Chúng tôi không đài thọ cho các Dịch vụ và vật tư: 

• Không được cung cấp;
• Được cung cấp miễn phí hoặc quý vị không phải trả tiền nếu quý vị không có bảo hiểm này;
• Được nhận trước Ngày hiệu lực của Bảo hiểm;
• Không phải là Dịch vụ được đài thọ hoặc liên quan đến các biến chứng phát sinh từ Dịch vụ không được đài thọ ngoại trừ các Dịch vụ được cung cấp dưới dạng Chăm sóc Khẩn cấp như được mô tả ở mục 4.5;
• Không do Bác sĩ có trình độ hoặc Cơ sở Điều trị có trình độ cung cấp;
• Được cung cấp hoặc phải trả theo các chương trình hoặc chương trình y tế được thành lập bởi một chính phủ hoặc phân khu chính trị trong nước hoặc nước ngoài, trừ khi việc loại trừ đó bị luật pháp nghiêm cấm;
• Được cung cấp trong khi quý vị bị giam giữ tại một Bệnh viện hoặc cơ sở thuộc sở hữu hoặc điều hành bởi Chính phủ Hoa Kỳ hoặc các cơ quan của Chính phủ Hoa Kỳ, ngoại trừ các trường hợp được nêu tại 38 U.S. C. § 1729, khi có liên quan đến các Nghĩa vụ phi quân sự được cung cấp tại một cơ sở hoặc Bệnh viện của Bộ Cựu chiến binh;
• Được cung cấp trong thời gian quý vị đang ở trong nhà tù của một cơ quan thực thi pháp luật hoặc trong khi bị giam giữ, ngoại trừ trường hợp được quy định ở mục 3.3;
• Được cung cấp cho mục đích thuận tiện, giáo dục hoặc nghề nghiệp bao gồm nhưng không giới hạn ở video, sách và các chương trình giáo dục theo đề xuất của hệ thống tư pháp và các nhóm tương hỗ tự nguyện;
• Được cung cấp để mang lại kết quả giáo dục là chủ yếu, trừ khi được đài thọ theo phúc lợi là Dịch vụ phòng ngừa được mô tả ở phần 4.1. Một kết quả "giáo dục là chủ yếu" nếu yếu tố cơ bản, đầu tiên hoặc chính của kết quả là cung cấp cho quý vị kiến thức, kỹ năng hoặc năng lực bền bỉ thông qua một quá trình củng cố tích cực lặp đi lặp lại trong một khoảng thời gian dài. Kết quả được coi là "bền bỉ" nếu kéo dài hoặc có tính vĩnh viễn;
• Được thực hiện kết hợp với Dịch vụ không được đài thọ trong Hợp đồng này, ngoại trừ Dịch vụ khẩn cấp;
• Được cung cấp để điều trị các chấn thương hoặc bệnh tật mà Hội viên phải chịu do hoặc phát sinh từ công việc được thực hiện vì tiền lương hoặc lợi nhuận khi Hội viên đó được bảo hiểm theo Đạo luật Bồi thường Lao động hoặc luật tương tự. Loại trừ này cũng áp dụng cho các thương tích và bệnh tật là đối tượng dàn xếp yêu cầu chi trả trong đó bảo hiểm y tế được bao gồm và cung cấp theo các điều khoản dàn xếp, chẳng hạn như thỏa thuận xử lý yêu cầu chi trả, áp dụng theo Đạo luật bồi thường lao động hoặc luật tương tự. Loại trừ này không áp dụng cho các Hội viên được miễn theo Đạo luật bồi thường lao động hoặc luật tương tự;
• Được thanh toán theo bảo hiểm y tế, ô tô, bảo vệ thương tích cá nhân ("PIP"), bảo hiểm ô tô bất kể lỗi, bảo hiểm chủ nhà, bảo hiểm cơ sở thương mại, hoặc hợp đồng hoặc bảo hiểm tương tự, khi hợp đồng hoặc bảo hiểm đó cung cấp phúc lợi hoặc Dịch vụ cho quý vị, cho dù quý vị có nộp đơn nhận các phúc lợi hoặc Dịch vụ đó hay không và cho dù quý vị có bị từ chối thanh toán vì không đáp ứng điều khoản bất kỳ của bảo hiểm đó hay không. Nếu pháp luật yêu cầu bảo hiểm như vậy và quý vị không nhận được nó theo cách bất hợp pháp, thì các phúc lợi đó sẽ được coi là đã được chi trả trong phạm vi yêu cầu đó. Loại trừ này cũng áp dụng cho các khoản phí áp cho Khoản khấu trừ của hợp đồng hoặc bảo hiểm đó. Các phúc lợi hoặc Dịch vụ được cung cấp theo Hợp đồng này và thuộc phạm vi loại trừ này chỉ được cung cấp nhằm hỗ trợ quý vị và sự hỗ trợ đó không loại bỏ quyền được hoàn tiền hoặc thế quyền của chúng tôi như được quy định ở mục 6.3. Loại trừ này cũng áp dụng cho các Dịch vụ và vật tư sau khi quý vị đã nhận được tiền từ dàn xếp chi trả như được nêu cụ thể ở mục 6.3.3;
• Được cung cấp tại một cơ sở chuyên trị liệu các khuyết tật về phát triển, trừ trường hợp được quy định ở mục 4.10.2; 
• Được cung cấp để điều trị hoặc xét nghiệm theo yêu cầu của bên thứ ba hoặc tòa án pháp lý và không Cần thiết về mặt y tế;
• Đang được thử nghiệm/nghiên cứu;
• Được chúng tôi xác định là không Cần thiết về mặt y tế để phải được tiến hành chẩn đoán và điều trị chấn thương hoặc bệnh tật;
• Được một Hội viên tiếp nhận theo Đạo luật Tử vong có phẩm giá của tiểu bang Oregon và Washington;
• Chưa được ủy quyền trước theo yêu cầu của Hợp đồng này; và
• Liên quan đến tình trạng sức khỏe bất kỳ mà Hội viên phải chịu do làm công việc bất hợp pháp hoặc thực hiện hoặc tìm cách thực hiện việc tấn công hoặc hành động bất hợp pháp khác nếu Hội viên đó bị kết tội vì đã làm hoặc thực hiện hành động bất hợp pháp đó. Trong phạm vi loại trừ này, "bất hợp pháp" có nghĩa là bất kỳ việc làm hoặc hành động nào có thể tạo thành hành vi phạm pháp hoặc hành vi sai trái có thể bị phạt tội tiểu hình đến một năm tù theo luật hiện hành nếu Hội viên đó bị kết án vì hành vi đó. Không nội dung nào trong đoạn này có ý nghĩa loại trừ Dịch vụ được đài thọ dành cho các chấn thương do hành vi bạo hành gia đình hoặc tình trạng y tế (tức là tình trạng sức khỏe thể chất hoặc tinh thần) khỏi quyền lợi của Hội viên.

