隐私惯例通知

本通知描述了我们可以如何使用和披露您的医疗信息，以及您可以如何获取这些信息。请仔细阅读本通知。

Providence Medicare Advantage Plan 尊重您的受保护健康信息 (PHI) 的隐私性和机密性。法律要求我们维护您的受保护健康信息（通常被称为 PHI 或您的个人信息）的隐私性，包括电子形式。当我们使用“个人信息”这一术语时，我们指的是可识别您个人身份的信息，例如您的姓名和社会保险号，以及关于您的非公开的财务、健康和其他信息，我们获取这些信息的目的是为您提供承保。Providence Medicare Advantage Plan 维护可保护个人信息（包括社会保险号）机密性的政策，这些信息在履行正常业务职能的过程中从会员处获取。我们必须向您提供本通知，并遵守本通知的条款。本通知说明了我们在管理您的福利时可以如何使用和披露关于您的信息，并告知您作为尊贵会员可享受的权利。最后，本通知为您提供了关于行使这些权利的信息。

未经您书面授权，Providence Medicare Advantage Plan 如何使用和披露您的 PHI

我们可能会出于不同目的使用和披露您的受保护健康信息。在提供健康福利时，我们会使用 PHI 并可能与其他方分享。以下示例说明了我们在未经您授权时可能进行的使用和披露类型，以用于付款、医疗保健运营和治疗目的。

付款：

我们可能会使用或披露您的 PHI 来做出承保决定，协调您可能拥有的其他承保范围的福利，以及帮助支付医生和医院提交给我们的医疗账单。我们还可能使用和披露 PHI 来收取保费和计算费用分摊额。

医疗保健运营：

我们可能会使用或披露您的 PHI 来提供客户服务，支持和改进我们为您提供的计划和服务，并在必要时用于运营和管理相关的业务活动，以提供和管理您的医疗保健承保事务。例如，我们可能会与您的医生交谈，以获得疾病管理或健康计划建议，帮助改善您的健康。

治疗：

我们不提供治疗服务。这是医疗保健提供者的职责，如您的医生或医院。我们可能会使用并向您的医生或医院披露您的 PHI，以帮助他们为您提供医疗护理。

投保人/管理员：

若您通过雇主赞助的团体健康计划参加 Providence Medicare Advantage Plan，则 Providence Medicare Advantage Plan 可能会与您的团体健康计划分享 PHI。我们可能会根据要求与您的投保人共享您的信息，以便您的投保人获取保费报价或修改、修订或终止计划。如果您的雇主为您支付保费或部分保费，但不支付您的健康保险报销，则您的雇主不得出于获取保费报价或修改、修订或终止计划以外的目的接收您的 PHI，除非您的雇主承诺保护您的 PHI 并确保仅出于法律原因使用 PHI。

参与您的护理工作或支付护理费用的人员：

我们还可能向与参与您的护理工作或支付护理费用的人员披露受保护的健康信息，如家庭成员、亲属或密友。如果您不反对，或者我们可根据所处情况合理推断从您不反对披露，则我们可能会向这些人披露相关受保护的健康信息；但是，如果您不在场或无行为能力，则我们在运用专业判断认为披露符合您的最佳利益时，我们可以进行披露。

未经您授权，我们可能进行的其他使用和披露

未经您授权，可能通过多种方式使用或披露您的健康信息。一般而言，这些使用和披露是出于法律要求，或是出于公共健康和安全目的。

根据法律要求：

如有法律要求，则我们必须披露您受保护的健康信息。

业务合作伙伴：

如果履行职能或提供服务有需要，我们可能会使用或向代表我们执行业务职能或为我们提供服务的个人披露您的 PHI。根据我们签订的合同和联邦法律要求，我们的业务合作伙伴必须保护您的信息隐私，不得在我们合同中规定和联邦法律允许之外的情况下使用或披露任何信息。

验尸官、殡仪馆经理、器官捐赠：

必要情况下，我们可能会将受保护的健康信息披露给验尸官或殡仪馆经理，以便他们履行职责；与器官或组织捐赠有关的情况下，我们也会进行披露。

健康监督：

我们可能会向监管我们的州和联邦机构披露受保护的健康信息，包括但不限于美国卫生与公众服务部、俄勒冈州金融监管部和华盛顿州保险业监理处。

司法和行政程序：

我们可能会遵照法院或行政命令，或根据传票、发现请求或其他合法程序披露受保护的健康信息。

行政执法：

在有限情况下，我们可能会向执法官员披露受保护的健康信息，以遵守授权令要求，或辨识或定位嫌疑人，或提供有关犯罪受害者的信息。

公共卫生活动：

我们可能会出于预防或控制疾病、受伤或致残等原因向公共卫生机构披露受保护的健康信息。

研究：

我们可能会向研究人员披露您的健康信息，前提是该研究已获得机构审查委员会和/或隐私委员会的批准，且研究方案已获得批准以确保您的隐私。我们可能会向准备开展研究项目的人员披露您的医疗保健信息。

