会员表格和文件
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报销
大多数医疗服务提供商直接向 Providence Health Plan 收费;但是,如果您必须向 Providence 提交医疗报销,请使用以下表格:
- 医疗报销表 (PDF)
- 服务提供者的替代性服务报销表 (PDF)
- 医疗旅费报销表 (PDF)
- 移植旅费报销表 (PDF)
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会员授权和隐私表格
- 申请访问您的健康计划记录 (PDF)
- 更改您的会员健康计划记录 (PDF)
- 限制访问您的会员健康计划记录 (PDF)
- 要求为俄勒冈州会员提供保密通讯 (PDF)
- 要求为华盛顿州会员提供保密通讯 (PDF)
- 允许 Providence Health Plan 与第三方共享会员受保护的健康信息 (PDF)
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药房
- 处方药报销申请表 (PDF)
- 处方药事先授权表 (PDF)
- 统一事先授权处方申请表 (PDF)
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护理过渡
- 护理过渡请求 (PDF)