No cubrimos los servicios y suministros que: 

• No se proporcionan;
• Se proporcionan sin cargo alguno o por los que no tendría que pagar si no tuviera esta cobertura;
• Se reciben antes de la fecha de entrada en vigor de la cobertura;
• No son un servicio cubierto o están relacionados con complicaciones resultantes de un servicio no cubierto, excepto para los servicios prestados como atención de emergencia, como se describe en la sección 4.5;
• No están proporcionados por un médico cualificado o un centro de tratamiento cualificado;
• Se proporcionan o pagan en virtud de cualquier plan o programa sanitario establecido por un gobierno nacional o extranjero, o por una subdivisión política, a menos que dicha exclusión esté prohibida por ley;
• Se proporcionan mientras usted está confinado en un hospital o institución propiedad o explotada por el Gobierno de los Estados Unidos o cualquiera de sus agencias, excepto en la medida en que así lo prevé el apartado 1729 de 38 U. S. C., ya que se refiere a los servicios no militares prestados en un hospital o centro de la Administración de Veteranos;
• Se le proporcionan mientras está bajo la custodia de cualquier autoridad policial o mientras está encarcelado, excepto lo establecido en la sección 3.3;
• Se proporcionan con fines prácticos, educativos o profesionales, incluidos, entre otros, vídeos, libros y programas educativos ofrecidos a conductores por mandato del sistema judicial y los grupos de apoyo mutuo voluntarios;
• Se proporcionan principalmente para obtener resultados educativos, salvo que sean médicamente necesarios o que estén cubiertos de otro modo en virtud del beneficio de servicios preventivos descrito en la sección 4.1. Un resultado es «principalmente educativo» si el carácter fundamental, primero o principal del resultado es proporcionarle conocimientos, habilidades o competencias duraderas a través de un proceso de refuerzo positivo repetitivo durante un periodo de tiempo prolongado. Un resultado es «perdurable» si es duradero o permanente;
• Se realizan en relación con un servicio que no está cubierto por el presente contrato, excepto los servicios de emergencia;
• Se proporcionan para cualquier lesión o enfermedad que sufra cualquier miembro que se derive de, o sea el resultado de cualquier trabajo por un salario o beneficio cuando se requiera cobertura en virtud de cualquier ley de compensación de los trabajadores o ley similar para el miembro. Esta exclusión también se aplica a lesiones y enfermedades que sean objeto de una liquidación de reclamaciones cuando la cobertura médica esté incluida y prevista en los términos de la liquidación, como un acuerdo de disposición de reclamaciones, aplicable en virtud de una Ley de Compensación de los Trabajadores o una ley similar. Esta exclusión no se aplica a los miembros que estén exentos en virtud de cualquier Ley de Compensación de los Trabajadores o ley similar;
• Son pagaderos en virtud de cualquier seguro médico para automóviles, protección contra lesiones personales («PIP»), seguro de automóviles a terceros, seguro para propietarios de viviendas, seguro comercial o contrato similar, cuando dicho contrato o seguro le proporcione beneficios o servicios, independientemente de si solicitan dichos beneficios o servicios y de si se le rechaza el pago por no cumplir con cualquier término de dicha cobertura. Si dicha cobertura es requerida por ley y usted no la obtiene ilegalmente, se considerará que los beneficios se han pagado en la medida indicada por ese requisito. Esta exclusión también se aplica a los cargos aplicados al deducible de dicho contrato o seguro. Cualquier beneficio o servicio proporcionado en virtud de este contrato que esté sujeto a esta exclusión se proporciona únicamente para ayudarle y dicha asistencia no supone una renuncia a nuestro derecho a reembolso o subrogación, tal como se especifica en la sección 6.3. Esta exclusión también se aplica a los servicios y suministros después de recibir los ingresos de una liquidación, tal como se especifica en la sección 6.3.3;
• Se proporcionan en un centro que se especializa en el tratamiento de discapacidades del desarrollo, excepto en lo dispuesto en la sección 4.10.2; 
• Se proporcionan para el tratamiento o las pruebas requeridas por un tercero o un tribunal de justicia que no son necesarias desde el punto de vista médico;
• Son de investigación;
• Son determinadas por Providence Health Plan como no médicamente necesarias para el diagnóstico y tratamiento de una lesión o enfermedad;
• Son recibidos por un miembro en virtud de la Ley de Muerte Digna de Oregón y Washington;
• No han recibido la autorización previa exigida por este contrato; y
• Están relacionados con cualquier condición soportada por un Miembro como resultado de participar en una ocupación ilegal o de la comisión o intento de comisión de una agresión u otro acto ilegal por parte del miembro si dicho miembro es condenado por un delito debido a dicha participación o acto ilegal. A los efectos de esta exclusión, «ilegal» significa cualquier compromiso o acto que constituiría una mala conducta o delito punible con hasta un año de prisión en virtud de la legislación aplicable si dicho miembro es condenado por tal conducta. Nada de lo indicado en este párrafo se interpretará como una exclusión de los servicios cubiertos para un miembro por lesiones resultantes de un acto de violencia doméstica o una afección médica (es decir, una afección física o mental). Esta exclusión no se aplica a los Servicios de Salud Mental o de Trastornos por Consumo de Sustancias (para Oregón).