专门的政府职能部门：

在军事当局的要求或为配合国家安全和情报活动，我们可能会向授权的联邦官员披露信息。

为避免对健康或安全造成严重威胁：

我们可能会在必要时披露有关您受保护的健康信息，但须遵循一些限制，以防止对您的健康和安全或公众或其他人的健康和安全构成严重威胁。

虐待、忽视或家庭暴力的受害者：

我们可能会向政府机构披露有关虐待、忽视或家庭暴力行为的受保护的健康信息。

员工薪酬：

我们可能会在管辖与工作有关的伤害或疾病的国家工人赔偿法授权之下或在遵守该法律所必需的范围内披露 PHI。

需要获得您书面许可的其他使用和披露

对于以下目的，我们需要获得您的书面授权来使用或披露您的受保护健康信息，有限的例外情况除外：

市场营销：

除有限的例外情况外，我们将请求获取您的书面授权，以将您受保护的健康信息用于营销目的，例如当我们与您进行面对面营销沟通或提供具有象征性价值的促销礼品时。

出售受保护的健康信息：

在进行任何被视为出售您受保护的健康信息的披露之前，我们将征得您的书面许可；我们目前不会出售或计划出售您的健康信息。

其他使用获披露：

除非法律另有许可或规定，否则本声明中未列明的您受保护的健康信息的所有其他使用或披露将仅在获得您的书面许可后进行。

某些 PHI 的披露被视为“高度机密” 

对于某些类型的 PHI，联邦和州法律可能要求加强隐私保护。

这些可能包括以下 PHI：

• 关于酒精和药物滥用预防、治疗和转诊
  
  
• 关于 HIV/AIDS 检测、诊断或治疗
  
  
• 关于基因检测
  
  
• 关于心理治疗记录

对于法律要求加强保护的 PHI，除非法律特别允许或规定，否则我们只能在获得您的事先书面许可后披露。

撤销授权

您可随时以书面形式撤销授权，除非我们已就披露的信息采取行动，或者法律允许我们使用该等信息对本计划项下的索赔或承保提出异议。注意：如果我们是根据您的书面许可披露信息，接收方可能会再次披露信息，且可能不再受州和联邦隐私规定的保护。但是，联邦或州法律可能会限制再次披露其他信息，如艾滋病毒/艾滋病信息、心理健康信息、遗传信息和药物/酒精诊断、治疗或转诊信息。

有关您受保护的健康信息的隐私权

对您受保护的健康信息的访问权：

您有权检查、审查或获取 Providence Medicare Advantage Plan 在您指定记录集中保存的您的信息副本，一些有限的例外情况除外。指定记录集包括用于做出您作为成员的相关决定的任何记录。您可要求我们以复印件以外的格式提供此类受保护的健康信息的副本，例如以电子方式提供给您（如果可采用此类形式和格式轻松生成）。我们要求您以书面形式提出信息相关的要求。我们将根据制作和提供您指定记录集的成本向您收取合理费用。您可以免费索取一份与申诉或投诉相关的登记和索赔记录副本。如果我们拒绝了您的信息要求，我们将以书面形式通知您，并为您提供在适用情况下对该拒绝决定进行复审的权利。您对您的医疗记录拥有类似的权利。但是，Providence Medicare Advantage Plan 通常不会保留您的医疗记录，除非出于上述目的从医生或提供者处收到这些记录。请致电您的医生或提供者办公室，询问如何获得副本。 

计划披露信息清单权利：

您有权列出我们披露的您受保护的健康信息，但为治疗、付款或医疗保健运营或根据您的授权所做的披露除外。列表中通常包含的披露类型是出于强制性公共卫生目的、执法或法律诉讼所做的披露。请以书面形式提出披露信息清单要求，且必须说明您希望列示清单的时间段。此时间段不得超过六年，且不得包括 2003 年 4 月 14 日之前的日期。您在 12 个月内首次清单申请将为免费。

