Gian lận, lãng phí và lạm dụng

Mọi người đều lo lắng về chi phí chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng và nhiều người cho rằng họ không thể làm gì được về việc này. Tuy nhiên, ước tính cho thấy tới 3% chi phí chăm sóc sức khỏe bị lãng phí do tính phí quá mức, hóa đơn kép hoặc các hành vi tính phí gian lận khác. Tất cả chúng ta đều trả tiền cho những khoản dư thừa này. Providence Medicare Advantage Plan cam kết ngăn ngừa, phát hiện và báo cáo hành vi gian lận, lãng phí và lạm dụng hoạt động chăm sóc sức khỏe. Quý vị, các hội viên chương trình chăm sóc sức khỏe của chúng tôi, là một phần quan trọng giúp chúng tôi giải quyết vấn đề này. Khi làm điều này, quý vị đang bảo vệ bản thân khỏi những chi phí tăng cao không cần thiết và các mối lo ngại nghiêm trọng hơn có khả năng xảy ra, như đánh cắp danh tính.




Định nghĩa gian lận, lãng phí và lạm dụng hoạt động chăm sóc sức khỏe

Gian lận là cố tình và có chủ ý cố gắng lấy tiền một cách sai trái từ bất kỳ chương trình trợ cấp chăm sóc sức khỏe nào. Gian lận được phân biệt với lạm dụng ở chỗ có bằng chứng rõ ràng rằng các hành động đã được thực hiện một cách có chủ ý, cố tình và cố ý hoặc với sự khinh suất đầy liều lĩnh.

Lãng phí là khi có thể bỏ bớt chi phí chăm sóc sức khỏe mà không làm giảm chất lượng chăm sóc, chẳng hạn sử dụng quá nhiều (kê quá nhiều kháng sinh), sử dụng không đúng mức và sử dụng thiếu hiệu quả các phương pháp điều trị hoặc thuốc. Đó còn là sự thiếu hiệu quả khi kiểm tra độ dư thừa, sự chậm trễ trong điều trị và làm cho các quy trình trở nên phức tạp một cách không cần thiết.

Lạm dụng được định nghĩa là các hành động không phù hợp hoặc các phương thức thanh toán tạo ra chi phí không cần thiết.




Vấn đề $60 tỷ

Hoa Kỳ chi hơn $2 nghìn tỷ mỗi năm cho hoạt động chăm sóc sức khỏe. Ước tính thận trọng là mỗi năm có 3%, hay hơn $60 tỷ, bị thất thoát do gian lận, lãng phí và lạm dụng.

Mặc dù phần lớn các bác sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đều trung thực và tuân thủ pháp luật, nhưng không phải chỉ một số ít người gây tốn kém tiền bạc cho tất cả chúng ta và ảnh hưởng tiêu cực đến việc chăm sóc sức khỏe. Ngay cả các nhà cung cấp trung thực cũng có thể mắc sai sót về thanh toán; do đó, việc giải quyết vấn đề này phụ thuộc vào tất cả mọi người.




Gian lận, lãng phí và lạm dụng có ý nghĩa gì đối với quý vị

Chi phí ảnh hưởng đến bệnh nhân, người nộp thuế và chính phủ do chi phí chăm sóc sức khỏe, phí bảo hiểm và thuế cao bị tăng lên.

Hồ sơ y tế của quý vị có thể chứa thông tin không chính xác về tiền sử y tế của quý vị.

Các thủ tục thanh toán sai do đánh cắp danh tính y tế và gian lận làm thông tin trong hồ sơ y tế của quý vị bị sai lệch, điều này có thể khiến quý vị khó có thể được bảo hiểm trong tương lai.

Trong trường hợp cực kỳ nghiêm trọng, các thủ thuật không cần thiết hoặc không an toàn có thể gây tổn thương hoặc tử vong.




Phát hiện gian lận, lãng phí và lạm dụng

  • Một cá nhân hoặc tổ chức gọi cho quý vị, nói rằng họ đại diện cho Providence Medicare Advantage Plan, Medicare hay bất kỳ cơ quan chính phủ nào khác, và yêu cầu quý vị cung cấp thông tin bảo hiểm, số An sinh Xã hội, số tài khoản ngân hàng, số thẻ tín dụng hay bất kỳ thông tin cá nhân nào khác.
  • Ai đó yêu cầu quý vị bán quyền sử dụng thẻ bảo hiểm y tế hoặc thẻ thuốc kê đơn.
  • Ai đó yêu cầu quý vị lấy thuốc cho họ bằng thẻ thuốc kê đơn của quý vị.
  • Quý vị được khuyến khích hủy đăng ký chương trình hiện tại và đăng ký một chương trình khác bằng cách tặng tiền mặt hoặc quà tặng có giá trị hơn $15.
  • Nhà thuốc không cung cấp cho quý vị đủ số thuốc được kê (bác sĩ kê 30 nhưng họ chỉ cung cấp 25) hoặc quý vị bị tính phí cho các loại thuốc mà quý vị không nhận được.
  • Quý vị nhận được một loại thuốc khác với thuốc mà bác sĩ kê, không bao gồm dược phẩm thay thế generic.
  • Quý vị tin rằng mình đã bị tính phí hơn một lần cho khoản đồng thanh toán hoặc khấu trừ.
  • Quý vị nhận hóa đơn cho các dịch vụ của một nhà cung cấp mà quý vị không hề gặp.
  • Quý vị bị tính phí cho các dịch vụ mà quý vị không nhận được hoặc bị tính tiền dịch vụ cho những ngày mà quý vị không gặp nhà cung cấp.

