Мы не покрываем услуги и товары, которые: 

• Не предусмотрены;
• Предоставляются бесплатно или не требуют оплаты, в случае если у вас не было бы этой страховки;
• Получены до даты вступления в силу страхового покрытия;
• Не являются покрываемой услугой и не связаны с осложнениями, возникшими в результате Непокрываемой услуги, за исключением услуг, предоставляемых в качестве экстренной помощи, как описано в разделе 4.5;
• Не предоставляются квалифицированным врачом или квалифицированным лечебным учреждением;
• Предоставляются или подлежат оплате в рамках любого медицинского плана или программы, созданной отечественным или иностранным правительством или политическим подразделением, если только такое исключение не запрещено законом;
• Предоставляются во время вашего пребывания в больнице или учреждении, принадлежащем или управляемом правительством США или любым из его агентств, за исключением случаев, предусмотренных § 1729 раздела 38 U. S. C., когда речь идет о невоенных услугах, предоставляемых в больнице или учреждении Администрации ветеранов;
• Предоставляются, пока вы находитесь под стражей в правоохранительных учреждениях или в местах лишения свободы, за исключением случаев, предусмотренных в разделе 3.3;
• Предоставляются для удобства, в образовательных или профессиональных целях, включая, в частности, видео, книги и образовательные программы, на которые водителей направляет судебная система, а также волонтерские группы взаимопомощи;
• Предоставляются в первую очередь с образовательной целью, за исключением случаев, когда они необходимы по медицинским показаниям или покрываются пособием на профилактические услуги, описанным в разделе 4.1. Результат является «преимущественно образовательным», если его основополагающий, первоочередной или главный критерий заключается в предоставлении вам устойчивых знаний, навыков или компетенции посредством процесса повторяющегося положительного подкрепления в течение длительного времени. Результат является «стойким», если он долговременный или постоянный;
• Выполняются в связи с услугой, которая не покрывается настоящим Договором, за исключением услуг экстренной помощи;
• Предоставляются в связи с полученной любым Участником травмой или заболеванием, возникшим в результате или вследствие любой работы за зарплату или прибыль, когда для Участника требуется покрытие в соответствии с любым Законом о компенсации работникам или аналогичным законом. Это исключение также распространяется на травмы и заболевания, являющиеся предметом урегулирования требований, когда медицинское покрытие включено и предусмотрено условиями урегулирования, например, соглашением об урегулировании требований, применимым в соответствии с Законом о компенсации работникам или аналогичным законом. Данное исключение не распространяется на Участников, которые освобождены от уплаты страховки в соответствии с Законом о компенсации работникам или аналогичным законом;
• Выплачиваются по любому страховому договору или страхованию, связанному с медицинским страхованием автомобильного риска, защитой на случай причинения вреда личности (PIP), страхованием от ДТП «без вины», страхованием домашнего имущества, страхованием коммерческих помещений или аналогичным договором, когда по такому договору или страхованию вам предоставляются пособия или Услуги, независимо от того, подавали ли вы заявление на получение таких пособий или Услуг и отказали ли вам в выплате из-за невыполнения любого условия такого покрытия. Если такое покрытие требуется по закону, а вы незаконно не получили его, считается, что пособие было выплачено в соответствии с этим требованием. Это исключение также распространяется на оплаты, применяемые к франшизе по такому договору или страхованию. Любые пособия или услуги, предоставляемые в рамках настоящего Договора, на которые распространяется данное исключение, предоставляются исключительно для оказания вам помощи, и такая помощь не отменяет нашего права на возмещение или суброгацию, как указано в разделе 6.3. Это исключение также распространяется на услуги и товары после получения вами доходов от урегулирования, как указано в разделе 6.3.3;
• Предоставляются в учреждении, специализирующемся на лечении нарушений развития, за исключением случаев, предусмотренных разделом 4.10.2; 
• Предоставляются для лечения или тестирования по требованию третьей стороны или суда, которые не являются необходимыми по медицинским показаниям;
• Являются исследовательскими;
• Определены Providence Health Plan как не являющиеся необходимыми по медицинским показаниям для диагностики и лечения травмы или заболевания;
• Получены участником в соответствии с законом штатов Орегон и Вашингтон «О достойной смерти»;
• Не получили предварительного разрешения в соответствии с требованиями настоящего Договора; и
• Относятся к любому случаю, возникшему у Участника в результате занятия незаконной деятельностью или совершения или попытки совершения Участником нападения или другого незаконного действия, если такой Участник осужден за преступление в связи с таким незаконным занятием или действием. В целях данного исключения термин «незаконный» означает любое действие или поступок, который в соответствии с действующим законодательством будет считаться преступлением или проступком, наказуемым тюремным заключением на срок до одного года, если такой Участник будет осужден за такое поведение. Ничто в этом пункте не может быть истолковано как исключение покрываемых услуг для участника в связи с травмами, полученными вследствие акта домашнего насилия или медицинского состояния (т.е. состояния физического или психического здоровья). Данное исключение не применяется к услугам, связанным с нарушениями душевного здоровья или злоупотреблением психоактивными веществами (для Орегона).

