• Solicite acceso a los registros de su plan de salud (PDF)
• Modifique los registros de su plan de salud para miembros (PDF)
• Limite el acceso a los registros de su plan de salud para miembros (PDF)
• Solicitud de comunicaciones confidenciales para miembros de Oregón (PDF)
• Solicitud de comunicaciones confidenciales para miembros de Washington (PDF)
• Permita que Providence Health Plans comparta su información médica protegida con un tercero para miembros (PDF)

• Solicitud de transición de la asistencia (PDF)

La mayoría de los proveedores facturan directamente a Providence Health Plan; no obstante, si debe presentar una reclamación médica a Providence, utilice estos formularios: 

• Formulario de reclamación médica (PDF) 
• Formulario de reclamación de salud mental / dependencia de sustancias químicas (PDF)
  SOLO para cuidadores del sur de California: utilice este formulario para el reembolso en salud mental / dependencia de sustancias químicas (todas las fechas de servicio).
  
  Para TODOS LOS DEMÁS miembros: Utilice este formulario para el reembolso en salud mental / dependencia de sustancias químicas para servicios prestados hasta el 31 de diciembre de 2020 inclusive. Para servicios prestados a partir del 1º de enero de 2021, utilice el formulario de reclamación de gastos médicos (arriba).
• Formulario de reclamación de asistencia alternativa para proveedores (PDF)
• Formulario de reembolso de desplazamientos con fines médicos (PDF)
• Formulario de reembolso de desplazamiento por trasplante (PDF)

• Formulario de solicitud de reembolso de fármacos con receta (PDF)
• Formulario de autorización previa de fármacos con receta (PDF)
• Formulario unificado de solicitud de receta con autorización previa (PDF)