Además, no cubrimos:

• Cargos que superen los cargos normales, habituales y razonables (UCR);
• Cuidados básicos;
• Trasplantes, salvo lo dispuesto en la sección 4.13;
• Servicios para suministros médicos, dispositivos médicos, dispositivos protésicos y ortésicos, y equipos médicos duraderos (DME), salvo lo dispuesto en la sección 4.9;
• Cargos por servicios que se utilizan principal y habitualmente con fines no médicos o para el control o mejora del entorno (haya sido prescrito o no por un médico), incluidos, entre otros, aires acondicionados, purificadores de aire, aspiradores, equipos de transporte motorizados, escaleras mecánicas, ascensores, camas de bronceado, rampas, camas de agua, colchones hipoalergénicos, almohadas cervicales, piscinas, sistemas de hidromasaje, spas, equipos de ejercicio, sillas de reducción lumbar por gravedad, kits de presión arterial doméstica, ordenadores personales y equipos relacionados u otros artículos o equipos similares;
• Servicios de fisioterapia, rehabilitación y habilitación, salvo lo dispuesto en las secciones 4.6.3, 4.6.4, 4.7.2 y 4.7.3;
• «Consultas telefónicas» por parte de un médico o «intervención del entorno» o «consulta» por teléfono por las que se cobra al paciente, salvo lo previsto en la sección 4.3.2;
• Consultas de «conocimiento» sin evaluación física o intervención diagnóstica o terapéutica proporcionada y sesiones de tratamiento en línea;
• Citas perdidas;
• Transporte médico no urgente, salvo lo dispuesto en la sección 4.5.1;
• Inyecciones y sueros para alergias, salvo lo dispuesto en la sección 4.3.5;
• Todos los servicios y suministros relacionados con el tratamiento de la obesidad o la obesidad mórbida, salvo lo dispuesto en las secciones 4.1 y 4.10.1;
• Servicios de terapia dietética, incluidos programas de pérdida de peso con fórmulas con supervisión médica, programas autogestionados sin supervisión y fórmulas de pérdida de peso sin receta, salvo lo dispuesto en la sección 4.1;
• Gastos de transporte o tiempo de viaje, comida, alojamiento y comunicación, salvo lo dispuesto en las secciones 3.7 y 4.13, y con nuestra aprobación previa;
• Cargos por clubes de salud o spas de salud, acondicionamiento aeróbico y de fuerza, programas de endurecimiento y todos los materiales y productos relacionados con estos programas;
• Biorretroalimentación, salvo lo dispuesto en la sección 4.12.8 (Washington, sección 4.12.10);
• Termografía;
• Procedimientos homeopáticos;
• Análisis exhaustivo de heces digestivas, prueba de alergia a alimentos citotóxicos, examen de campo oscuro para detectar toxicidad o parásitos, VAS y pruebas electrónicas para diagnóstico y alergias, tránsito fecal y tiempo de retención, prueba de Henshaw, permeabilidad intestinal, análisis de nutrientes/enzimas en orina de 24 horas de Loomis, control del biorritmo de la melatonina, eliminación de cafeína salivar, relación de sulfatos/creatinina, benzoato sódico urinario, pH de orina/saliva, prueba de carga de triptófano y prueba de tolerancia al zinc;
• Manipulación quiropráctica y acupuntura, salvo lo dispuesto en las secciones 4.12.13 y 4.12.14;
• Fototerapia para el tratamiento de trastornos afectivos estacionales, incluidos los equipos;
• Cualquier vitamina, suplemento dietético y otros suplementos sin receta, excepto los requeridos por la ley federal o por la legislación estatal de Washington o de Oregón;
• Quedan excluidos los servicios de pruebas genéticas, salvo lo dispuesto en la sección 4.12.1. Las pruebas genéticas no están cubiertas para el cribado, para diagnosticar estados portadores o con fines informativos en ausencia de enfermedad;
• Servicios para modificar el consumo de tabaco y nicotina, salvo lo indicado en la sección 4.1.8 (sección 4.1.9 para los planes de Washington) o cuando se proporcionan como valores adicionales o descuentos (consulte nuestro sitio web en ProvidenceHealthPlan.com), cuando estén disponibles;
• Servicios cosméticos, incluidos suministros y medicamentos no considerados médicamente necesarios;
• Servicios, incluidos exámenes físicos rutinarios, inmunizaciones y vacunaciones para fines de seguros, empleo, licencias, o únicamente con el fin de participar en campamentos, actividades deportivas, programas de ocio, acceso a la universidad o con el fin de viajar u obtener un pasaporte para viajes al extranjero;
• Guantes de examen no estériles;
• Impuestos sobre ventas, comisiones de gestión y recargos similares, tal como se explica en la definición de los UCR;
• El transporte en ambulancia aérea para situaciones no de emergencia no está cubierto, salvo lo dispuesto en la sección 4.5.2;
• Servicios prestados en virtud de una orden judicial o como condición para una libertad condicional, o en lugar de una situación de encarcelamiento, a menos que sean necesarios médicamente;
• Servicios de crecimiento personal como la formación en asertividad o sensibilización;
• Servicios de asesoramiento y apoyo escolar, servicios de apoyo entre compañeros, servicios de tutores y mentores, servicios de vida independiente, formación en gestión doméstica y servicios complementarios proporcionados por una escuela u hogar de transición y recibidos como parte de un programa educativo o de formación;
• Servicios de ocio, cuidados de asistencia terapéutica, servicios complementarios; ayuda de emergencia para artículos y gastos del hogar; servicios para mejorar la estabilidad económica y servicios de interpretación;
• Evaluación o tratamiento para educación, formación profesional, investigaciones laborales y evaluaciones de aptitud para el trabajo;
• Centros de atención comunitaria que proporcionan atención residencial no médica las 24 horas del día;
• Asesoramiento relacionado con la familia, el matrimonio, el sexo y la carrera profesional, incluidos, entre otros, el asesoramiento para la adopción, la custodia, la planificación familiar o el embarazo. Esta exclusión no se aplica a los trastornos de salud mental o de consumo de sustancias;
• Servicios y pruebas neurológicas, incluidos, entre otros, EEG, PET, TC, MRA y servicios de obtención de imágenes por RM, y exploraciones por rayos (salvo lo indicado en la sección 4.4.1);
• Asesoramiento vocacional, pastoral o espiritual;
• Suplementación viscosa (es decir, inyecciones de ácido hialurónico);
• Todos los productos de pruebas directas para el consumidor; y
• Baile, poesía, música o terapia artística, salvo como parte de un programa de tratamiento aprobado.
• Solo Oregón: Masaje terapéutico;
• Solo Washington: trastornos mentales no cubiertos por las categorías de diagnóstico enumeradas en la edición más reciente del Manual de diagnóstico y estadística para trastornos mentales.

