Если у вас есть страховое покрытие на рецептурные препараты, для получения более подробной информации о подаче жалобы, разрешении спора и подаче апелляции см. раздел девять вашего плана: документы, подтверждающие страховое покрытие (EOC). Если у вас нет страхового покрытия на рецептурные препараты, для получения более подробной информации о подаче жалобы, разрешении спора и подаче апелляции см. раздел семь вашего плана: документы, подтверждающие страховое покрытие (EOC).

Вы можете обратиться в службу поддержки клиентов с любыми вопросами, также об общем количестве жалоб, апелляций и исключений, зарегистрированных Providence Medicare Advantage Plans.

Организационное заключение также называется «решением о страховом покрытии». Организационное заключение – это первоначальное решение, которое мы принимаем о ваших бенефитах (т.е. услугах, которые мы за вас оплачиваем) и страховом покрытии или о сумме, которую мы заплатим за полученные вами медицинские услуги или лекарства. Мы выносим организационное заключение всякий раз, когда решаем, что именно покроет ваша страховка и какую сумму мы выплатим. Если у вас возникли проблемы с получением медицинского обслуживания, нужной вам услуги или с оплатой (включая сумму, которую вы уже оплатили) медицинского обслуживания либо уже полученных услуг, вы можете решить проблему путем организационного заключения. Если состояние вашего здоровья требует быстрой реакции, вы должны попросить нас принять «быстрое решение». Если мы ответим «нет», вы имеете право обратиться с просьбой о пересмотре – и, возможно, изменении, – этого решения, для чего вам следует подать апелляцию.

Чтобы проверить статус или запросить организационное заключение, вы, ваш врач или ваш представитель можете обратиться по контактным данным ниже:

Тел.:

503-574-8000 или бесплатно 1-800-603-2340 TTY: 711

Факс:

503-574-8608

Письмо:

Providence Medicare Advantage Plans
PO Box 4327
Portland, OR 97208-4327

Если мы принимаем решение о страховом покрытии, которое вас полностью или частично не устраивает, вы или ваш представитель можете обжаловать решение, подав апелляцию. Апелляция – это официальный способ попросить нас пересмотреть и изменить принятое нами решение о страховом покрытии. Если состояние вашего здоровья требует быстрого ответа, вы должны попросить о «быстрой апелляции».

После поданной вами апелляции мы проверяем принятое нами ранее решение о страховом покрытии, чтобы убедиться в соблюдении всех бенефитов. После завершения проверки мы сообщим вам о своем решении письменно.

Если мы ответим «нет» на всю или часть вашей апелляции 1-го уровня по части С, ваша апелляция автоматически превратится в апелляцию 2-го уровня. Апелляция 2-го уровня рассматривается независимой организацией, не связанной с нашим планом страхования. Если вы не удовлетворены решением, принятым по апелляции 2-го уровня, вы можете подать апелляцию более высоких уровней. Если мы ответим «нет» на всю или часть вашей апелляции 1-го уровня по части D, апелляцию 2-го уровня вы должны подать сами через независимую организацию. Пояснения об этих дополнительных уровнях даны в вашем справочнике участника плана / справочнике страхователя.

Для подачи апелляции вы или ваш представитель можете:

Тел.:

503-574-8000 или бесплатно 1-800-603-2340 TTY: 711

Факс:

503-574-8757 или 1-800-396-4778

Письмо:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Appeals and Grievances Department
PO Box 4158
Portland, OR 97208-4158

Жалоба – это любая претензия, за исключением запроса на первоначальное рассмотрение или апелляции в соответствии с разделом «Решения и апелляции» руководства участника/доказательства страхового покрытия.

Если у вас возникли претензии по поводу качества ухода, времени ожидания или обслуживания клиентов, вы или ваш представитель можете позвонить по номеру 503-574-8000 или 1-800-603-2340 (TTП: 711). Мы постараемся найти решение для вашей претензии по телефону. Для претензий, которые не удается решить по телефону, у нас есть официальная процедура рассмотрения жалоб. Мы называем ее Процедурой Providence Medicare Advantage Plans по рассмотрению жалоб.

Вы можете воспользоваться официальной процедурой, направив жалобу в письменном виде в отдел рассмотрения жалоб и апелляций Providence. Если вы подадите письменную жалобу, или если ваша жалоба связана с качеством ухода, мы ответим вам в письменной форме.

Вы можете запросить ускоренное рассмотрение жалобы, если вы не согласны с нашим решением:

• не рассматривать апелляцию в срочном порядке;
• не предоставлять решение в срочном порядке;
• продлить стандартный период вынесения первоначального решения или рассмотрения апелляции.

