Si tiene cobertura de fármacos con receta, consulte el capítulo nueve de la cartilla de cobertura (EOC) de su plan para obtener más información sobre los procesos de reclamación, decisiones y apelaciones. Si no tiene cobertura de fármacos con receta, consulte el capítulo siete de la cartilla de cobertura (EOC) de su plan para obtener más información sobre los procesos de reclamación, decisiones y apelaciones.

Puede ponerse en contacto con el servicio de atención al cliente con cualquier pregunta o inquietud, por ejemplo, cómo obtener información sobre el número total de reclamaciones, apelaciones y excepciones presentadas a Providence Medicare Advantage Plans.

Una determinación de la organización también se denomina “decisión de cobertura”. La determinación de la organización es la decisión inicial que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Tomamos una determinación de la organización cada vez que decidimos qué está cubierto para usted y cuánto pagaremos. Si tiene problemas para obtener atención médica, un servicio que ha solicitado o un pago (incluido el importe que ya ha pagado) por atención médica o servicios que ya ha recibido, puede resolver el problema a través de una determinación de la organización. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe pedirnos que tomemos una “decisión rápida”. Si respondemos que no, tiene derecho a pedirnos que reconsideremos (y quizás cambiemos) esta decisión mediante una apelación.

Para ver el estado o solicitar una determinación de la organización, usted, su médico o su representante pueden:

Llamar:

503-574-8000 o línea gratuita 1-800-603-2340 TTY: 711

Fax:

503-574-8608

Escribir:

Providence Medicare Advantage Plans
PO Box 4327
Portland, OR 97208-4327

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con nuestra decisión o parte de ella, usted o su representante pueden “apelar” la decisión. La apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe pedir una “apelación rápida”.

Cuando presenta una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para comprobar si hemos seguido correctamente todos los beneficios. Cuando hayamos completado la revisión, le daremos nuestra decisión por escrito.

Si decimos que no a la totalidad o parte de su Apelación de nivel 1 de la parte C, su apelación pasará automáticamente a una Apelación de nivel 2. La Apelación de nivel 2 la lleva a cabo una organización independiente que no está conectada a nuestro plan. Si no está satisfecho con la decisión en la Apelación de nivel 2, es posible que pueda continuar con varios niveles más de apelación. Si decimos que no a la totalidad o parte de su Apelación de nivel 1 de la parte D, debe solicitar usted mismo a la organización independiente una Apelación de nivel 2. Estos niveles adicionales se explican en el manual del miembro/evidencia de cobertura.

Para presentar una apelación, usted o su representante pueden:

Llamar:

503-574-8000 o línea gratuita 1-800-603-2340 TTY: 711

Fax:

503-574-8757 o 1-800-396-4778

Escribir:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Appeals and Grievances Department
PO Box 4158
Portland, OR 97208-4158

Una reclamación es cualquier queja, distinta de la que implica la solicitud de una decisión inicial o una apelación como se describe en la sección de decisiones y apelaciones del manual del miembro o la cartilla de cobertura.

Si tiene alguna queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera o el servicio de atención al cliente que recibe, usted o su representante pueden llamar al 503-574-8000 o al 1-800-603-2340 (línea TTY al 711). Intentaremos resolver su queja por teléfono. Si no podemos resolver su queja por teléfono, tenemos un procedimiento formal para revisar sus quejas. A esto lo llamamos el procedimiento de reclamación de Providence Medicare Advantage Plans.

Para utilizar el procedimiento formal de reclamación, puede presentar su reclamación por escrito al Departamento de Apelaciones y Reclamaciones de Providence. Si presenta una reclamación por escrito, o si su queja está relacionada con la calidad de la atención, le responderemos por escrito.

Puede solicitar una reclamación urgente si no está de acuerdo con nuestra decisión de:

• No concederle una apelación acelerada.
• No concederle una decisión acelerada.
• Prolongar el período de revisión estándar de una decisión o apelación inicial.

