Política y procedimiento de garantía de calidad

Providence Medicare Advantage Plan se compromete a mantenerle seguro y sano. Providence ha implementado programas para garantizar el uso seguro y adecuado de los fármacos con receta que forman parte de su beneficio de la Parte D de Medicare. Estos programas llamarán la atención de su farmacéutico sobre cualquier riesgo potencial o pregunta y ayudarán a sus médicos y farmacéuticos a comunicarse sobre su tratamiento farmacológico, si es necesario.

Programa de garantía de calidad de fármacos

Llevamos a cabo revisiones del uso de fármacos para nuestros miembros con el fin de asegurarnos de que reciben una atención segura y adecuada. Estas valoraciones son especialmente importantes para los miembros que tienen más de un proveedor que receta sus fármacos.

Nuestros sistemas realizan una revisión automatizada cada vez que completa una receta. También revisamos nuestros registros con regularidad. Durante estas revisiones, buscamos posibles problemas como:

• Posibles errores de medicación
• Fármacos que pueden no ser necesarios porque está tomando otro fármaco para tratar la misma enfermedad
• Fármacos que pueden no ser seguros o apropiados debido a su edad o sexo
• Ciertas combinaciones de fármacos que podrían ser perjudiciales si se toman al mismo tiempo
• Recetas escritas para fármacos que contienen ingredientes a los que usted es alérgico
• Posibles errores en la cantidad (dosis) de un fármaco que está tomando
• Cantidades inseguras de analgésicos opiáceos

Si detectamos un posible problema en el uso de los fármacos, trabajaremos con su proveedor para corregir el problema.

Gestión de la utilización: ¿Por qué algunos fármacos tienen restricciones?

Para ciertos fármacos con receta, las normas especiales restringen cómo y cuándo los cubre el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrolló estas normas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los fármacos de la forma más eficaz. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos totales de fármacos, lo que hace que su cobertura de fármacos sea más accesible.

En general, nuestras normas le animan a recibir un fármaco que funcione para su enfermedad y que sea seguro y eficaz. Siempre que un fármaco seguro y de menor costo funcione tan bien desde el punto de vista médico como un fármaco de mayor costo, las normas del plan están diseñadas para animarle a usted y a su proveedor a utilizar esa opción de menor costo. También debemos cumplir con las normas y regulaciones de Medicare para la cobertura de fármacos y el reparto de costos.

Si existe una restricción para su fármaco, normalmente significa que usted o su proveedor tendrán que tomar medidas adicionales para que cubramos el fármaco. Si desea que se renuncie a la restricción, deberá utilizar el proceso de decisión de cobertura y pedirnos que hagamos una excepción. Podemos o no aceptar renunciar a la restricción para usted. (Consulte el capítulo 9, sección 6.2 para obtener información sobre cómo solicitar excepciones).

Tenga en cuenta que, a veces, un fármaco puede aparecer más de una vez en nuestra lista de fármacos. Esto se debe a que pueden aplicarse diferentes restricciones o reparto de costos en función de factores como la fuerza, cantidad o forma del fármaco recetado por su proveedor de atención médica (por ejemplo, 10 mg frente a 100 mg; uno al día frente a dos al día; comprimido frente a líquido).

• Restricción de medicamentos de marca cuando hay disponible una versión genérica
  Un fármaco genérico funciona igual que un medicamento de marca y suele costar menos. Cuando haya disponible una versión genérica de un medicamento de marca, nuestras farmacias de la red le proporcionarán la versión genérica. Normalmente no cubriremos el medicamento de marca cuando haya una versión genérica disponible. Sin embargo, si su proveedor nos ha indicado la razón médica por la que el fármaco genérico u otros fármacos cubiertos que traten la misma afección no funcionarán para usted, entonces cubriremos el medicamento de marca. (Su participación en el costo puede ser mayor para el medicamento de marca que para el genérico).
• Obtener la aprobación del plan por adelantado
  Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor deben obtener la aprobación del plan antes de que se cubra el medicamento. Esto se denomina “autorización previa.” A veces, el requisito de obtener la aprobación por adelantado ayuda a guiar el uso adecuado de ciertos fármacos. Si no obtiene esta aprobación, es posible que su medicamento no esté cubierto por el plan.
• Pruebe primero un medicamento diferente
  Este requisito le anima a probar medicamentos menos costosos pero igual de eficaces antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el fármaco A y el fármaco B tratan la misma afección médica, el plan puede requerir que pruebe primero el fármaco A. Si el fármaco A no funciona para usted, el plan cubrirá el fármaco B. Este requisito de probar primero un fármaco diferente se denomina “tratamiento escalonado”.
• Límites de cantidad
  Para ciertos fármacos, limitamos la cantidad de fármaco que puede tener limitando la cantidad de fármaco que puede recibir cada vez que surte su receta. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar solo un comprimido al día para un determinado fármaco, podemos limitar la cobertura de su receta a no más de un comprimido al día.