Кроме того, мы не покрываем:

• Оплаты, превышающие обычные, общепринятые и разумные (UCR);
• Повседневный уход;
• Трансплантацию, за исключением случаев, предусмотренных в разделе 4.13;
• Услуги, связанные с медицинскими товарами, медицинскими приборами, протезами и ортопедическими изделиями, а также медицинским оборудованием длительного пользования (DME), за исключением случаев, описанных в разделе 4.9;
• Оплаты услуг, которые в основном и обычно используются в немедицинских целях или используются для контроля или улучшения состояния окружающей среды (независимо от того, назначены они врачом или нет), включая, но не ограничиваясь такими, как кондиционеры, очистители воздуха, пылесосы, моторизованное транспортное оборудование, эскалаторы, лифты, солярии, пандусы, водяные кровати, гипоаллергенные матрасы, шейные подушки, бассейны, джакузи, спа, тренажеры, гравитационные кресла для снижения нагрузки на поясницу, домашние наборы для измерения артериального давления, персональные компьютеры и соответствующее оборудование или другие подобные предметы или оборудование;
• Физиотерапевтические, реабилитационные и абилитационные услуги, за исключением случаев, предусмотренных в разделах 4.6.3, 4.6.4, 4.7.2 и 4.7.3;
• «Телефонные визиты» врача или «вмешательство в охрану окружающей среды» или «консультация» по телефону, за которые взимается оплата с пациента, за исключением случаев, предусмотренных в разделах 4.3.2;
• Визиты «для знакомства» без физического обследования, диагностического или терапевтического вмешательства и сеансы лечения в режиме онлайн;
• Пропущенные приемы;
• Неэкстренная медицинская транспортировка, за исключением случаев, предусмотренных в разделе 4.5.1;
• Противоаллергические уколы и сыворотки, за исключением случаев, предусмотренных в разделе 4.3.5;
• Все услуги и товары, связанные с лечением ожирения, в т.ч. патологического, за исключением случаев, предусмотренных разделами 4.1 и 4.10.1;
• Услуги по диетотерапии, включая программы снижения веса под медицинским наблюдением, самостоятельные программы без наблюдения и безрецептурные формулы для снижения веса, за исключением случаев, предусмотренных в разделе 4.1;
• Транспорт или время в пути, питание, проживание и расходы на связь, за исключением случаев, предусмотренных в разделах 3.7 и 4.13, и с нашего предварительного разрешения;
• Оплаты услуг оздоровительных клубов или спа-салонов, программ аэробной и силовой подготовки, программ закаливания, а также всех сопутствующих материалов и товаров для этих программ;
• Биологическая обратная связь, за исключением случаев, предусмотренных в разделе 4.12.8 (раздел 4.12.10 в Вашингтоне);
• Термография;
• Гомеопатические процедуры;
• Комплексный анализ кала на пищеварение, цитотоксический тест на пищевую аллергию, исследование в темном поле на токсичность или наличие паразитов, метод Фолля (EAV) и электронные тесты для диагностики и аллергии, время прохождения и удержания кала, тест Хеншоу, кишечная проницаемость, 24-часовой анализ мочи на питательные вещества/ферменты по Лумису, исследование биоритма мелатонина, содержание кофеина в слюне, соотношение сульфат/креатинин, бензоат натрия в моче, pH мочи/слюны, тест с нагрузкой триптофаном и тест на переносимость цинка;
• Мануальная терапия и акупунктура, за исключением случаев, предусмотренных в разделах 4.12.13 и 4.12.14;
• Светотерапия при сезонном аффективном расстройстве, включая оборудование;
• Любые витамины, пищевые добавки и другие добавки, отпускаемые без рецепта, за исключением случаев, предусмотренных федеральным законодательством, законодательством штата Вашингтон или Орегон;
• Услуги по генетическому тестированию исключены, за исключением случаев, предусмотренных в разделе 4.12.1. Генетическое тестирование не покрывается для целей скрининга, диагностики состояния носительства или в информационных целях при отсутствии заболевания;
• Услуги по коррекции употребления табака и никотина, за исключением случаев, предусмотренных в разделе 4.1.8 (раздел 4.1.9 для планов Вашингтона) или когда они предоставляются в качестве дополнительных привилегий или скидок (см. наш веб-сайт ProvidenceHealthPlan.com ), где это возможно;
• Косметические услуги, включая товары и препараты, которые не считаются необходимыми по медицинским показаниям;
• Услуги, включая плановый медосмотр, вакцинацию и прививки для целей страхования, трудоустройства, лицензирования или исключительно для участия в лагерях, спортивных мероприятиях, программах отдыха, поступления в колледж или для целей путешествия или получения паспорта для заграничных поездок;
• Нестерильные перчатки для осмотра;
• Налоги с продаж, комиссионные сборы и аналогичные надбавки, как объясняется в определении UCR;
• Воздушная скорая помощь в неэкстренных ситуациях не покрывается, за исключением случаев, предусмотренных в разделе 4.5.2;
• Услуги, предоставляемые по решению суда или в качестве условия условно-досрочного освобождения, испытательного срока либо вместо тюремного заключения, за исключением случаев, когда они необходимы по медицинским показаниям;
• Услуги по личностному росту, такие как тренинг ассертивности или повышение уровня сознания;
• Школьные консультации и услуги поддержки, услуги поддержки сверстников, услуги репетиторов и наставников, услуги по обеспечению независимой жизни, обучение ведению домашнего хозяйства и комплексные услуги, которые предоставляются школой или специальным центром и оказываются в рамках программы образования или обучения;
• Рекреационные услуги, терапевтический патронаж, услуги по уходу за детьми; экстренная помощь на бытовые нужды и расходы; услуги по повышению экономической стабильности и услуги переводчика;
• Оценка или лечение для получения образования, профессиональной подготовки, проверки при приеме на работу и оценки пригодности к работе;
• Общественные учреждения, обеспечивающие круглосуточный немедицинский уход по месту жительства;
• Консультации, связанные с семьей, браком, сексуальной жизнью и карьерой, включая, помимо прочего, консультации по вопросам усыновления, опеки, планирования семьи или беременности. Это исключение не распространяется на нарушения психического здоровья или расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ;
• Неврологические услуги и тесты, включая, помимо прочего, ЭЭГ; услуги по визуализации ПЭТ, КТ, МРА и МРТ; лучевое сканирование (за исключением случаев, предусмотренных в разделе 4.4.1);
• Профессиональное, пасторское или духовное консультирование;
• Вязкостные добавки (например, инъекции гиалуроновой кислоты/гиалуронана);
• Все товары для тестирования, предназначенные непосредственно для потребителя; и
• Танцевальная, поэтическая, музыкальная или арт-терапия, за исключением случаев, когда она является частью утвержденной программы лечения.
• Только в Орегоне: массажная терапия;
• Только в Вашингтоне: психические расстройства, не подпадающие под диагностические категории, перечисленные в самом последнем издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам.

