Политика и процедура обеспечения качества

Главная задача Providence Medicare Advantage Plans – ваше здоровье и безопасность. Компания Providence реализовала программы, которые гарантируют безопасное и правильное использование рецептурных препаратов, покрываемых частью D вашей страховки Medicare. Эти программы обратят внимание фармацевта на потенциальные риски или вопросы, при необходимости облегчат коммуникации врача и фармацевта относительно вашего лечения.

Программа обеспечения качества лекарственных средств

Чтобы участники наших планов получали безопасное и правильное лечение, мы осуществляем контроль за применением препаратов. Такие проверки особенно важны для участников, препараты которым прописывают не один, а несколько врачей.

Каждый раз, когда вы заполняете рецепт, он автоматически проверяется нашими системами. Кроме того, мы регулярно проверяем свою документацию. Во время этих проверок мы выявляем следующие потенциальные проблемы:

• Возможные ошибки при назначении лекарств
• Препараты, в которых нет необходимости, потому что вы принимаете другой препарат для лечения того же нарушения
• Препараты, которые могут быть небезопасными или неподходящими из-за вашего возраста или пола
• Определенные сочетания препаратов, которые могут нанести вред при одновременном приеме
• Рецепты, выписанные на препараты, компоненты которых вызывают у вас аллергию
• Возможные ошибки в количестве (дозировке) принимаемого вами препарата
• Небезопасное количество опиоидных обезболивающих препаратов

Обнаружив потенциальную проблему с применением вами лекарственных средств, мы постараемся устранить ее вместе с вашим врачом.

Управление пользованием препаратами: Почему на некоторые препараты наложены ограничения?

Для определенных рецептурных препаратов существуют специальные правила, ограничивающие то, как и когда они покрываются планом. Эти правила разработаны командой врачей и фармацевтов для того, чтобы участники наших планов использовали препараты максимально эффективно. Эти специальные правила также помогают контролировать общую стоимость лекарств, что делает их покрытие более доступным.

В целом, следуя нашим правилам, вы приобретаете безопасные препараты, которые эффективны при вашем заболевании. Каждый раз, когда безопасный и менее дорогой препарат будет работать так же хорошо с медицинской точки зрения, как и более дорогой, правила плана призваны побудить вас и вашего врача использовать этот более бюджетный вариант. Кроме того, мы должны соблюдать правила и регламенты Medicare по покрытию расходов на препараты и по разделению расходов.

Если для вашего препарата действует ограничение, это обычно означает, что вам или вашему врачу придется предпринять дополнительные шаги, чтобы мы покрыли страховкой этот препарат. Если вы хотите, чтобы ограничение было снято, вам необходимо прибегнуть к процедуре принятия решения о страховом покрытии и попросить нас сделать исключение. Мы можем согласиться или не согласиться отменить ограничение для вас. (Как ходатайствовать об исключениях, см. в главе 9, раздел 6.2.)

Обратите внимание, что некоторые лекарства упоминаются в нашем перечне лекарственных препаратов несколько раз. Это связано с возможным применением различных ограничений или распределения затрат исходя из концентрации, количества или формы препарата, прописанного вашим врачом (например, 10 мг или 100 мг; один или два раза в день; таблетки или жидкость).

• Ограничение на применение оригинальных лекарственных препаратов при наличии дженериков
  Дженерик действует так же, как и оригинальный лекарственный препарат (ОЛП), и обычно стоит дешевле. При наличии дженерика, замещающего оригинальный лекарственный препарат (ОЛП), аптеки нашей сети предоставят вам дженерик. При наличии дженерика мы, как правило, не покрываем оригинальные лекарственные препараты. Однако, если ваш врач сообщит нам медицинское обоснование, по которому ни конкретный дженерик, ни другие покрываемые страховкой препараты от вашего заболевания вам не подходят, мы покроем оригинальный лекарственный препарат. (При покупке ОЛП ваша доля расходов может быть больше, чем в случае покупки дженерика.)
• Получение предварительного утверждения от плана
  В случае некоторых лекарственных препаратов вам или вашему врачу нужно сначала добиться от плана их утверждения, чтобы вам их позже покрыли. Такое утверждение называется «предварительным разрешением». Иногда требование о получении предварительного разрешения помогает наладить правильное использование определенных препаратов. Если вы не получите такое разрешение, ваш препарат может не покрываться планом.
• Приоритетное применение препаратов
  Согласно этому требованию, прежде чем план покроет заявленный вами/вашим врачом препарат, вы должны попробовать другой – более дешевый, но не менее эффективный аналог. Например, если лекарство А и лекарство В лечат одно и то же заболевание, по условиям плана вы, возможно, должны будете сначала попробовать лекарство А. Если препарат А не подойдет для вас, то план покроет препарат В. Это требование попробовать сначала другой препарат называется «поэтапным лечением».
• Ограничение количества
  По некоторым препаратам мы ограничиваем объемы препарата, которые вы можете получить, ограничивая его количество при каждом заполнении рецепта. Например, если по конкретному препарату считается безопасным принимать только одну таблетку в день, мы можем ограничить страховое покрытие для вашего рецепта одной таблеткой в день.