对您受保护的健康信息的修改权：

如果您认为该计划维护的受保护的健康信息不正确或不完整，您可要求我们修改或更改这些信息。请以书面形式提出此要求，并给出相关理由。如果我们做出了修改，我们将通知您该修改已完成，并将通知其他相关人士，包括业务合作伙伴。如果我们拒绝了您的修改要求，我们将以书面形式通知您拒绝原因。您有权通过提交书面的不同意声明，对我们的拒绝决定提出申诉。

保密通信的权利：

您有权要求我们使用特定方法与您沟通与该计划有关的信息，或如果此类沟通可能给您带来危险，您可要求我们将该计划相关信息发送到特定地点。例如，您可以要求我们将您的信息通过特定方式（例如，仅通过美国邮政）发送或寄送至指定地址。请求保密通信的方法包括：

• 如果将 PHI 发送到您当前地址可能会给您带来危险，则所有 Providence Medicare Advantage Plan 会员均有权要求将其 PHI 发送到其他地址。Providence Medicare Advantage Plan 将满足此类合理要求。我们不会要求您说明为什么您认为自己处于危险之中。这些要求可以口头提出。
  

发生泄露时的通知权：

如果发生涉及您受保护的健康信息 (PHI) 的泄露情况，您有权收到通知。

要求限制使用和披露您受保护的健康信息的权利：

您有权要求我们限制我们使用或披露您受保护的健康信息以用于治疗、付款或医疗保健运营的方式。如果我们同意，我们将遵守您的要求，除非在紧急情况需要该等信息。虽然我们可能会尊重您提出的限制要求，但我们并不一定要同意这些限制。限制要求须以书面形式提出。

我们如何保护您的隐私和信息安全

Providence Medicare Advantage Plan 制定了相关政策和程序，以确保维护您 PHI 的保密性。我们采取物理、电子和程序方面的措施来保护您的口头、书面和电子 PHI 安全。这些保护措施遵循联邦和州法律。我们用于保护您 PHI 安全的方法包括：

• Providence Medicare Advantage Plan 员工在入职时应接受有关隐私和安全规则的培训，并签署保密声明。
  
  
• 员工经过培训，知晓他们只能与需要了解该等信息的人员（如提供者或管理者）讨论 PHI。而且，他们不应在公共场所（包括 Health Plan 的卫生间或走廊）谈论 PHI。
  
  
• 在适当情况下，员工须锁好存储区域和档案柜。
  
  
• 员工必须妥善处理好书面的 PHI。
  
  
• 员工必须报告任何隐私和/或安全违规行为。
  
  
• 为计算机系统设置唯一且安全的访问登录名和密码。此外还要使用防火墙、加密和数据备份系统。要进入 Health Plan 的大楼，必须使用工作证打开门禁。
  
  
• 我们与参与提供者签订的协议包含了保密条款，要求这些提供者与 Providence Medicare Advantage Plan 一样，以谨慎态度对待您的 PHI。
  
  
• 我们与代表我们履行职能或开展活动的业务合作伙伴签订了协议，要求他们与 Providence Medicare Advantage Plan 一样，以谨慎态度采取适当措施保护您的 PHI 安全。

行使您的权利

您可联系客户服务部行使上述任何权利。有关会员授权和隐私表格，请点击这里。

如果您对您的 PHI 有任何疑问，或认为您的隐私权遭到了侵犯，请拨 503-574-8000 或 1-800-603-2340 联系 Providence Medicare Advantage Plan 客户服务部

如果您听力受损并使用电传打字设备 (TTY)，请拨打我们的 TTY 热线 711。客户服务助理一周七天，早上 8 点至晚上 8 点（太平洋时间）为您解答问题。

您可通过以下方式向我们提出书面投诉：

Providence Medicare Advantage Plan

收件人：Appeals and Grievance Dept.
P.O. Box 4158
Portland, OR 97208-4158

如果您认为您的隐私权遭到了侵犯，您可以告知美国卫生与公众服务部民权办公室。我们不会针对您的投诉采取任何行动。您可以前往民权办公室提出投诉，地址为：

Office for Civil Rights

U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, S.W.
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201

致电 OCR 热线 — 语音：1-800-368-1019

发送电子邮件：OCRComplaint@hhs.gov

网站：民权办公室 www.hhs.gov/ocr/index.html

如果您对 Providence Medicare Advantage Plan 的隐私实践有任何疑问，请致电我们的隐私计划，电话 :503-574-7770

 

本声明的生效日期

本声明的原始生效日期为 2003 年 4 月 14 日。最新修订日期为 2020 年 1 月 1 日。