Ngoài ra, chúng tôi không đài thọ cho:

• Phí vượt quá mức phí Bình thường, Thông thường và Hợp lý (UCR);
• Chăm sóc khi đang bị giam giữ
• Cấy ghép, trừ trường hợp được quy định ở mục 4.13;
• Dịch vụ cung cấp vật tư y tế, thiết bị y tế, thiết bị giả và chỉnh hình và thiết bị y tế lâu bền (DME), trừ trường hợp được mô tả ở mục 4.9;
• Phí dành cho các Dịch vụ được sử dụng chủ yếu và thông thường cho mục đích phi y tế hoặc được sử dụng để kiểm soát hoặc cải thiện môi trường (cho dù có được bác sĩ kê đơn hay không) bao gồm nhưng không giới hạn ở máy điều hòa không khí, máy lọc không khí, máy hút bụi, thiết bị vận chuyển có động cơ, thang cuốn, thang máy, giường tắm nắng, đường dốc, giường nước, nệm chống dị ứng, gối cổ, bể bơi, bể xoáy, spa, thiết bị tập thể dục, ghế giảm trọng lực thắt lưng, bộ dụng cụ huyết áp gia đình, máy tính cá nhân và thiết bị liên quan hoặc các vật dụng hoặc thiết bị tương tự khác;
• Liệu pháp trị liệu vật lý, phục hồi chức năng và dịch vụ phục hồi chức năng, trừ trường hợp được quy định ở các mục 4.6.3, 4.6.4, 4.7.2 và 4.7.3;
• "Thăm khám qua điện thoại" do bác sĩ tiến hành hoặc "can thiệp môi trường" hoặc "tham vấn" qua điện thoại theo đó bệnh nhân phải trả phí, trừ trường hợp được quy định ở mục 4.3.2 và 4.3.4;
• Các chuyến thăm với mục đích "làm quen" mà không cần đánh giá thể chất hoặc can thiệp chẩn đoán hoặc trị liệu và các buổi điều trị trực tuyến;
• Đã bỏ lỡ cuộc hẹn;
• Vận chuyển không khẩn cấp vì lý do y tế, trừ trường hợp được quy định ở mục 4.5.1;
• Tiêm ngừa dị ứng và huyết thanh phòng dị ứng, trừ trường hợp được quy định ở mục 4.3.5;
• Tất cả các Dịch vụ và vật tư liên quan đến điều trị béo phì hoặc béo phì bệnh lý, trừ trường hợp được quy định ở mục 4,1;
• Dịch vụ trị liệu bằng chế độ ăn kiêng bao gồm các chương trình giảm cân theo công thức có giám sát y tế, các chương trình tự quản lý không giám sát và các công thức giảm cân không kê đơn, ngoại trừ trường hợp được quy định ở mục 4.1;
• Thời gian vận chuyển hoặc đi lại, chi phí đồ ăn, chỗ ở và liên lạc, trừ trường hợp được quy định ở mục 3.7 và 4.13 và có chấp thuận trước của chúng tôi;
• Phí cho các câu lạc bộ sức khỏe hoặc spa sức khỏe, điều hòa hiếu khí (aerobic) và điều hòa sức mạnh, các chương trình tăng sức bền cơ học và tất cả các tài liệu và sản phẩm liên quan cho các chương trình này;
• Phản hồi sinh học, ngoại trừ trường hợp được quy định ở mục 4.12.8 (Washington mục 4.12.10);
• Nhiệt ảnh;
• Các thủ thuật vi lượng đồng căn;
• Phân tích phân tiêu toàn diện, xét nghiệm dị ứng thực phẩm gây độc tế bào, kiểm tra trường tối phát hiện độc tính hoặc ký sinh trùng, EAV và các xét nghiệm điện tử để chẩn đoán và phát hiện dị ứng, thời gian đi qua và lưu lại của phân, xét nghiệm Henshaw, độ thấm ruột, phân tích chất dinh dưỡng/enzym nước tiểu 24 giờ Loomis, thử thách nhịp sinh học melatonin, độ thanh thải caffeine ở nước bọt, tỷ lệ sulfate/creatinin, natri benzoat nước tiểu, pH nước tiểu/nước bọt, xét nghiệm tải tryptophan và xét nghiệm dung nạp kẽm;
• Thao tác nắn bóp cột sống và châm cứu, trừ trường hợp được quy định ở các mục 4.12.13 và 4.12.14;
• Liệu pháp ánh sáng điều trị rối loạn cảm xúc theo mùa, bao gồm thiết bị;
• Các vitamin, thực phẩm bổ sung và các chất bổ sung không theo toa khác, ngoại trừ như được luật liên bang, luật tiểu bang Washington hoặc Oregon quy định;
• Các dịch vụ xét nghiệm di truyền bị loại trừ, ngoại trừ trường hợp được quy định ở mục 4.12.1. Xét nghiệm di truyền cho mục đích sàng lọc, chẩn đoán các trạng thái mang, hoặc cho mục đích thông tin trong trường hợp không có bệnh sẽ không được đài thọ;