Мы незамедлительно, в течение 24 часов, подтвердим получение вашей срочной жалобы. Решение по вашей жалобе будет принято в кратчайшие сроки и не позднее 72 часов с момента получения нами. Жалоба должна быть подана в течение 60 дней с момента события или инцидента.

Чтобы подать жалобу, вы или ваш представитель можете:

Позвонить по телефону:

503-574-8000, бесплатная линия 1-800-603-2340 ТТП: 711

Факс:

503-574-8757 или 1-800-396-4778

Обратиться письменно:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Appeals and Grievances Department
PO Box 4158
Portland, OR 97208-4158

Вы можете подать жалобу по поводу качества предоставленного вам обслуживания, включая уход во время пребывания в больнице. Вы можете воспользоваться нашей процедурой подачи жалоб, обратиться в организацию по улучшению качества (QIO) или использовать оба варианта. В случае обращения в QIO мы должны помочь QIO рассмотреть жалобу. Дополнительная информации об организации по улучшению качества в вашем штате приведена в главе 2, раздел 4, вашего руководства для участников/справочника страхователя.

Центры медицинского обслуживания Medicare и Medicaid (CMS) повлияли на государственную программу организации по улучшению качества (QIO), разделив проверку медицинских случаев и работы по улучшению качества. Начиная с 1 августа 2014 года работы по обеспечению качества будут проводиться в каждом штате по региональным контрактам двух типов:

Проверкой медицинских случаев будут заниматься BFCC-QIO – организации, специализирующиеся на вопросах медицинского обслуживания бенефициаров и их семей.

Контактным лицом, к которому могут обратиться по вопросу апелляций участники планов в штатах Орегон и Washington, является KEPRO.

KEPRO

Тел.:

813-280-8256 (местный номер) или 1-888-305-6759 (бесплатный номер)

TTY: 1-855-843-4776

Местное время с 9:00 до 17:00 (тихоокеанское время) с понедельника по пятницу и с 11:00 до 15:00 (тихоокеанское время) по выходным и праздничным дням. Сообщение также можно оставить по тел.: 1-888-305-6759, который доступен 24/7.

Почтовый адрес:

KEPRO
5700 Lombardo Center Dr., Suite 100
Seven Hills, OH 44131

Веб-сайт:

https://www.keproqio.com

Если у вас имеются сомнения или претензии к Providence Medicare Advantage Plans, и вы хотите связаться с сотрудниками Medicare напрямую, заполните форму для подачи претензии в CMS.

Управление омбудсмена по Medicare (OMO) поможет вам с претензиями, жалобами и информационными запросами.

Вы можете поручить действовать за вас родственнику, другу, юристу, адвокату, врачу или кому-либо еще. Кроме того, в соответствии с законом штата или решением суда другие лица могут быть уже уполномочены действовать от вашего имени. Если вы хотите, чтобы от вашего имени действовал человек, который еще не уполномочен судом или законом штата, то вы и этот человек должны подписать и датировать заявление, которое дает этому человеку законное разрешение быть вашим представителем. Чтобы узнать, как назначить представителя, можно позвонить в службу поддержки клиентов. Если вы запрашиваете медицинское обслуживание или услуги в рамках Части С, это заявление следует отправить нам по адресу или номеру факса, указанному в разделе «Определение организации Части С».

Если вы хотите, чтобы от вашего имени действовал кто-то другой, заполните бланк Назначение представителя CMS (PDF), подпишите его и верните нам.

Позвоните (если речь идет о быстрой апелляции)

503-574-8000 или бесплатно по телефону 1-800-603-2340 (TTY: 711), пнд-вскр, с 8:00 до 20:00.

Факс:

503-574-8757 или 1-800-396-4778

Пишите:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Appeals and Grievances Department
PO Box 4158
Portland, OR 97208-4158

Обратитесь лично:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Appeals and Grievance Department
3601 SW Murray Blvd., Suite 10
Beaverton, OR 97005

Для принятия решений о выплатах, не подлежащих обжалованию, требуется бланк назначения представителя CMS (PDF),если кто-то, кроме застрахованного лица, подает заявление о возмещении расходов от имени застрахованного лица.

Пишите:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Medicare Advantage Claims
PO Box 3125
Portland, OR 97208-3125

Бланки авторизации участников

• Разрешить Providence Medicare Advantage Plans передавать вашу закрытую медицинскую информацию третьей стороне (PDF)