Những ví dụ trên chỉ là số ít trong các tình huống gian lận, lãng phí và lạm dụng có thể xảy ra. Một số trong đó có thể là sai sót không cố ý của nhà cung cấp. Nếu không chắc một tình huống có phải là gian lận, lãng phí hay lạm dụng không, quý vị luôn có thể gọi đến Providence Medicare Advantage Plan.




Bốn cách để ngăn chặn gian lận, lãng phí và lạm dụng


1. Đọc

Bằng cách đọc thông tin về lợi ích của mình hoặc chính sách, quý vị sẽ biết những dịch vụ nào được bảo hiểm. Bằng cách đọc phần giải thích về các lợi ích (EOB) được gửi cho quý vị sau khi nhận được dịch vụ, quý vị sẽ biết ngày thực hiện dịch vụ có chính xác hay không (quý vị có nhận được dịch vụ vào ngày đó không?), dịch vụ đó có được thực hiện hay không, hoặc có bất kỳ dịch vụ nào dường như không chính xác hay không. Nếu có thắc mắc về thông tin trên EOB, quý vị nên liên hệ với văn phòng của nhà cung cấp và yêu cầu giải thích, đây có thể là một lỗi thanh toán đơn giản. Nếu nhà cung cấp không giải quyết được vấn đề, hãy liên hệ với Providence Medicare Advantage Plan theo thông tin bên dưới.



2. Chú ý

Chú ý rằng các dịch vụ hoặc thiết bị “miễn phí” thường là các mưu đồ gian lận bất hợp pháp được thiết kế để tính tiền quý vị và công ty bảo hiểm của quý vị cho các hoạt động điều trị mà quý vị sẽ không nhận được.

Chú ý rằng các đề nghị "biết cách thanh toán" để nhận được một dịch vụ hoặc một mục không được bảo hiểm có thể không hợp pháp.

Chú ý rằng việc cho phép người khác sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của quý vị là gian lận và quý vị có thể bị truy tố.



3. Bảo vệ

Hãy bảo vệ thẻ bảo hiểm y tế, Medicare hoặc Medicaid của quý vị như thẻ tín dụng. Báo cáo ngay thẻ bị mất hoặc bị đánh cắp.

Không cung cấp thẻ bảo hiểm y tế hoặc số hợp đồng cho nhân viên bán hàng tận nhà hoặc luật sư tư vấn qua điện thoại.

Quý vị có thể kiểm tra trực tuyến yêu cầu chi trả về y tế và dược phẩm của mình bất cứ lúc nào thông qua cổng thông tin trực tuyến bảo mật của chúng tôi. Giống như việc kiểm tra tín dụng định kỳ, điều này cho phép quý vị xác định rằng các yêu cầu do quý vị đứng tên là của chính quý vị và đã được nộp một cách chính xác. (Không phải tất cả các dịch vụ trực tuyến đều áp dụng cho tất cả hội viên. Các hội viên Medicare và Bảo hiểm Y tế Oregon hãy gọi cho bộ phận dịch vụ khách hàng.) Nếu có một yêu cầu chi trả hoặc một đơn thuốc không chính xác, quý vị có thể gọi cho bộ phận dịch vụ khách hàng và/hoặc nhà cung cấp của mình.



4. Báo cáo

Nếu quý vị vẫn còn thắc mắc hoặc lo ngại rằng đã xảy ra gian lận, hãy liên hệ với Providence Medicare Advantage Plan theo thông tin dưới đây.




Báo cáo gian lận, lãng phí và lạm dụng

Quý vị có một số lựa chọn khi báo cáo gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng:


Nếu quý vị chọn điền vào mẫu giấy giới thiệu cho bên ngoài (PDF), hãy gửi thư đến:

Đơn vị Điều tra Đặc biệt

Providence Medicare Advantage Plan
Hộp thư 3150
Portland, OR 97208-3150 

Quý vị cần trợ giúp?

Xin chào!

Quý vị đang rời khỏi trang web của Các Chương Trình Providence Medicare Advantage. Quý vị có chắc muốn thực hiện điều đó không?

Không, tôi sẽ ở lại Có, tôi muốn rời đi