• Các dịch vụ chấn chỉnh việc sử dụng thuốc lá và nicotine, trừ trường hợp được quy định ở mục 4.1.8 (mục 4.1.9 đối với các chương trình Washington) hoặc khi được cung cấp dưới dạng Giá trị bổ sung hoặc Giảm giá (xem trang web của chúng tôi tại ProvidenceHealthPlan.com), nếu có;
• Dịch vụ mỹ phẩm bao gồm vật tư và thuốc, trừ trường hợp được chúng tôi phê duyệt và được mô tả ở phần 4;
• Các dịch vụ, bao gồm kiểm tra thể chất thường xuyên, tiêm chủng và tiêm chủng cho mục đích bảo hiểm, làm việc, cấp giấy phép, hoặc chỉ nhằm mục đích tham gia trại, hoạt động thể thao, chương trình giải trí, vào đại học hoặc nhằm mục đích đi du lịch hoặc lấy hộ chiếu du lịch nước ngoài;
• Găng tay kiểm tra không vô trùng;
• Thuế bán hàng, phí xử lý và phụ phí tương tự, như được giải thích trong định nghĩa về UCR;
• Vận chuyển cứu thương bằng đường không cho các tình huống không khẩn cấp sẽ không được đài thọ, trừ trường hợp được quy định ở mục 4.5.2;
• Dịch vụ được cung cấp theo lệnh của tòa hoặc như một điều kiện để được phóng thích hoặc án treo hoặc thay vì bị giam và dịch vụ này không cần thiết về mặt y tế;
• Dịch vụ phát triển cá nhân như đào tạo sự tự tin, quyết đoán hoặc đào tạo nâng cao nhận thức;
• Dịch vụ tư vấn và hỗ trợ trường học, dịch vụ hỗ trợ bạn học, dịch vụ hướng dẫn và cố vấn, dịch vụ hỗ trợ sinh học độc lập, đào tạo quản lý gia đình và các dịch vụ hỗ trợ toàn diện (wraparound) do trường học hoặc nhà trung chuyển (halfway house) cung cấp và được tiếp nhận như một phần của chương trình giáo dục hoặc đào tạo;
• Dịch vụ giải trí, chăm sóc chăm sóc trị liệu, Dịch vụ hỗ trợ toàn diện cho trẻ (wraparound); hỗ trợ khẩn cấp về các vật dụng và chi phí gia đình; dịch vụ cải thiện sự ổn định kinh tế và dịch vụ thông dịch;
• Đánh giá hoặc điều trị cho mục đích giáo dục, đào tạo chuyên môn, điều tra việc làm và đánh giá khả năng làm việc;
• Các cơ sở chăm sóc cộng đồng cung cấp dịch vụ chăm sóc phi y tế nội trú trong 24 giờ;
• Liệu pháp ngôn ngữ, liệu pháp trị liệu vật lý và trị liệu chức năng được cung cấp khi điều trị chậm phát âm do tâm lý xã hội, rối loạn học tập, bao gồm khuyết tật trí tuệ và rối loạn kỹ năng vận động, và chậm phát âm giáo dục bao gồm phát triển ngôn ngữ chậm (trừ trường hợp được quy định ở các mục 4.6.3, 4.6.4, 4.7.2 và 4.7.3);
• Tư vấn liên quan đến gia đình, hôn nhân, tình dục và nghề nghiệp bao gồm nhưng không giới hạn ở tư vấn nhận con nuôi, giám hộ, kế hoạch hóa gia đình hoặc mang thai, trong trường hợp không có Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần, Phiên bản thứ tư (DSM-IV) hoặc Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần, Phiên bản thứ năm (DSM-5);
• Dịch vụ và xét nghiệm thần kinh bao gồm nhưng không giới hạn ở EEG; Dịch vụ chụp hình PET, CT, MRA và MRI; và chụp chùm tia (trừ trường hợp được quy định ở mục 4.4.1);
• Tư vấn nghề nghiệp, mục vụ hoặc tâm linh;
• Bổ sung độ nhớt (tức là tiêm axit hyaluronic/hyaluronan);
• Tất cả các sản phẩm thử nghiệm trực tiếp đến người tiêu dùng; và
• Liệu pháp khiêu vũ, thơ ca, âm nhạc hoặc nghệ thuật, trừ trường hợp là một phần của chương trình điều trị được phê duyệt.
• Chỉ Oregon: Liệu pháp mát-xa;
• Chỉ Washington: Các rối loạn tâm thần không được đài thọ theo các danh mục chẩn đoán được liệt kê trong Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần, Phiên bản thứ tư (DSM-IV) hoặc Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần, Phiên bản thứ năm (DSM-V);