Acusaremos recibo de su reclamación urgente o “rápida” sin demora en un plazo de 24 horas. La reclamación se resolverá lo antes posible y en un plazo máximo de 72 horas a partir de su recepción. La reclamación debe presentarse en un plazo de 60 días a partir del evento o incidente.

Para presentar una reclamación, usted o su representante pueden:

Llamar al:

503-574-8000 o sin cargo al 1-800-603-2340 TTY: 711

Enviar un fax al:

503-574-8757 o al 1-800-396-4778

Escribir a:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Appeals and Grievances Department
PO Box 4158
Portland, OR 97208-4158

Puede quejarse de la calidad de la atención que recibió, incluida la atención durante la estancia hospitalaria. Puede presentar una queja a través del proceso de quejas, a través de la organización de mejora de la calidad (QIO) o a través de ambas. Si decide presentar su queja ante el QIO, debemos ayudar al QIO a resolver el reclamo. Consulte el Capítulo 2, Sección 4, de su manual de miembro/comprobante de cobertura para obtener información adicional sobre la organización de mejora de la calidad en su estado.

Los Centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han cambiado el programa de la Organización de mejora de la calidad (QIO) nacional, separando la revisión de casos médicos del trabajo de mejora de la calidad. A partir del 1 de agosto de 2014, el trabajo de la QIO se llevará a cabo en cada estado bajo dos tipos de contratos regionales:

Los QIO de atención centrada en la familia y el beneficiario (BFCC-QIO) realizarán la revisión del caso médico.

KEPRO es el punto de contacto para las Apelaciones de los miembros para los estados de Oregón y Washington.

KEPRO

Teléfono:

813-280-8256 (local) o 1-888-305-6759 (llamada gratuita)

TTY: 1-855-843-4776

El horario local es de 9 a. m. a 5 p. m. (hora del Pacífico) de lunes a viernes y de 11 a. m. a 3 p. m. (hora del Pacífico) los fines de semana y días feriados. También puede dejar un mensaje en el 1-888-305-6759 las 24 horas del día, los siete días de la semana.

Domicilio postal:

KEPRO
5700 Lombardo Center Dr., Suite 100
Seven Hills, OH 44131

Sitio web:

https://www.keproqio.com

Si tiene alguna queja o inquietud sobre Providence Medicare Advantage Plans y desea ponerse en contacto directamente con Medicare, rellene el formulario de queja de los CMS.

La Oficina del defensor de Medicare (OMO) le ayuda con las quejas, reclamaciones y solicitudes de información.

Puede designar a un familiar, amigo, abogado, defensor, médico o cualquier otra persona para que actúe en su nombre. Es posible que otras personas ya hayan sido autorizadas por el Tribunal o de acuerdo con la legislación estatal para actuar en su nombre. Si desea que actúe en su nombre alguien que no esté ya autorizado por el Tribunal o en virtud de la legislación estatal, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración que le otorgue permiso legal para ser su representante. Para saber cómo designar a su representante, puede llamar al servicio de atención al cliente. Si solicita atención médica o servicios de la Parte C, esta declaración debe enviarse a la dirección o número de fax indicados en «Decisiones acerca de la organización de la Parte C».

Si prefiere que otra persona actúe en su nombre, cumplimente el formulario de designación de representante de los CMS (PDF), fírmelo y envíenoslo.

Llamada; si se trata de una apelación rápida:

al 503-574-8000 o al teléfono gratuito 1-800-603-2340 (TTY: 711), de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m.

Fax:

503-574-8757 o 1-800-396-4778

Por escrito:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Appeals and Grievances Department
PO Box 4158
Portland, OR 97208-4158

En persona:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Appeals and Grievance Department
3601 SW Murray Blvd., Suite 10
Beaverton, OR 97005

Las decisiones de pago sin apelación requieren un formulario de designación de representante de los CMS (PDF) si alguien distinto a la persona registrada remite un reembolso de miembro en nombre de la persona registrada.

Por escrito:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Medicare Advantage Claims
PO Box 3125
Portland, OR 97208-3125

Formularios de autorización de miembros

• Permita que Providence Medicare Advantage Plans comparta su información médica protegida con un tercero (PDF)