欺诈、浪费和滥用

每个人都担心医疗费用的上涨，很多人认为自己对此无能为力。然而，据估计，高达 3% 的医疗费用被虚报收费、重复收费或其他欺诈性收费所浪费。我们都会为这些额外费用买单。Providence Medicare Advantage Plan 致力于预防、发现和报告医疗欺诈、浪费和滥用。作为我们的医疗保险计划成员，您是帮助我们解决这一问题的重要一份子。在此过程中，您可以保护自己免受不必要的高额费用和潜在的更严重问题（如身份盗用）的影响。

医疗欺诈、浪费和滥用的定义

欺诈是指在知情的情况下故意试图从任何医疗福利计划中骗取钱财。欺诈与滥用的区别在于，有明确的证据表明，这些行为是在知情、故意和蓄意的情况下实施的，或者是在罔顾事实的情况下实施的。

浪费是指可以在不降低医疗质量的情况下消除的医疗开支，如过度使用（开太多抗生素）、使用不足以及治疗或药物的无效使用。此外，多余的检测、治疗延误以及不必要的复杂流程也会导致效率低下。

滥用是指造成不必要费用的不当行为或计费方式。

600 亿美元的问题

美国每年为医疗保健支出超过 2 万亿美元。保守估计，每年因欺诈、浪费和滥用而损失 3% 或超过 600 亿。

虽然绝大多数医生和其他医疗服务提供者都是诚实和合法的，但正是少数不诚实的医生和医疗服务提供者让我们付出了代价，并对医疗保健产生了负面影响。即使是诚实的提供者也会出错；每个人都有责任帮助解决这个问题。

欺诈、浪费和滥用对您意味着什么

这些成本会通过提高医疗成本、保险费和税收影响到患者、纳税人和政府。

您的病历可能包含有关您病史的错误信息。

医疗身份盗用和欺诈导致的虚假开单程序会在您的医疗记录中产生错误信息，从而使您今后难以获得保险保障。

在极端情况下，不必要或不安全的操作可能导致人员受伤或死亡。

发现欺诈、浪费和滥用

• 个人或组织打电话给您，说他们代表 Providence Medicare Advantage Plan、Medicare 或其他政府实体，并要求您提供保险信息、社会保险号码、银行账户号码、信用卡号码或其他个人信息。
• 有人要求您出售您的医疗保险卡或处方药卡。
• 有人要求您使用您的处方药卡为他们获取药物。
• 我们鼓励您注册其他计划并退出当前计划，并提供价值超过 15 美元的现金或礼品。
• 您的药房没有向您提供所有应承保的药物（您的医生开了 30 种，但只给了您 25 种），或者向您收取了您没有获得的药物的费用。
• 您收到的药物与医嘱不同，不包括非专利替代品。
• 您认为您被收取了不止一次的共付额或免赔额。
• 医疗服务提供者向您收取了您未就诊的服务费用。
• 对您未接受的服务收取费用，或在您未在医疗服务提供者处接受服务的日期收取费用。

这些例子只是可能出现欺诈、浪费和滥用情况的一小部分。其中有些可能是您的服务提供者无意造成的错误。如果您不确定某种情况是否属于欺诈、浪费或滥用，请随时致电 Providence Medicare Advantage Plan。

防止欺诈、浪费和滥用的四种方法

1. 阅读

通过阅读您的福利信息或保单，您就会知道哪些服务应该得到承保。通过阅读在您接受服务后邮寄给您的福利说明 (EOB)，您可以知道服务日期是否正确（您是否在该日期接受了服务，是否提供了服务，或是否出现了不正确的服务）。如果您对 EOB 上的信息有疑问，应联系医疗服务提供者办公室并要求解释，这可能只是一个简单的账单错误。如果医疗服务提供者没有解决问题，请使用以下信息联系 Providence Medicare Advantage Plan。

2. 请注意

请注意，“免费”提供的服务或设备往往是骗局，目的是针对您不会得到的治疗非法向您和您的保险公司收取费用。

请注意，以“知道如何计费”为由要求支付未承保的服务或项目的做法很可能是不合法的。

请注意，允许他人使用您的医疗保险卡属于欺诈行为，您可能会被起诉。

3. 保护

像保护信用卡一样保护您的医疗保险卡、Medicare 卡或 Medicaid 卡。若卡丢失或被盗，立即报告。

不要将您的健康保险卡或保单号码提供给上门推销员或电话推销员。

您可以通过我们的安全在线门户随时在线查看您的医疗和药房报销单。就像定期进行信用调查一样，这可以让您核实您名下的报销是否是您本人提出的以及是否正确申报。（并非所有会员都可使用所有在线服务。Medicare 和 Oregon Health Plan 会员请致电客户服务中心。） 如果有报销或处方看起来不对，您可以致电客户服务部门和/或您的医疗服务提供者。

4. 报告

如果您仍有疑问或担心发生欺诈，请使用以下信息联系 Providence Medicare Advantage Plan。

报告欺诈、浪费和滥用

报告欺诈、浪费或滥用时，您有多种选择：

• 填写此在线表格
• 以保密方式致电 Providence Medicare Advantage Plan 的诚信监管热线 503-574-7503
• 填写此外部转诊介绍表 (PDF)。打印并通过邮件或安全传真发送给我们。

如果您选择填写外部转诊介绍表 (PDF)，请将您的信件邮寄至：

特殊调查部门

Providence Medicare Advantage Plan
P.O. Box 3150
Portland, OR 97208-3150