• Dịch vụ vi lượng đồng căn; chữa lành bằng đức tin; hoặc người nhập cảnh trực tiếp không có giấy phép, không có chuyên môn, cũng như hộ sinh chuyên nghiệp có chứng nhận; và
  
• Dịch vụ của mọi nhà cung cấp không có giấy phép.

• Tất cả các dịch vụ liên quan đến rối loạn hoặc rối loạn chức năng tình dục, bất kể giới tính hay nguyên nhân. Loại trừ này không áp dụng cho Dịch Vụ Sức Khỏe Tâm Thần Được Đài Thọ; ngoại trừ như được mô tả trong phần 4.12.15 (phần 4.12.16 đối với các chương trình ở Washington);
• Tất cả các dịch vụ liên quan đến việc nuôi con thay thế, ngoại trừ Dịch Vụ Thai Sản, như được mô tả trong phần 4.8;
• Tất cả các dịch vụ liên quan đến thụ tinh trong ống nghiệm, bao gồm chi phí thu thập và lưu trữ noãn trứng/tinh dịch;
• Tất cả các dịch vụ liên quan đến thụ tinh nhân tạo, bao gồm phí thu thập và lưu trữ tinh dịch;
• Tất cả các dịch vụ và thuốc kê đơn liên quan đến Bảo Tồn Khả Năng Sinh Sản;
• Xét nghiệm chẩn đoán và thăm khám tại văn phòng liên quan để xác định nguyên nhân vô sinh;



• Tất cả các dịch vụ sau đây khi được cung cấp chỉ nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị tình trạng vô sinh hoặc sinh sản nhân tạo:
• Kiểm tra sức khỏe thể chất;
• Xét nghiệm ở phòng thí nghiệm liên quan;
• Hướng dẫn;
• Các thủ thuật y tế và phẫu thuật chẳng hạn như chụp buồng tử cung vòi trứng, nội soi ổ bụng, hoặc siêu âm vùng chậu; và
• Vật tư và thuốc kê đơn liên quan.



