• Запрос доступа к записям плана медицинского страхования (PDF)
• Внесение изменений в записи плана медицинского страхования (PDF)
• Ограничение доступа к записям плана медицинского страхования для участников (PDF)
• Запрос на конфиденциальную коммуникацию для участников в штате Орегон (PDF)
• Запрос на конфиденциальную коммуникацию для участников в штате Вашингтон (PDF)
• Предоставление Providence Health Plan разрешения на передачу закрытой медицинской информации третьей стороне (PDF)

• Запрос на смену обслуживания (PDF)

Большинство специалистов выставляют счета Providence Health Plan напрямую, однако, если вам необходимо заявление на медицинское обслуживание в Providence, используйте эти бланки: 

• Бланк заявления на медицинское обслуживание (PDF) 
• Бланк заявления на медицинское обслуживание в связи с нарушениями душевного здоровья / зависимостью от химических веществ (PDF)
  ТОЛЬКО для специалистов по уходу в Южной Калифорнии: используйте этот бланк для возмещения расходов на медицинское обслуживание в связи с нарушениями душевного здоровья / зависимостью от химических веществ (все даты предоставления услуг).
  
  Для ВСЕХ ПРОЧИХ участников: Используйте этот бланк для возмещения расходов на медицинское обслуживание в связи с нарушениями душевного здоровья / зависимостью от химических веществ на момент в день предоставления услуг или до 31.12.2020 г. Для услуг, предоставленных 1.01.2021 г. или позже используйте бланк заявления на медицинское обслуживание (выше).
• Бланк заявления на альтернативное обслуживание для специалистов (PDF)
• Бланк возмещения расходов на медицинские поездки (PDF)
• Бланк возмещения дорожных расходов в связи с трансплантацией (PDF)

• Бланк запроса на возмещение расходов на рецептурные препараты (PDF)
• Бланк предварительного разрешения на рецептурный препарат (PDF)
• Единый бланк запроса предварительного разрешения на рецептурный препарат (PDF)