• Servicios de homeópatas; curadores religiosos; o matronas sin instrucción, matronas sin licencia que no son enfermeras y matronas profesionales certificadas; y
  
• Servicios de cualquier proveedor sin licencia.

• Todos los servicios relacionados con trastornos o disfunciones sexuales, independientemente del sexo o la causa, excepto los indicados en la sección 4.12.6. Esta exclusión no se aplica a los servicios cubiertos de salud mental; excepto como se describe en la sección 4.12.15 (sección 4.12.16 para los planes de Washington);
• Todos los servicios relacionados con la surrogación de vientres, excepto los servicios de maternidad, como se describe en la sección 4.8;
• Todos los servicios relacionados con la fertilización in vitro, incluidos los cargos por la extracción y el almacenamiento de óvulos/semen;
• Todos los servicios relacionados con la inseminación artificial, incluidos los cargos por la obtención y el almacenamiento de semen;
• Todos los servicios y fármacos con receta relacionados con la conservación de la fertilidad;
• Pruebas diagnósticas y sus correspondientes visitas al consultorio para determinar la causa de la infertilidad;

 

• Todos los siguientes servicios cuando se prestan con el único propósito de diagnosticar y tratar la infertilidad o la reproducción artificial:
• Examen físico;
• Pruebas de laboratorio relacionadas;
• Instrucción;
• Procedimientos médicos y quirúrgicos como histerosalpingograma, laparoscopia o ecografía pélvica; y
• Suministros y fármacos con receta relacionados.

