) que no implique una determinación de cobertura. Es diferente a una solicitud de determinación de cobertura, ya que normalmente no implicará cobertura ni pago de los beneficios del medicamento de la Parte D.

Las decisiones sobre reclamaciones se tomarán tan pronto como su caso lo requiera, pero no llevarán más de 30 días calendario después de recibir su queja.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no darle una decisión rápida, puede presentar una reclamación acelerada ante nosotros. Responderemos a su reclamación acelerada en un plazo de 24 horas.

Para comprobar el estado o solicitar un recurso “estándar”, “rápido” o “acelerado”, o una reclamación: Usted, su representante designado o su proveedor deben ponerse en contacto con nosotros por teléfono, fax, correo o entrega en mano en los siguientes números o dirección:

Teléfono:

503-574-8000 o 1-800-603-2340 (TTY: 711), siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.

Fax:

503-574-8757 o 1-800-396-4778

Correo a:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Appeals and Grievance Department
P.O. Box 4158
Portland, OR 97208-4158

Entregar a:

Providence Medicare Advantage Plans
3601 SW Murray Blvd., Suite 10
Beaverton, OR 97005

Usted, su médico o el representante del miembro pueden solicitar una nueva determinación (apelación) rellenando el siguiente formulario de solicitud:

• Opción 1: Envíe su solicitud a través de un formulario en línea seguro.
• Opción 2: Descargue, imprima y rellene un formulario PDF. A continuación, puede enviar el formulario por correo o fax a Providence Medicare Advantage Plans.

Puede designar a un familiar, amigo, abogado, defensor, médico o cualquier otra persona para que actúe en su nombre. Es posible que otras personas ya hayan sido autorizadas por el Tribunal o de acuerdo con la legislación estatal para actuar en su nombre. Si desea que actúe en su nombre alguien que no esté ya autorizado por el Tribunal o en virtud de la legislación estatal, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración que le otorgue permiso legal para ser su representante. Para saber cómo designar a su representante, puede llamar al servicio de atención al cliente.

Si prefiere que otra persona actúe en su nombre, cumplimente el formulario de designación de representante de los CMS (PDF), fírmelo y envíenoslo utilizando uno de los siguientes métodos:

• Correo a: Providence Medicare Advantage Plans, Attn: Appeals and Grievance Department P.O. Box 4158 Portland, OR 97208-4158.
• Fax a: 503-574-8757 o 1-800-396-4778.
• Llamada – si se trata de una apelación rápida – 503-574-8000 o 1-800-603-2340, TTY: 711, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Pacífico 
• Visítenos en: Providence Medicare Advantage Plans, Attn: Appeals and Grievance Department P.O. Box 4158 Portland, OR 97208.

Si tiene alguna queja o inquietud sobre Providence Medicare Advantage Plans y desea ponerse en contacto directamente con Medicare, cumplimente el formulario de queja de CMS.

La Oficina del defensor de Medicare (OMO) le ayuda con las quejas, reclamaciones y solicitudes de información.

1-800-603-2340 o 503-574-8000, TTY: 711, siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del Pacífico 

Más recursos

Centro de derechos de Medicare

Teléfono gratuito: 1-888-HMO-9050 (1-888-466-9050)

Elder Care Locator

Teléfono gratuito: 1-800-677-1116

1-800-Medicare

(1-800-633-4227)
TTY: 1-877-486-2048
24 horas al día, 7 días a la semana