如果您有处方药承保，请参阅您的计划之承保范围说明书 (EOC) 的第九章，了解有关申诉、裁定和上诉流程的更多信息。如果您没有处方药承保，请参阅您的计划之“承保范围说明书”(EOC) 第七章，了解有关申诉、裁定和上诉流程的更多信息。

如果您有任何问题或疑虑，包括如何获取有关向 Providence Medicare Advantage Plan 提交的申诉、上诉和例外情况的总数信息，您可以联系客户服务部。

机构认定也称为“承保范围认定”。机构认定是我们对您的福利和承保范围或我们将为您的医疗服务或药物支付的金额做出的初步决定。在决定您的承保范围和赔付金额时，我们都会进行机构认定。如果您在获得医疗护理、所要求的服务或已获得的医疗护理或服务的付款（包括您已支付的金额）方面遇到问题，则可以通过机构认定来解决问题。如果您的健康状况需要快速响应，您应要求我们做出“快速决定”。如果我们拒绝，您有权要求我们重新考虑，或许可以通过上诉来改变这一决定。

如需查看状态或申请组织确定，您、您的医生或您的代表可以：

致电：

503-574-8000 或免费电话 1-800-603-2340 TTY：711

传真：

503-574-8608

写信：

Providence Medicare Advantage Plans
PO Box 4327
Portland, OR 97208-4327

如果我们做出承保决定，而您对我们的决定或部分决定不满意，您或您的代表可以对决定提出“上诉”。上诉是要求我们审查和更改承保決定的正式方式。如果您的健康需要快速响应，您必须要求“快速上诉”。

当您提出上诉时，我们将审查我们所做的承保决定，以查看我们是否正确遵循所有福利。完成审核后，我们将以书面形式将我们的决定通知您。

如果我们拒绝您的全部或部分 C 部分第 1 级上诉，您的上诉将自动进入第 2 级上诉。第 2 级上诉由与本计划无关的独立机构进行。如果您对第 2 级上诉的决定不满意，则可以继续进行更多级别的上诉。如果我们拒绝您的全部或部分 D 部分第 1 级上诉，您必须自行向独立组织申请第 2 级上诉。这些附加级别已在您的会员手册/保证书中阐明。

如需提出上诉，您或您的代表可以：

致电：

503-574-8000 或免费电话 1-800-603-2340 TTY：711

传真：

503-574-8757 或 1-800-396-4778

写信：

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Appeals and Grievances Department
PO Box 4158
Portland, OR 97208-4158

申诉是指任何投诉，但涉及初始裁定请求或在裁定及会员手册/承保范围说明书的上诉部分中描述的上诉除外。

如果您对护理质量、等待时间或所获得的客户服务有任何投诉，您或您的代表可以致电 503-574-8000 或 1-800-603-2340（TTY 热线 711）。我们将尝试通过电话解决您的投诉。如果我们无法通过电话解决您的投诉，则将通过正式的程序来审查您的投诉。我们将此程序称为 Providence Medicare Advantage Plan 申诉程序。

如要使用正式的申诉程序，您可以将书面申诉提交至 Providence Appeals and Grievance Department（上诉和申诉部）。如果您提交书面申诉，或者您的投诉与护理质量有关，我们将以书面形式回复您。

如果您不同意我们的决定，可以申请快速申诉：

• 不准许您快速申诉。
• 不准许您快速裁定。
• 延长初始裁定或上诉的标准审查期。

我们将在 24 小时内及时确认收到您的加速或“快速申诉”。我们将在收到您的申诉后 72 小时之内尽快解决您的申诉。申诉必须在活动或事件发生后的 60 天内提交。

如要提出申诉，您或您的代表可以：

致电：

503-574-8000 或免费电话 1-800-603-2340 TTY: 711

传真：

503-574-8757 或 1-800-396-4778

写信给：

Providence Medicare Advantage Plan
Attn: Appeals and Grievances Department
PO Box 4158
Portland, OR 97208-4158

您可以投诉您所接受的护理质量，包括住院期间的护理。您可以通过申诉程序向我们投诉，也可以向质量改进组织（QIO）投诉，或者同时向两方面投诉。如果您向QIO投诉，我们必须帮助QIO解决投诉。有关您所在州质量改进组织的更多信息，请参阅会员手册/承保凭证第2章第4节。

Medicare 和Medicaid 服务中心（CMS）改变了国家质量改进组织（QIO）计划，将医疗病例审查与质量改进工作分开。自 2014 年 8 月 1 日起，各州将根据两类地区合同开展 QIO 工作：

医疗病例审查将由“以受益人和家庭为中心的护理 QIO”（BFCC-QIO）执行。

KEPRO 是俄勒冈州和华盛顿州会员上诉的联络点。

KEPRO

电话：

813-280-8256（本地）或1-888-305-6759（免费）

TTY：1-855-843-4776

当地工作时间为周一至周五上午 9 点至下午 5 点（太平洋时间），周末和节假日上午 11 点至下午 3 点（太平洋时间）。您也可以每周 7 天、每天 24 小时拨打1-888-305-6759留言。

邮寄地址：

KEPRO
5700 Lombardo Center Dr., Suite 100
Seven Hills, OH 44131

网站：

https://www.keproqio.com

如果您对 Providence Medicare Advantage Plan 有任何投诉或疑虑，并希望直接联系 Medicare，请填写 CMS 投诉表。

Medicare 监察员办公室 (OMO)帮助您处理投诉、申诉和信息请求。

您可以指定一位亲属、朋友、律师、医生或任何其他人士代表您行事。其他人可能已经获得法院或国家法律的授权，可以代表您行事。如果您希望某人代表您行事，但尚未获得法院或州法律授权，则您和该人士必须签署声明并注明日期，以授予该人士法律许可，成为您的代表。如需了解如何指定您的代表，您可致电客户服务部。如果您要申请 C 部分医疗护理或服务，必须将此声明寄送至“C 部分组织决定”(Part C Organization Determinations) 下列出的地址或传真号码。

如果您希望由其他人代表您行事，请填写 CMS 代表委任表格 (PDF)，签名并交回给我们。

致电 — 对于快速上诉：

503-574-8000 或免费电话 1-800-603-2340(TTY: 711)，周一至周日早上 8 点至晚上 8 点

传真：

503-574-8757 或 1-800-396-4778

写信：

Providence Medicare Advantage Plans
收件人：Appeals and Grievances Department
PO Box 4158
Portland, OR 97208-4158

现场：

Providence Medicare Advantage Plans
收件人：Appeals and Grievance Department
3601 SW Murray Blvd., Suite 10
Beaverton, OR 97005

如果由登记者以外的其他人代表登记者提交会员报销，则在作出非上诉付款决定时要求提供 CMS 代表委任表格 (PDF)。

写信：

Providence Medicare Advantage Plans
收件人：Medicare Advantage Claims
PO Box 3125
Portland, OR 97208-3125

会员授权表格

• 允许 Providence Medicare Advantage Plan 与第三方分享您受保护的健康信息 (PDF)