• Услуги гомеопатов; знахарей; неквалифицированных, приходящих акушерок без лицензии и сертифицированных профессиональных акушерок; и
  
• Услуги любых специалистов, не имеющих лицензии.

• Все услуги, связанные с сексуальными расстройствами или дисфункциями, независимо от пола или причины, за исключением случаев, описанных в разделе 4.12.6. Данное исключение не применяется к услугам в области охраны душевного здоровья, на которые распространяется покрытие, за исключением описанных в разделе 4.12.15 (раздел 4.12.16 для планов по Вашингтону);
• Все услуги, связанные со суррогатным родительством, за исключением услуг в области охраны материнства в соответствии с разделом 4,8;
• Все услуги, связанные с экстракорпоральным оплодотворением, включая расходы на забор и хранение яйцеклеток/семени;
• Все услуги, связанные с искусственным оплодотворением, включая расходы на забор и хранение семени;
• Все услуги и рецептурные препараты, связанные с сохранением фертильности;
• Диагностические обследования и связанные с ними посещения клиники для определения причины бесплодия;

 

• Все перечисленные ниже услуги, если они предоставляются исключительно с целью диагностики и лечения бесплодия или искусственного оплодотворения:
• медицинский осмотр;
• соответствующие лабораторные исследования;
• инструктаж;
• медицинские и хирургические процедуры, такие как гистеросальпингограмма, лапароскопия или ультразвуковое исследование органов малого таза; и
• сопутствующие материалы и предписания.

