처방 의약품 보장이 있는 경우, 고충, 결정 및 이의 제기 절차에 대한 자세한 내용은 플랜의 보장 증명서(EOC)°9장을 참조하십시오. 처방 의약품 보증이 없는 경우 고충, 결정 및 이의 제기 절차에 대한 자세한 내용은 플랜의 보장 증명서(EOC) 7장을 참조하십시오.

Providence Medicare Advantage Plan에 제출된 총 고충, 이의 제기 및 예외사항에 관한 정보를 얻는 방법을 포함하여 질문이나 우려사항이 있는 경우 고객 서비스에 문의할 수 있습니다.

조직 결정은 "보증 범위 결정"이라고도 합니다. 조직 결정은 귀하의 혜택 및 보장 또는 귀하의 의료 서비스 또는 약물에 대해 지불할 금액에 대해 당사가 내리는 초기 결정입니다. 당사는 귀하에게 어떤 보장이 적용되고 얼마를 지불할 것인지를 결정할 때마다 조직 결정을 내립니다. 의료 케어, 요청한 서비스, 이미 받은 의료 케어 또는 서비스에 대한 지불(이미 지불한 금액 포함)에 문제가 있는 경우 조직 결정을 통해 문제를 해결할 수 있습니다. 귀하의 건강에 신속한 대응이 필요한 경우, "빠른 결정"을 요청해야 합니다. 당사가 아니오라고 하는 경우 귀하는 이의를 제기하고 당사로 하여금 해당 결정의 재검토 및 변경을 요청할 권리가 있습니다.

상태를 확인하거나 조직 결정을 요청하려면 귀하, 귀하의 담당의 또는 대리인이 다음을 수행할 수 있습니다.

전화:

503-574-8000 또는 무료 1-800-603-2340 TTY: 711

팩스:

503-574-8608

쓰기:

Providence Medicare Advantage Plans
PO Box 4327
Portland, OR 97208-4327

당사가 보장에 대한 결정을 내리고 귀하가 당사의 결정 또는 그 일부에 만족하지 않는 경우, 귀하 또는 귀하의 대리인은 결정에 "이의를 제기"할 수 있습니다. 이의 제기는 당사가 내린 보장 범위 결정의 검토 및 변경을 요청하는 공식적인 방법입니다. 귀하의 건강에 신속한 대응이 필요한 경우, "빠른 이의 제기"를 요청해야 합니다.

귀하가 이의를 제기하면 당사는 모든 혜택을 적절하게 따르고 있는지 확인하기 위해 당사가 내린 보장 범위 결정을 검토합니다. 검토가 완료되면 당사의 결정을 서면으로 제공할 것입니다.

당사가 귀하의 파트 C 레벨 1 이의 제기의 전부 또는 일부에 대해 아니오라고 말하는 경우, 귀하의 이의 제기는 자동으로 레벨 2 이의 제기로 진행됩니다. 레벨 2 이의 제기는 당사 플랜과 관련이 없는 독립 기관에서 수행됩니다. 레벨 2 이의 제기의 결정에도 만족하지 않는 경우 여러 단계의 이의 제기로 계속 진행할 수 있습니다. 당사가 파트 D 레벨 1 이의 제기의 전부 또는 일부에 대해 아니오라고 말하는 경우, 귀하는 독립 조직에 레벨 2 이의 제기를 직접 요청해야 합니다. 이러한 추가 레벨은 회원 핸드북/보증 범위 증서에 표시되어 있습니다.

이의 제기 시 귀하 또는 귀하의 대리인은 다음을 수행할 수 있습니다.

전화:

503-574-8000 또는 무료 1-800-603-2340 TTY: 711

팩스:

503-574-8757 또는 1-800-396-4778

쓰기:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Appeals and Grievances Department
PO Box 4158
Portland, OR 97208-4158

고충은 회원 핸드북/보장 증명서의 결정 및 이의 제기 섹션에 설명된 초기 결정 요청 또는 이의 제기와 관련된 불만을 제외한 모든 불만 사항입니다.

치료의 질, 대기 시간 또는 고객 서비스에 대해 불만이 있는 경우, 귀하 또는 담당자가 503-574-8000 또는 1-800-603-2340 (711번 TTY 라인)으로 전화할 수 있습니다. 전화로 불만 사항을 해결해 드리겠습니다. 전화로 불만 사항을 해결할 수 없는 경우, 불만 사항을 검토하기 위한 공식 절차가 있습니다. 당사는 이를 Providence Medicare Advantage Plans 고충 절차라고 부릅니다.

공식 고충 절차를 사용하려면 서면 불만 사항을 보조 이의 제기 및 고충 부서에 제출할 수 있습니다. 귀하가 서면으로 고충을 제기하거나 귀하의 불만이 치료 품질과 관련된 경우, 당사는 서면으로 귀하에게 응답할 것입니다.

다음에 대한 당사의 결정에 동의하지 않을 경우 신속한 고충을 요청할 수 있습니다.