 

• A efectos de esta exclusión:
• Se denomina infertilidad o infértil a la incapacidad de quedar embarazada después de un año de relaciones sexuales sin protección o la incapacidad de llevar el embarazo a término, como lo demuestran tres abortos espontáneos consecutivos;
• Se entiende por reproducción artificial la concepción de vida nueva que no sea por los medios naturales;

 

• Interrupción del embarazo, a menos que exista una amenaza grave para la madre o si no se puede mantener la vida del feto. Providence tiene una objeción religiosa a proporcionar este servicio en otras circunstancias. 
• En Washington: Los inscritos en este plan tienen cobertura para los servicios de interrupción del embarazo no cubiertos por este plan a través del Programa de Planificación Familiar del Departamento de Salud de Washington. Para obtener información sobre cómo recibir estos servicios, póngase en contacto con el servicio de atención al cliente del Departamento de Salud llamando al 1-877-501-2233. No está obligado a notificar o interactuar con Providence Health Plan de ninguna manera con respecto a dichos servicios no cubiertos.
• En Oregón: Los inscritos en este plan tienen cobertura para los servicios de interrupción del embarazo no cubiertos por este plan a través del Programa de Salud Reproductiva de la Autoridad de Salud de Oregón, que administra el Plan de Acceso al Aborto. Para obtener información sobre cómo recibir estos servicios, póngase en contacto con el Programa de Salud Reproductiva de Oregón en
  https://www.oregon.gov/oha/PH/HEALTHYPEOPLEFAMILIES/ABORTIONACCESS/Pages/access-plan.aspx
  o rh.billing@oha.oregon.gov. No está obligado a notificar o interactuar con Providence Health Plan de ninguna manera con respecto a dichos servicios no cubiertos.

 

• Reversión de la esterilización voluntaria; y
• Servicios prestados en una clínica de síndrome premenstrual o clínica de medicina holística.

• Procedimientos quirúrgicos que alteran el carácter refractivo del ojo, incluidos, entre otros, cirugía ocular con láser, queratotomía radial, queratomileusis miópico y otros procedimientos quirúrgicos del tipo de queratoplastia refractiva, cuyo propósito es curar o reducir la miopía, la hipermetropía o el astigmatismo;
• Servicios para el cuidado rutinario de los ojos y la visión, exámenes/evaluaciones de visión, trastornos refractivos, monturas de gafas y lentes, lentes de contacto, excepto lo indicado en las secciones 4.1.1, 4.1.5, 4.5.3, 4.9.2 y 4.16 (para los planes de Oregón).
• Entrenamiento en ortóptica y visión, excepto en la sección 4.12.16

• Audífonos, terapias auditivas y/o dispositivos, incluidos todos los servicios relacionados con el examen y la adaptación de los audífonos, salvo lo indicado en la sección 4.12.11 (solo planes de Oregón)
• Audífonos, terapias auditivas y/o dispositivos, incluidos todos los servicios relacionados con el examen y la adaptación de audífonos, y servicios de análisis/exámenes auditivos, excepto como se describe en la sección 4.1. (Solo planes para Washington)

• Cirugía oral (no dental o dental) u otros servicios dentales (todos los procedimientos que impliquen los dientes, las muelas del juicio, las áreas que rodean los dientes y los implantes dentales), excepto lo indicado en la sección 4.12.6;
• Servicios de cirugía ortognática, excepto los aprobados por nosotros y descritos en la sección 4.12.6;
• Servicios para tratar el síndrome de la articulación temporomandibular (ATM) (para Oregón);
• Servicios para el síndrome de la articulación temporomandibular (ATM) y cirugía ortognática, excepto los aprobados por nosotros y descritos en las secciones 4.12.7 (para Washington);
• Prótesis dentales y ortodoncia, excepto lo dispuesto en la sección 4.12.6; y
• Servicios para cuidados dentales rutinarios, exámenes/evaluaciones y reparaciones dentales.

• Cuidado rutinario de los pies, como la eliminación de callos y durezas, excepto para miembros con diabetes; y
• Servicios para aparatos ortopédicos, plantillas, soportes de arco, cuñas para talones, elevadores y zapatos ortopédicos, salvo los descritos en la sección 4.9.3. (Sección 4.9.2 en Washington)

• Fármacos y dispositivos con receta ambulatoria, salvo lo indicado en las secciones 4.2.4, 4.12.7 (sección 4.12.9 para los planes de Washington) y 4.15; y
• Cualquier fármaco o dispositivo que no tenga la aprobación formal de comercialización de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos a través de una Solicitud de Nuevo Medicamento, Aprobación previa a la comercialización o 510K.