Fraudes, derroches y abusos
Todo el mundo está preocupado por el aumento de los costos de la atención médica y muchos asumen que no pueden hacer nada al respecto. Sin embargo, se estima que se pierde hasta el 3 por ciento de los costos de atención médica por cargos sobrevaluados, facturados dos veces o fraudulentos de otro modo. Todos pagamos por estos excesos. Providence Medicare Advantage Plans está comprometido con la prevención, detección y notificación de fraudes, derroches y abuso en la atención médica. Ustedes, los miembros de nuestro plan de salud, son una parte vital para ayudarnos a abordar este problema. En el proceso, se está protegiendo de costos más altos innecesarios y preocupaciones potencialmente más graves, como el robo de identidad.
Definición de fraude, derroche y abuso en la atención médica
El fraude es un intento consciente y deliberado de obtener dinero de forma falsa de algún programa de beneficios de atención médica. El fraude se distingue del abuso en que existen pruebas claras de que los actos se cometieron de forma consciente, deliberada e intencionada o con descuido imprudente.
El derroche es el gasto de atención médica que se puede eliminar sin reducir la calidad de la atención, como el uso excesivo (recetar demasiados antibióticos), el uso insuficiente y el uso ineficaz de tratamientos o medicamentos. También es la ineficacia en pruebas redundantes, los retrasos en los tratamientos y la complejidad innecesaria de los procesos.
El abuso se define como acciones inadecuadas o prácticas de facturación que generan costos innecesarios.
Un problema de 60 mil millones de dólares
Estados Unidos gasta más de 2 billones de dólares al año en atención médica. Las estimaciones conservadoras son que el 3 por ciento, o más de 60 mil millones de dólares, se pierde cada año por fraude, derroche y abuso.
Aunque la gran mayoría de los médicos y otros proveedores de atención médica son honestos y legítimos, son los pocos que no lo son quienes nos cuestan dinero a todos y afectan negativamente la atención médica. Incluso los proveedores honestos pueden cometer errores de facturación; depende de todos ayudar a abordar este problema.
Qué significan para usted el fraude, el derroche y el abuso
Los costos afectan a los pacientes, a los contribuyentes y al gobierno a través de mayores costos de atención médica, primas de seguro e impuestos.
Su historial médico podría contener información incorrecta sobre su historia clínica.
Los procedimientos facturados falsamente como resultado del robo de identidad médica y el fraude crean información incorrecta en su historial médico, lo que puede dificultar que usted reciba una cobertura de seguro en el futuro.
En casos extremos, los procedimientos innecesarios o inseguros pueden causar lesiones o la muerte.
Detección de fraude, derroche y abuso
- Una persona u organización le llama diciendo que representa a Providence Medicare Advantage Plans, Medicare u otra entidad gubernamental, y le pide información sobre el seguro, el número de Seguro Social, el número de cuenta bancaria, el número de tarjeta de crédito u otra información personal.
- Alguien le pide que venda el uso de su tarjeta de seguro médico o tarjeta de fármacos con receta.
- Alguien le pide medicamentos para su uso personal, utilizando su tarjeta de fármacos con receta.
- Lo invitaron a suscribirse a otro plan y cancelar su suscripción a su plan actual con una oferta en efectivo o un regalo por valor de más de 15 dólares.
- Su farmacia no le dio todos los medicamentos que deberían haberse cubierto (su médico le pidió 30 y le dieron 25) o le cobraron los medicamentos que no recibió.
- Usted recibió un medicamento diferente al solicitado por su médico, que no es un sustituto genérico.
- Cree que se le ha cobrado más de una vez por su copago o deducible.
- Le facturaron los servicios de un proveedor que no vio.
- Le cobraron servicios que no ha recibido o le facturan servicios en fechas en las que no estuvo con el proveedor.
Estos ejemplos son solo una pequeña lista de posibles situaciones de fraude, derroche y abuso. Algunos de estos podrían ser errores involuntarios de sus proveedores. Si no está seguro de si una situación fue un fraude, derroche o abuso, no dude en llamar a Providence Medicare Advantage Plans.
Cuatro formas de detener el fraude, el derroche y el abuso
1. Leer
Al leer la información o la póliza de beneficios, sabrá qué servicios se supone que están cubiertos. Al leer su declaración de beneficios (EOB) que se le envía por correo después de recibir los servicios, sabrá si la fecha del servicio es correcta (¿recibió servicios en esa fecha?), si se realizó el propio servicio o si aparecen servicios que no parecen ser los correctos. Si tiene alguna pregunta sobre la información del EOB, póngase en contacto con el consultorio de su proveedor y pida una explicación, puede tratarse de un simple error de facturación. Si el proveedor no resuelve el problema, póngase en contacto con Providence Medicare Advantage Plans utilizando la información siguiente.
2. Tener en cuenta
Tenga en cuenta que las ofertas «gratuitas» de servicios o equipos suelen ser esquemas de fraude diseñados para facturarle a usted y a su empresa de seguros ilegalmente por tratamientos que no recibirá.
Tenga en cuenta que las ofertas de «saber cómo facturar» para obtener el pago de un servicio o artículo no cubierto probablemente no sean legítimas.
Tenga en cuenta que permitir que otras personas utilicen su tarjeta de seguro médico es un fraude y usted puede ser procesado.
3. Proteger
Proteja su tarjeta del seguro médico, Medicare o Medicaid como si fuera su tarjeta de crédito. Informe inmediatamente acerca de la pérdida o robo de una tarjeta.
No revele los números de su tarjeta del seguro médico ni de la póliza a vendedores de puerta a puerta o a representantes por teléfono.
Puede comprobar sus solicitudes médicas y de farmacia en cualquier momento en línea a través de nuestro portal seguro en línea. Al igual que al realizar una comprobación periódica de crédito, esto le permite verificar que las solicitudes a su nombre sean suyas y se hayan presentado correctamente. (No todos los servicios en línea están disponibles para todos los miembros. Los miembros de Medicare y el Plan de Salud de Oregón deben llamar al servicio de atención al cliente). Si hay una solicitud o una receta que no parece correcta, puede llamar al servicio de atención al cliente o a su proveedor.
4. Informar
Si aún tiene preguntas o le preocupa que se haya producido un fraude, póngase en contacto con Providence Medicare Advantage Plans utilizando la información siguiente.
Notificación de fraude, derroche y abuso
Usted tiene varias opciones a la hora de informar un fraude, derroche o abuso:
- Complete este formulario en línea
- Llame a la línea directa de integridad regulatoria de Providence Medicare Advantage Plan de manera confidencial al 503-574-7503
- Complete este formulario de derivación externa (PDF). Imprímalo y envíenoslo por correo postal o por fax seguro.
Si decide rellenar el formulario de derivación externa (PDF), envíe su carta por correo postal a:
Special Investigations Unit
Providence Medicare Advantage Plans
P.O. Box 3150
Portland, OR 97208-3150