• Yêu cầu truy cập hồ sơ trong chương trình sức khỏe của quý vị (PDF)
• Thực hiện thay đổi hồ sơ trong chương trình sức khỏe của quý vị cho các thành viên (PDF)
• Giới hạn việc truy cập hồ sơ trong chương trình sức khỏe của quý vị cho các thành viên (PDF)
• Yêu cầu trao đổi thông tin bảo mật cho các thành viên Oregon (PDF)
• Yêu cầu trao đổi thông tin bảo mật cho các thành viên Washington (PDF)
• Cho phép Providence Health Plans chia sẻ thông tin sức khỏe được bảo vệ của quý vị với các bên thứ ba cho các thành viên (PDF)

• Yêu cầu chuyển đổi chăm sóc (PDF)

Hầu hết các nhà cung cấp xuất hóa đơn trực tiếp cho Providence Health Plan; tuy nhiên, nếu quý vị phải nộp yêu cầu bồi thường y tế cho Providence, vui lòng sử dụng các biểu mẫu sau: 

• Biểu mẫu yêu cầu bồi thường y tế (PDF) 
• Biểu mẫu yêu cầu bồi thường về sức khỏe tâm thần/phụ thuộc hóa chất (PDF)
  CHỈ dành cho nhân viên chăm sóc ở miền Nam California: vui lòng sử dụng biểu mẫu này để hoàn trả tiền cho dịch vụ sức khỏe tâm thần/phụ thuộc hóa chất (tất cả ngày phục vụ).
  
  Đối với TẤT CẢ các thành viên KHÁC: Sử dụng biểu mẫu này để hoàn trả tiền cho dịch vụ sức khỏe tâm thần/phụ thuộc hóa chất cho các ngày phục vụ vào hoặc trước ngày 31/12/2020. Đối với các dịch vụ vào hoặc sau ngày 1/1/2021, hãy sử dụng biểu mẫu yêu cầu bồi thường Y Tế (ở trên).
• Biểu mẫu yêu cầu bồi thường cho dịch vụ chăm sóc thay thế cho nhà cung cấp (PDF)
• Biểu mẫu bồi hoàn chi phí đi lại y tế (PDF)
• Biểu mẫu bồi hoàn chi phí đi lại cấy ghép (PDF)

• Biểu mẫu yêu cầu bồi hoàn thuốc kê đơn (PDF)
• Biểu mẫu ủy quyền cho phép trước thuốc kê đơn (PDF)
• Biểu mẫu yêu cầu thuốc kê đơn ủy quyền cho phép trước đồng nhất (PDF)