• 빠른 이의 제기를 허용하지 않습니다.
• 신속한 결정을 허용하지 마십시오.
• 초기 결정 또는 이의 제기의 표준 검토 기간을 연장합니다.

당사는 24시간 이내에 귀하의 신속한 또는 "빠른 고충"을 받았음을 즉시 인정할 것입니다. 귀하의 고충은 당사가 접수한 시점으로부터 72시간 이내에 최대한 빠르게 해결될 것입니다. 고충은 사건 또는 사고 발생 후 60일 이내에 제출해야 합니다.

고충을 제기하려면 귀하 또는 귀하의 대리인이 다음을 수행할 수 있습니다.

전화:

503-574-8000 또는 무료 전화 1-800-603-2340 TTY: 711

팩스:

503-574-8757 또는 1-800-396-4778

작성자:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Appeals and Grievances Department
PO Box 4158
Portland, OR 97208-4158

귀하는 병원 입원 중 치료를 포함하여 귀하가 받은 치료의 품질에 대해 불만을 제기할 수 있습니다. 고충 처리 절차를 통해 당사 또는 품질 개선 조직(QIO), 아니면 둘 다에 불만을 제기할 수 있습니다. QIO에 제출하는 경우, 당사는 불만 사항을 해결하도록 QIO를 도와야 합니다. 해당 국가의 품질 개선 조직에 대한 추가 정보는 가입자 핸드북/보장 범위 증명서 제2장, 섹션 4를 참조하십시오.

Centers for Medicare & Medicaid Services(CMS)에서는 의료 사례 검토와 품질 개선 작업이 분리되도록 전국 품질 개선 조직(QIO) 프로그램을 변경했습니다. 2014년 8월 1일부터 QIO 작업은 두 가지 유형의 지역 계약에 따라 각 주에서 수행됩니다.

의료 사례 검토는 수혜자 및 가족 중심 치료 QIO(BFCC-QIO)에서 수행합니다.

KEPRO는 오리건주와 워싱턴주의 회원 이의 제기를 담당하는 곳입니다.

KEPRO

전화:

813-280-8256 (현지) 또는 1-888-305-6759 (무료)

TTY: 1-855-843-4776

현지 시간은 월~금 오전 9시~오후 5시(태평양 표준시), 주말과 공휴일에는 오전 11시~오후 3시(태평양 표준시)입니다. 1-888-305-6759(연중무휴)로 메시지를 남겨둘 수도 있습니다.

우편 주소:

KEPRO
5700 Lombardo Center Dr., Suite 100
Seven Hills, OH 44131

웹사이트:

https://www.keproqio.com

Providence Medicare Advantage Plan에 대한 불만이나 우려 사항이 있으며 Medicare에 직접 연락하고 싶은 경우 CMS 불만 양식 을 작성하십시오.

Medicare 옴부즈맨 사무소(OMO)에서는 이의 제기, 고충 및 정보 요청에 도움을 드립니다.

귀하는 친척, 친구, 변호사, 옹호자, 의사 또는 귀하를 대신하여 행동할 다른 사람을 지명할 수 있습니다. 기타 개인은 이미 법원 또는 주법에 따라 귀하를 대신하여 행동하도록 허가받았을 수 있습니다. 법원 또는 주법에 따라 이미 허가되지 않은 사람이 귀하를 대신하여 행동하기를 원할 경우, 귀하와 해당 개인은 해당 개인이 귀하의 대리인이 될 수 있도록 법적으로 허가하는 성명서에 서명하고 날짜를 기입해야 합니다. 대리인을 지명하는 방법을 알아보려면 고객 서비스팀에 문의하십시오. 파트 C 의료 또는 서비스를 요청하는 경우, 이 성명서를 "파트 C 조직 결정"에 나열된 주소 또는 팩스 번호로 보내야 합니다.

다른 사람이 귀하를 대신하여 행동하는 것을 원할 경우 CMS 대리인 지명 양식(PDF)을 작성하고 서명한 후 당사로 보내주십시오.

전화 - 신속 이의 제기인 경우:

503-574-8000번 또는 무료 전화 1-800-603-2340(TTY: 711)번으로 연중무휴 오전 8시부터 오후 8시까지

팩스:

503-574-8757 또는 1-800-396-4778

서면:

Providence Medicare Advantage Plan
Attn: Appeals and Grievances Department
PO Box 4158
Portland, OR 97208-4158

방문:

Providence Medicare Advantage Plan
Attn: Appeals and Grievance Department
3601 SW Murray Blvd., Suite 10
Beaverton, OR 97005

가입자 이외의 사람이 가입자를 대신하여 가입자 환급을 제출하는 경우 이의 제기가 아닌 비용 지급 결정에는 CMS 대리인 지명 양식(PDF)이 필요합니다.

서면:

Providence Medicare Advantage Plan
Attn: Medicare Advantage Claims
PO Box 3125
Portland, OR 97208-3125

가입자 승인 양식

• Providence Medicare Advantage Plan이 보호 대상 건강 정보를 제3자와 공유하도록 허용 (PDF)