 

• В контексте данного исключения:
• Бесплодие — неспособность забеременеть после года незащищенных половых контактов или неспособность доносить беременность до срока, о чем свидетельствуют три последовательных самопроизвольных выкидыша;
• Искусственное оплодотворение означает создание новой жизни иными способами, помимо естественных;

 

• Прерывание беременности, за исключением случаев серьезной угрозы матери или невозможности сохранить жизнь плода. Providence имеет обусловленные религиозными взглядами возражения против предоставления этой услуги при прочих обстоятельствах. 
• В штате Вашингтон: Участники данного плана получают не предусмотренное данным планом покрытие услуг по прерыванию беременности через Программу планирования семьи Департамента здравоохранения штата Вашингтон. За информацией о том, как получить эти услуги, обращайтесь в службу поддержки клиентов Департамента здравоохранения по телефону 1-877-501-2233. Вы не обязаны уведомлять или каким-либо образом взаимодействовать с Providence Health Plan касательно таких не покрываемых страховкой услуг.
• В штате Орегон: Участники данного плана получают не предусмотренное данным планом покрытие услуг по прерыванию беременности через Программу охраны репродуктивного здоровья Управления здравоохранения штата Орегон, которая управляет планом Abortion Access Plan. За информацией о том, как получить эти услуги, обращайтесь в Программу охраны репродуктивного здоровья в штате Орегон через сайт
  https://www.oregon.gov/oha/PH/HEALTHYPEOPLEFAMILIES/ABORTIONACCESS/Pages/access-plan.aspx
  или по электронной почте rh.billing@oha.oregon.gov. Вы не обязаны уведомлять или каким-либо образом взаимодействовать с Providence Health Plan касательно таких не покрываемых страховкой услуг.

 

• Возобновление функций после добровольной стерилизации; и
• Услуги, предоставляемые в клинике предменструального синдрома или в клинике холистической медицины.

• Хирургические процедуры, изменяющие рефракцию глаза, включая, без ограничений указанным, лазерную хирургию глаза, радиальную кератотомию, миопический кератомилез и другие хирургические процедуры типа рефракционной кератопластики, целью которых является излечение или уменьшение близорукости, дальнозоркости или астигматизма;
• Услуги по плановому уходу за глазами и зрением, осмотры/скрининги зрения, устранение нарушений рефракции, оправы и линзы для очков, контактные линзы, за исключением случаев, предусмотренных разделами 4.1.1, 4.1.5, 4.5.3, 4.9.2 и 4.16 (для планов для Орегона).
• Ортоптика и упражнения для укрепления зрения, за исключением случаев, предусмотренных разделом 4.12.16

• Слуховые аппараты, слуховые терапии и/или устройства, включая все услуги, связанные с осмотром и настройкой слуховых аппаратов, за исключением случаев, предусмотренных в разделе 4.12.11 (только по планам Орегона)
• Слуховые аппараты, курсы лечения нарушений слуха и/или устройства, включая все услуги, связанные с осмотром и настройкой слуховых аппаратов, за исключением случаев, предусмотренных в разделе 4.1. (Только планы для Вашингтона)

• Хирургия полости рта (не стоматологическая или стоматологическая) или другие стоматологические услуги (все процедуры, связанные с зубами, зубами мудрости, областями вокруг зубов и зубными имплантатами), за исключением случаев, указанных в разделе 4.12.6;
• Услуги по ортогнатической хирургии, за исключением случаев, одобренных нами и описанных в разделе 4.12.6;
• Услуги по лечению синдрома височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) (для Орегона);
• Услуги по лечению синдрома височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и хирургической ортодонтии, за исключением случаев, утвержденных нами и описанных в разделах 4.12.7 (для Вашингтона);
• Зубные протезы и ортодонтия; за исключением случаев, предусмотренных в разделе 4.12.6; и
• Услуги по плановому уходу за зубами, стоматологические осмотры/обследования и восстановление.

• Плановый уход за ногами, например, удаление натоптышей и мозолей, за исключением участников с диабетом; и
• Услуги по изготовлению ортопедических изделий, стелек, арочных опор, пяточных клиньев, подъемников и ортопедической обуви, за исключением случаев, описанных в разделе 4.9.3. (раздел 4.9.2 для штата Вашингтон)

• Амбулаторные рецептурные препараты, медикаменты и устройства, за исключением случаев, предусмотренных в разделах 4.2.4, 4.12.7 (раздел 4.12.9 для планов Вашингтона) и 4.15; и
• Любой препарат, медикамент или устройство, не имеющее официального разрешения Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США на продажу в виде заявки на регистрацию нового препарата, предпродажного одобрения или 510K.