• Разрешить Providence Health Plans передавать вашу закрытую медицинскую информацию третьей стороне для участников (PDF)
• Бланк регистрации Option Advantage, HSA (английский) (PDF)
• Бланк регистрации Option Advantage, HSA (испанский) (PDF)
• Бланк регистрации Choice, Connect (английский) (PDF)
• Бланк регистрации Choice, Connect (испанский) (PDF)
• Бланк выбора медицинского центра (английский) (PDF)
• Бланк выбора медицинского центра (испанский) (PDF)

• Запрос на смену обслуживания (PDF)

Большинство поставщиков услуг выставляют счета Providence Health Plan напрямую, однако, если вам необходимо подать заявление на оплату медицинских услуг в Providence, используйте эти бланки: 

• Бланк заявления на медицинское обслуживание (PDF)      
• Бланк заявления на альтернативное обслуживание для поставщиков услуг (PDF)
• Бланк возмещения расходов на медицинские поездки (PDF)
• Бланк возмещения дорожных расходов в связи с трансплантацией (PDF)

• Бланк запроса на возмещение расходов на рецептурные препараты(PDF)
• Бланк предварительного разрешения рецептурного препарата (PDF)
• Единый бланк запроса предварительного разрешения рецепта (PDF)