• Đối với mục đích của loại trừ này:
• Tình trạng vô sinh hay vô sinh được định nghĩa là không thể mang thai sau một năm quan hệ tình dục không có biện pháp bảo vệ hoặc không thể mang thai cho đến khi sinh nở do hậu quả của ba lần sảy thai tự nhiên liên tiếp.
• Sinh sản nhân tạo có nghĩa là việc tạo ra một sinh mạng mới không phải bằng biện pháp tự nhiên;


• Chấm dứt thai kỳ, trừ khi có mối đe dọa nghiêm trọng đối với người mẹ, hoặc nếu không thể duy trì sự sống của thai nhi;
• Đảo ngược quy trình triệt sản tự nguyện; và
• Các dịch vụ được cung cấp tại phòng khám hội chứng tiền kinh nguyệt hoặc phòng khám y học toàn diện.

• Các thủ thuật phẫu thuật làm thay đổi đặc tính khúc xạ của mắt, bao gồm nhưng không giới hạn ở phẫu thuật mắt bằng tia laser, phẫu thuật cắt giác mạc xuyên tâm, phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ chữa cận thị và các thủ thuật phẫu thuật khác thuộc loại phẫu thuật tạo hình giác mạc khúc xạ với mục đích là chữa hoặc giảm cận thị, viễn thị, loạn thị;
• Các dịch vụ chăm sóc mắt và thị lực thường xuyên, kiểm tra/sàng lọc thị lực, rối loạn khúc xạ, gọng kính và mắt kính, mắt kính áp tròng, ngoại trừ các dịch vụ được nêu tại các mục 4.1.1, 4.1.5, 4.5.3, 4.9.2, 4.15 và 4.16 (đối với các chương trình Oregon); và
• Đào tạo chỉnh hình và thị lực, trừ trường hợp được quy định ở mục 4.12.16 (mục 4.12.17 đối với các chương trình Washington)

• Máy trợ thính, liệu pháp điều trị thính lực và/hoặc thiết bị hỗ trợ nghe, bao gồm tất cả các dịch vụ liên quan đến việc kiểm tra và lắp đặt Máy trợ thính, ngoại trừ các thiết bị/liệu pháp được nêu tại mục 4.12.11 (chỉ dành cho các chương trình Oregon)

• Phẫu thuật răng miệng (phi nha khoa hoặc nha khoa) hoặc các dịch vụ nha khoa khác (tất cả các thủ thuật liên quan đến răng, răng khôn, khu vực xung quanh răng và cấy ghép răng), trừ trường hợp được nêu ở mục 4.12.6;
• Dịch vụ phẫu thuật chỉnh hình, trừ trường hợp được chúng tôi phê duyệt và được mô tả ở mục 4.12.6;
• Dịch vụ điều trị hội chứng khớp thái dương hàm (TMJ);
• Răng giả và chỉnh hình răng; trừ trường hợp được quy định ở mục 4.12.6; và
• Dịch vụ chăm sóc răng miệng định kỳ, kiểm tra/sàng lọc và sửa răng miệng.

• Chăm sóc bàn chân định kỳ, chẳng hạn như loại bỏ vết chai và vết sần, ngoại trừ các Thành Viên mắc bệnh tiểu đường; và
• Dịch vụ chỉnh hình, đế lót, hỗ trợ gan bàn chân, nêm gót chân, giày đệm gót và giày chỉnh hình, ngoại trừ như được mô tả trong phần 4.9.2.

• Thuốc, dược phẩm và thiết bị theo toa ngoại trú, trừ trường hợp quy định ở các mục 4.2.4, 4.12.7 (mục 4.12.9 đối với chương trình Washington) và 4.14; và
• Các loại thuốc, dược phẩm hoặc thiết bị không có phê duyệt chính thức để lưu hành trên thị trường của Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ thông qua Đơn đăng ký thuốc mới, Phê duyệt trước khi đưa ra thị trường, hoặc 510K.