Chính sách và quy trình Đảm Bảo Chất Lượng

Providence Medicare Advantage Plans cam kết giữ cho quý vị an toàn và khỏe mạnh. Providence đã thực hiện các chương trình để đảm bảo sử dụng thuốc kê đơn an toàn và phù hợp là một phần quyền lợi Medicare Phần D của quý vị. Các chương trình này sẽ thông báo mọi rủi ro tiềm ẩn hoặc thắc mắc cho dược sĩ của quý vị, đồng thời giúp bác sĩ và dược sĩ của quý vị giao tiếp về phương pháp trị liệu bằng thuốc của quý vị, nếu cần.

Chương Trình Đảm Bảo Chất Lượng Thuốc

Chúng tôi tiến hành đánh giá việc sử dụng thuốc cho các thành viên của mình để giúp đảm bảo rằng họ nhận được sự chăm sóc an toàn và phù hợp. Những đánh giá này đặc biệt quan trọng đối với các thành viên có nhiều nhà cung cấp kê đơn thuốc cho họ.

Hệ thống của chúng tôi thực hiện đánh giá tự động mỗi khi quý vị mua đơn thuốc. Chúng tôi cũng thường xuyên đánh giá hồ sơ của mình. Trong suốt quy trình đánh giá này, chúng tôi tìm kiếm các vấn đề tiềm ẩn như:

• Sai sót liên quan đến thuốc có thể xảy ra
• Các loại thuốc có thể không cần thiết vì quý vị đang dùng một loại thuốc khác để điều trị cùng một tình trạng bệnh
• Các loại thuốc có thể không an toàn hoặc không phù hợp do tuổi tác hoặc giới tính của quý vị
• Một số sự kết hợp thuốc có thể gây hại cho quý vị nếu dùng đồng thời
• Các đơn thuốc được kê cho các loại thuốc có thành phần mà quý vị bị dị ứng
• Sai sót có thể xảy ra về lượng (liều lượng) thuốc quý vị đang dùng
• Lượng thuốc giảm đau opioid không an toàn

Nếu chúng tôi phát hiện một vấn đề tiềm ẩn trong việc sử dụng thuốc của quý vị, chúng tôi sẽ làm việc với nhà cung cấp của quý vị để khắc phục vấn đề.

Quản Lý Việc Sử Dụng: Tại sao có hạn chế đối với một số loại thuốc?

Đối với một số loại thuốc kê đơn, các quy tắc đặc biệt hạn chế cách thức và thời điểm mà chương trình đài thọ chúng. Một nhóm các bác sĩ và dược sĩ đã xây dựng các quy tắc này để giúp các thành viên của chúng tôi sử dụng thuốc một cách hiệu quả nhất. Những quy tắc đặc biệt này cũng giúp kiểm soát chi phí thuốc tổng thể, giúp bảo hiểm thuốc của quý vị có giá cả phải chăng hơn.

Nhìn chung, các quy tắc của chúng tôi khuyến khích quý vị dùng một loại thuốc có tác dụng đối với tình trạng bệnh của quý vị và an toàn và hiệu quả. Bất cứ khi nào một loại thuốc an toàn, chi phí thấp hơn sẽ có tác dụng về mặt y tế tương tự như một loại thuốc có chi phí cao hơn thì các quy tắc của chương trình được thiết kế để khuyến khích quý vị và nhà cung cấp của quý vị sử dụng tùy chọn có chi phí thấp hơn đó. Chúng tôi cũng cần tuân thủ các quy tắc và quy định của Medicare về bảo hiểm thuốc và chia sẻ chi phí.

Nếu có hạn chế đối với thuốc của quý vị, điều này thường có nghĩa là quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị sẽ phải thực hiện các bước bổ sung để chúng tôi đài thọ loại thuốc đó. Nếu quý vị muốn được miễn trừ quy tắc hạn chế đó, quý vị sẽ cần sử dụng quy trình quyết định về phạm vi bảo hiểm và yêu cầu chúng tôi đưa ra ngoại lệ. Chúng tôi có thể đồng ý hoặc không đồng ý miễn trừ hạn chế cho quý vị. (Xem Chương 9, Mục 6.2 để biết thông tin về yêu cầu trường hợp ngoại lệ.)

Xin lưu ý rằng đôi khi một loại thuốc có thể xuất hiện nhiều lần trong danh sách thuốc của chúng tôi. Điều này là do các hạn chế hoặc khoản chia sẻ chi phí khác nhau có thể áp dụng dựa trên các yếu tố như hàm lượng, liều lượng hoặc dạng bào chế thuốc được kê đơn bởi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị (ví dụ: 10 mg so với 100 mg; một lần mỗi ngày so với hai lần mỗi ngày; viên nén so với chất lỏng).

• Hạn chế dùng thuốc biệt dược khi có phiên bản thuốc gốc
  Một loại thuốc gốc có tác dụng giống như thuốc biệt dược và thường có chi phí thấp hơn. Khi có sẵn phiên bản thuốc gốc của một loại thuốc biệt dược, các nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi sẽ cung cấp cho quý vị phiên bản thuốc gốc. Chúng tôi thường không đài thọ thuốc biệt dược nếu như có sẵn phiên bản thuốc gốc. Tuy nhiên, nếu nhà cung cấp dịch vụ của quý vị đã cho chúng tôi biết lý do về mặt y khoa cho thấy thuốc gốc hoặc các loại thuốc được đài thọ khác điều trị cùng tình trạng bệnh sẽ không có tác dụng đối với quý vị, thì chúng tôi sẽ đài thọ thuốc biệt dược. (Khoản chia sẻ chi phí của quý vị cho thuốc biệt dược có thể lớn hơn so với thuốc gốc.)
• Được chương trình phê duyệt trước
  Đối với một số loại thuốc nhất định, quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị cần được chương trình phê duyệt trước khi thuốc được đài thọ. Điều này được gọi là “cho phép trước”. Đôi khi yêu cầu về việc xin phê duyệt trước giúp định hướng sử dụng phù hợp một số loại thuốc nhất định. Nếu quý vị không nhận được sự phê duyệt này, thuốc của quý vị có thể không được chương trình đài thọ.
• Thử một loại thuốc khác
  Yêu cầu này khuyến khích quý vị thử các loại thuốc rẻ hơn nhưng hiệu quả tương tự trước khi chương trình đài thọ một loại thuốc khác. Ví dụ: nếu Thuốc A và Thuốc B điều trị cùng một tình trạng bệnh, chương trình có thể yêu cầu quý vị thử dùng Thuốc A trước. Nếu Thuốc A không có tác dụng đối với quý vị, chương trình sẽ đài thọ Thuốc B. Yêu cầu thử một loại thuốc khác trước được gọi là “trị liệu từng bước”.
• Giới hạn về số lượng
  Đối với một số loại thuốc nhất định, chúng tôi giới hạn lượng thuốc mà quý vị có thể dùng bằng cách giới hạn lượng thuốc quý vị nhận được mỗi lần mua lại đơn thuốc. Ví dụ: nếu thường được coi là an toàn khi chỉ dùng một viên thuốc mỗi ngày đối với một loại thuốc nhất định, chúng tôi có thể giới hạn phạm vi bảo hiểm cho đơn thuốc của quý vị không quá một viên thuốc mỗi ngày.